多裂肌劈开入路微创行TLIF治疗腰骶段退变性疾病的疗效

李佳 张欣 王磊 单中书 刘伟 李涛

青海省人民医院骨科（西宁 810007）

脊柱椎间融合技术已发展百余年，在治疗腰椎退变性疾病中效果确切，得到业内同行的高度认可。随着该技术的发展，目前针对其入路不同又有不同的术式出现[1]。后路经椎间孔椎间融合术（TLIF）临床上应用成熟，相对于后路腰椎椎体间融合术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）对脊柱后柱破坏少，优势明显[2]。传统的开放行TLIF手术，需剥离椎旁肌，对肌肉破坏较大，术后容易残留腰背痛等缺点，不利于术后快速恢复[3]。由于微创理念及微创技术的开展和进步，TLIF结合扩张通道系统辅助行微创经椎间孔入路腰椎椎体间融合术（MIS-TLIF）在临床广泛应用[4]。但其学习曲线长，推广应用困难，且由于腰骶段多裂肌粗大，肌肉对通道下减压的范围严重阻挡，手术视野差，尤其是中央管减压时视野更小，通道调节困难，操作空间受限，易造成神经及硬膜损伤，加上视觉思维的转变困难，手术操作时间长等，对术后疗效均有影响[5]。因此本研究通过多裂肌劈开入路微创行MIS-TLIF手术治疗腰骶段退变性疾病并取得较好的临床疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料回顾性分析2017年2月至2021年2月我院收治的单节段腰骶椎退变性疾病患者127例，分为观察组和对照组。本研究经医院伦理委员会批准。术前患者常规行X线片、CT、MRI等检查。

纳入标准：（1）单节段的腰骶部椎间盘退变性疾病、腰椎滑脱（Ⅰ度或Ⅱ度）或腰椎管狭窄；（2）无钙化的中央型椎管狭窄症；（3）极外侧椎间盘突出症；（4）患者及其家属签署知情同意书；（5）随访资料完善的患者。

排除标准：（1）有腰椎手术史的患者；（2）需多节段融合的患者；（3）排除腰椎畸形、腰椎骨折、腰椎感染等疾病；（4）排除自身免疫及精神类疾病等。两组患者的一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般临床资料比较Tab.1 Comparison of general clinical data between the two groups ±s

表1 两组患者一般临床资料比较Tab.1 Comparison of general clinical data between the two groups ±s

组别观察组对照组t/χ2值P值例数62 65年龄（岁）58.3±7.4 57.4±6.8 0.476 0.634 BMI（kg/m2）28.6±4.6 29.5±3.9 1.191 0.235性别（例）男37 39 0.001 0.970女累及节段（例）L4/5 25 26腰椎管狭窄症14 16腰椎滑脱18 17 21 25 L5/S1 41 40诊断（例）腰椎间盘突出30 32 0.156 0.925 0.290 0.590

1.2 手术方法全身麻醉插管后，俯卧位腹部悬空，C臂定位责任节段，常规消毒铺巾。观察组行多裂肌劈开入路TLIF治疗，切开皮肤及皮下筋膜后，沿棘突两侧分别切开腰背筋膜暴露椎旁多裂肌后，在非减压侧找到多裂肌与最长肌间隙或劈开多裂肌用横突定位法置入椎弓根螺钉后临时固定；减压侧于棘突旁2 cm左右劈开多裂肌间隙，不再向外寻找多裂肌与最长肌间隙，按肌束走形劈开，用手指顿性分离肌纤维触及关节突关节位置，直达手术减压区域，建立工作通道，用电凝止血，充分暴露手术视野后，暂不行椎弓根螺钉固定，以利于后续视野暴露及操作，用骨刀切除上位椎体下关节突，暴露椎管外侧后用抢钳分别咬切除上下椎体的部分椎板，显露并清除黄韧带充分暴露硬膜，用神经剥离子小心拨离硬膜后显露神经根并用脑棉保护，后再次切除下位椎体的上关节突关节上1/3及侧隐窝部分，双极电凝周围充分止血后暴露椎间盘，切开椎间盘纤维环后彻底清除椎间盘及髓核组织，刮除上下软骨终板备植骨床，试模后选择合适大小的融合器，后冲洗椎间隙，于椎间隙植入咬除的颗粒松质骨压实后置入椎间融合器。最后用横突定位法置入减压侧椎弓根螺钉。再次探查硬膜及神经根活动良好，减压充分，C臂透视见螺钉及cage位置佳。冲洗无活动性出血，放置引流管，逐层缝合（图1）。

对照组：麻醉固定方法以及切口位置选择同观察组患者，切开皮肤、浅筋膜逐层分离直至确定棘突位置后，剥离两侧的椎旁肌直至显露椎体的关节突关节，采用人字嵴或横突定位法置入根椎弓根螺钉后临时固定。之后处理方法同观察组（图2）。

1.3 术后处理术后常规应用抗生素应用1～2 d，24～48 h后拔出引流管，术后第1天开始进行腰背锻炼及下肢主动或被动锻炼，1周后支具保护下可下床活动，2周后切口拆线，2个月后解除支具开始活动。

1.4 评价标准（1）围手术期观察指标：记录两组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量以及住院时间。（2）临床疗效评价指标：术后3 d和术后1年视觉模拟疼痛评分（VAS）、腰椎Oswestry功能障碍指数评分（ODI）及腰椎JOA评分。（3）多裂肌评估：MRI检测方法：根据MRI横截面减压椎间盘水平T2加权图像进行多裂肌脂肪浸润分级，参照标准0级：多裂肌正常，未观察到脂肪浸润；1级：多裂肌脂肪浸润面积＜10%；2级：多裂肌脂肪浸润面积处于10%～50%；3级：多裂肌脂肪浸润面积＞50%；分级越高表明两侧多裂肌脂肪浸润越严重[6]。

1.5 统计学方法所有指标采用SPSS 25.0软件及GraphPad Prism 9.0软件校对全组数据，分析处理前先进行方差齐性检验及正态检验，符合正态分布的计量资料以（）表示，组间两两比较用独立样本的t检验；计数资料用例描述，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期关键指标的比较观察组患者术中出血量、手术时间及术后引流量低于对照组，住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者围手术期关键指标对比Tab.2 Comparison of perioperative key indicators between the two groups ±s

表2 两组患者围手术期关键指标对比Tab.2 Comparison of perioperative key indicators between the two groups ±s

组别观察组对照组t值P值例数62 65术中出血量（mL）260.3±89.5 462.5±75.3 13.80＜0.01手术时间（h）1.5±0.6 2.04±0.4 5.993＜0.01术后引流量（mL）96.25±66.4 224.6±86.7 9.334＜0.01住院时间（d）6.4±2.05 8.7±3.1 4.907＜0.01

2.2 总体疗效情况两组患者术前的腰椎功能ODI、JOA及疼痛VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 d及1年，观察组患者腰椎功能ODI评分、疼痛VAS评分低于对照组，JOA评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术前术后ODI、JOA及VAS评分对比Tab.3 Comparison of preoperative and postoperative ODI，JOA and VAS scores between the two groups ±s

表3 两组患者术前术后ODI、JOA及VAS评分对比Tab.3 Comparison of preoperative and postoperative ODI，JOA and VAS scores between the two groups ±s

注：同组间术后与术前比较，*P＜0.05

例数62 65 ODI值（%）JOA（分）VAS评分（分）组别观察组对照组t值P值术前51.8±6.4 53.4±7.6 1.28 0.06术后3 d 28.5±3.4*34.9±3.6*10.29＜*0.01术后1年8.8±2.3*13.1±2.6*9.854＜0.01术前12.9±2.4 13.3±2.1 1.001 0.322术后3 d 24.7±3.8*19.3±3.2*8.224＜0.01术后1年27.5±2.6*25.6±2.3*4.367＜0.01术前6.9±1.1 7.1±1.3 0.9338 0.11术后3 d 2.7±0.6*4.3±0.5*16.36＜0.01术后1年1.6±0.9*2.4±0.8*5.30＜0.01

2.3 多裂肌脂肪浸润分级比较术后1年观察组多裂肌脂肪浸润分级0级2例，1级21例；2级36例，3级3例，对照组1级4例，2级10例，3级51例；对照组多裂肌脂肪浸润分级级别较高的比例显著高于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者术后1年MRI多裂肌脂肪浸润分级对比Tab.4 Comparison of MRI fatty infiltration grades of multifidus muscle between the two groups 1 year follow after surgery 例

2.4 不良反应及预后随访两组患者随访均无严重并发症发生。劈开组有一例发生局部皮肤发黑，经过局部换药处理，延期愈合。传统开放组1例发生感染，予以切开清创，VSD冲洗引流后愈合；1例出现置钉偏内侧突破椎弓根内侧皮质，刺激神经根疼痛，给予激素等对症治疗后症状改善，1个月后复查已完全恢复。1例诉术后腰部疼痛，2周后恢复（图3、4）。

3 讨论

近年TLIF技术结合各种微创入路及通道辅助系统行MIS-TLIF手术因其微创特点在治疗腰椎退变性疾病中被广泛应用[7]。但其手术时间长及透视次数多，学习曲线长等缺点，在临床应用中仍存在不足之处[8-9]，且通道系统对多裂肌长期牵张积压致肌肉坏缺血死及受限于高髂嵴遮挡无法行微创手术可能[10]。WILTSE间隙入路同样具有显著减少多裂肌的损伤，符合手术微创化的要求[11]；然而研究证实[12]腰骶段多裂肌间隙距中线离分别约3.5 cm左右；腰骶部多裂肌较发达，行TLIF手术沿肌间隙进去，置钉较方便，但椎管内减压时视野受限，多数还需要辅助特殊器械，操作困难，手术时间长[13]；而在实际临床操作中通道下行MIS-TLIF也是劈开多裂肌进入的，这样减压操作时更方便。OLIVIER等[14]发现多裂肌间隙内血管分布较后正中入路少，对于多裂肌劈开手术也可以减少术中出血。因此考虑微创行多裂肌劈开入路行TLIF手术治疗，而笔者在临床应用中也发现即使劈开多裂肌，只要沿肌肉纤维走行劈开分离，所涉及的血管并不多，因此此入路既保留了微创的特点同时又克服了开放手术的缺点。

本研究也证实观察组行MIS-TLIF治疗围手术期指标显示患者术中出血量、手术时间、术后引流量及患者住院时间较对照组优势明显（P＜0.05）。而既往研究结果也证实MIS-TLIF的这些优势，GE等[15]研究显示MIS组出血量明显少于开放组、术后住院时间短恢复快，QIN等[16]研究也得出同样结论，但前者结果显示两组手术时间没有差别，后者MIS组手术时间较开放组时间长；考虑用多裂肌劈开入路术中视野更加清楚、操作方便、能够直达关节突关节，减少手术时间；GARCIA等[17]发现MIS-TLIF手术量积累到一定程度，达到熟练阈值之后，手术时间会明显缩短；因此本研究生中观察组手术时间短的另一个可能原因是由于该术式操作等同于开放TLIF，术者不需要转换思维，学习曲线短。

在总体疗效方面术后早期及1年随访时VAS评分、ODI指数和JOA评分均较术前明显改善（P＜0.05），但观察组效果更为显著，在术后及术后1年随访时仍较对照组效果改善明显，有显著性。说明肌间隙劈开入路MIS-TLIF能获得更好的临床疗效，且同样能够实现减压及椎体间的固定融合。HEEMSKERK等[18]分析文献显示术后MIS和开放手术的患者术后及末次随访临床疗效较均术前明显改善，但两组之间在末次随访时临床疗效相当，而本研究两组患者中观察组行MIS-TLIF手术临床效果占优，可能是随访时间较短原因，也是本研究的局限性；再者有报道认为[19]椎旁肌的破坏、脂肪浸润程度与腰椎临近节段退变（ASD）、疼痛及腰椎功能有关系，本研究显示观察组末次随访脂肪浸润级别明显较对照组低，说明多裂肌劈开有效的保护了椎旁肌肉韧带复合体，防止了肌肉的脂肪化及萎缩，这也可能是观察组患者末次随访时在临床疗效方面优于对照组的原因；HU等[20]研究显示腰椎融合的患者会出现多裂肌损伤去神经化及废用性萎缩、脂肪化；而两种融合手术方式远期随访最终可能都会导致以上结果，在临床效果上最终也趋于相同，这也可能是有相关报道远期的临床效果没有差别的原因。本研究中观察组患者术后出现1例皮肤延迟愈合，考虑与牵拉皮肤有关，而对照组出现感染及腰背部疼痛等并发症考虑与短期内多裂肌破坏、脂肪浸润有关；但两组都没有严重并发症出现。

综上所述，多裂肌劈开入路微创行TLIF手术治疗腰骶段退变性疾病，短期内能够促进患者腰椎功能恢复，加速围手术期快速康复，保护多裂肌功能，减少相关并发症，有微创优势，取得了好的临床效果。但本研究为回顾性研究，病例的选择可能存在偏倚；其次本研究随访时间较短，对于远期临近节段退变、临床效果改善及多裂肌萎缩等情况需要进一步研究。