论《伤寒论》数脉主病

林奕，常诗荃，孙建鑫，杨冰，张迪，赵国平

（暨南大学中医学院，广东广州 510632）

脉诊在中医临床诊疗中地位重要，可辅助临床中医师辨别证候的表里虚实，为中医师临床辨证论治提供宝贵信息。《伤寒论》中的脉学理论为仲景学术思想体系的重要组成部分，包含了张仲景对《黄帝内经》《难经》及其他早期古代文献中脉学理论的继承与发扬。从《伤寒论》论病各篇的篇名（如“辨太阳病脉证并治”）来看，仲景把脉象与脉诊放在很重要的位置。仲景将脉象看作内部脏腑经络病理变化的外部反映，并且把脉诊灵活应用于预判病情变化、鉴别证候和解释病机。《伤寒论》论病各篇条文数为398条，其中论及脉象的条文数达148条。《伤寒论》对数脉的论述尤其细致而全面，其中论述数脉及与数脉相类的脉象的条文数为25条，多种情况下均可见到数脉，数脉也常同其他脉象相兼出现。现对《伤寒论》涉及数脉的条文及其主病等整理并分析如下，以期为现代中医临床应用脉诊进行辨证提供参考。

1数脉的特征及生理性数脉

古代医籍中数脉主要用于脉搏搏动快慢的描述。如晋代王叔和《脉经》对数脉的描述：“数脉来去促急，一息六七至”；金元时期，李东垣在其著作《诊家正眼》中则将数脉描述为“数脉属阳，象为太过，一息六至”；明代李时珍则在其《濒湖脉学·四言举要》中将数脉描述为“数脉属阳，六至一息”。除此之外，还有一些医家对数脉的特点也进行了简明的描述，如黄宫绣《脉理求真》中提到：“数则呼吸定息每见五至六至，应指甚速”；崔嘉彦在《崔氏脉诀》提出：“六至为数”；滑寿《诊家枢要》曰：“数，太过也，一息六至”；施政卿《察病指南》记载：“数脉属阳，指下寻之，来去急速，一息六至曰数”。可见，前人所描述之数脉多指脉搏搏动的加快。现代中医教材根据前人经验，总结出数脉的特点为：中医脉象名之一，指的是脉来急速，一息五至以上且不满七至，每分钟脉搏跳动约90～130次之间[1]。亦有学者认为，数脉在古代文献中，不仅单指脉搏频率，还可能反映脉搏具有“来去促急”的脉搏搏动态势，否则难以说明某些古代文献脉象描述中存在的寸关尺单部“独数”的现象[2]。

生理性数脉可见于婴幼儿及某些体质为阳脏的人群。婴幼儿的脉象常表现为数脉，婴幼儿的数脉一般属于正常现象。中医古代文献对此已有记载，如《太平圣惠方》提出：“夫小儿脉……呼吸八至是其常也。”又如《千金翼方》提到：“小儿四五岁者，脉自疾快，呼吸八至也”。再如《濒湖脉学》提出：“数脉息间常六至……惟有儿童作吉看”。以上论述均指明婴幼儿脉象常为数脉，不作病理性脉象看待。有研究者采用心阻抗血流图无创检测法及脉图，对113例学龄儿童与79例健康青年心脏与血管功能进行评价与比较，结果显示，男女学龄儿童平均脉率显著高于青年男女组[3]。唐亚平等[4]针对在校1 063例健康大学生进行体质测定，观察数脉在健康大学生群体中所占的比率并检验数脉与体型胖瘦、男女性别、季节等因素的相关性，结果显示，数脉与体型胖瘦和性别存在相关性。其中，女性数脉比率高于男性，消瘦体型数脉比率高于正常体型、超重或肥胖体型。有研究者采用问卷调查、临床中医师脉诊记录与脉象仪等方法收集健康儿童与健康青年的脉象与体质信息，按照第15版《中医诊断学》中对阴脏人、阳脏人、平脏人的划定标准对待测人群进行体质划分，结果发现，在入学体检不到半年的18～21岁健康本科一年级学生中，数脉在阳脏人中最为常见[5]。

2 《伤寒论》数脉涉及的主病

《伤寒论》中论述数脉与数脉相类的脉象的条文数达25条，多种情况下均可见到数脉，且数脉也常同其他脉象相兼出现。

2.1 单纯数脉主病单纯数脉可主膈气虚。如《伤寒论》第122条：“……此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也”。此处论述误汗导致数脉的病机，仲景在此处给出的解释为“阳气微，膈气虚”。此处之所以会出现数脉，是因医者在之前的治疗过程中辨证失误，误用了汗法，误汗徒耗人体的阳气，阳气因虚而浮，虚浮之阳可引出数脉。如《伤寒论》第286条就提出：“少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也”。意在强调滥用汗法可导致亡阳，后患无穷。《伤寒论》122条提示了数脉脉义的两面性，说明数脉并不只主实证，也可以反映虚证。

此外，单纯数脉也提示病情变化。如《伤寒论》第361条：“下利，脉数，有微热汗出，今自愈；设复紧，为未解。”此条条文属于《伤寒论》厥阴病篇的内容，主要论述正邪交争后期，邪气势力已衰，邪气随下利而外出，病情得以解除的情况。此处数脉提示阳气已有恢复，病情出现转机。当体内阳气势力暂时恢复，则正邪交争变得剧烈，正邪交争鼓动气血，可以出现数脉。若此时正胜邪退，则病情向愈而病解。又如《伤寒论》第4条：“……颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”此条文讨论六经中的太阳病开始向其他经传变时可能出现的症状与脉象变化。第361条与第4条同样是病情发生了变化，但与第361条相比，第4条反映的是正退邪进、病情复杂化的情况。

2.2 数脉相兼脉主病

2.2.1 浮数脉《伤寒论》中的浮数脉可主表证、里实热证、阳结证及痈疡病。

浮数脉主表证，反映或部分反映了机体在表证阶段的“正邪斗争”过程。如《伤寒论》49条：“脉浮数者，法当汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。”此处论述外感表证的正确治法与误治以后的处理。脉象为浮数脉，在患者体质尚可的情况下，合适的治法是“发汗”。提示此处病机是风寒邪气侵袭体表而未入里，病邪层次还处在比较表浅的阶段。从正邪相争的角度看，风寒邪气侵袭体表，人体的正气要鼓动气血祛邪外出，脉象因为气血激荡而显得浮数。其他条文如《伤寒论》52条：“脉浮数者，可发汗，宜麻黄汤”和《伤寒论》57条：“伤寒发汗已解。半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤”则反映了表证阶段的正邪相争过程。《伤寒论》72条：“发汗已，脉浮数烦渴者，五苓散主之”，反映病情处于表邪未解兼有膀胱“气化不利”的阶段，此处数脉只能部分反映表证阶段的“正邪相争”。

浮数脉主里实热证。如《伤寒论》257条：“患者无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。”此处在“脉浮数”的基础上特意强调“无表里证”，目的是将此处的特殊情况与“汗法适应证”以及“下法禁忌证”相鉴别，意在说明此处之“浮数脉”并非表证阶段的“正邪相争”，而是在里的实热夹杂有形之邪导致脉数。实热鼓动脉道内气血运行加速而见脉数；实热令脉搏鼓动有力，气血充盈脉道而令脉搏轻取即得则见脉浮。又因此处的实热夹杂了有形之邪，为实现实热与有形之邪的并治，可考虑用下法先去除有形之邪，使实热不与有形之邪夹杂则热势得减。与表证浮数相比，此种浮数脉之浮并非轻取即得而重按无力，而是轻取可得而重按有力，反映里热炽盛。

浮数脉主阳结证。如《伤寒论·辨脉法第一》：“脉有阳结阴结者，何以别之？答曰：其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，名曰阳结也，期十六日当剧。”结，为凝聚不散之意。此处“阳结”指脉，更指证，指阳气偏胜导致大便秘结不通之证[6]。成无己在解释“阳结”的病机时提到：“为阳气结固，阴不得而杂之，是名阳结”[7]。此处浮数脉既反映了阴阳之间关系的失衡，表现为阳气势力的过度强盛，又提示存在大便秘结导致腑气不通所产生的“郁热”。因此，此处浮数脉的特点不是“轻取即得，重按无力”，而应是“轻取可得，重按有力”。

浮数脉主痈疡病。如《伤寒论·辨脉法第一》：“诸脉浮数，当发热，而洒淅恶寒，若有痛处，饮食如常者，蓄积有脓也”。此处论述痈疡病引发的浮数脉与外感浮数脉的区别。痈疡病与外感病证都能导致浮数脉和发热恶寒，但痈疡病与外感病相比，痈疡病患者可出现局部疼痛且饮食正常。因此痈疡病出现浮数脉不能说明存在外感表证。

2.2.2 细数脉《伤寒论》中的细数脉可主阴虚、胃气虚及表证未解。

细数脉主阴虚。如《伤寒论》285条：“少阴病脉细沉数，病为在里，不可发汗”。此处“脉细沉数”从脉象角度说明少阴病不可发汗。“脉细”主阴虚，“脉数”提示阴虚生热，“脉沉”提示此处偏于里证。足少阴所主脏腑为肾，肾为阴阳之根本，若邪气客于少阴，邪扰少阴则容易干扰阴阳之平衡，阴阳失衡则易出现阴虚、阳虚或阴阳两虚证。正因如此，《伤寒论》281条，少阴病提纲才强调“……脉微细，但欲寐”。这是以脉象提示病机，说明少阴病阶段有阴阳易失衡的倾向。其中，微者，薄也，指脉搏无力。脉微主阳虚，脉细主阴虚。

细数脉主胃气虚。如《伤寒论》120条：“太阳病，当恶寒发热，今自汗出，反不恶寒发热，关上脉细数者，以医吐之过也”。此处细数脉为误用吐法的结果，提示胃气受损，而不能提示胃热，否则与本条后文所描述的“不喜糜粥，欲食冷食”情况具有互相矛盾之处。刘渡舟教授则认为此处之病机为胃气受损，细数脉为胃气受损以后的“虚性的兴奋”表现[8]。

细数脉主表证未解。如《伤寒论》140条：“太阳病下之，其脉促不结胸者，此为欲解也……脉细数者头痛未止”。此条文主要论述太阳表证误下以后可能出现的各种情况，其中与“脉细数”相伴的症状为“头痛未止”。条文中的“未”提示太阳病提纲症中的“头痛”症状在误治后未发生改变，言外之意便是原来的太阳表证尚未因为误下而发生根本性的转变，即此处误下后仍然处在太阳表证阶段。细数脉提示太阳表证未解，但由于此处已然经过误下，正气已经受损，所以是否应该发汗，仍应斟酌再三。

2.2.3 滑数脉 《伤寒论》中的滑数脉可主宿食。如《伤寒论》256条：“阳明少阳合病，必下利。其脉不负者，顺也……脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤”。此条文论述阳明少阳合病可能出现的脉象。阳明少阳合病，若病偏少阳名曰“负”，若病偏阳明名曰“顺”，结合后文“脉滑而数”推测，此时脉象偏于滑数脉。此处的滑数脉成因则与“宿食”有关：一者因停留于“胃家”的宿食腐化生热，另一方面因阳明腑气被宿食阻滞而不畅，腑气不畅也可生热，两热相合，热邪令脉道内气血鼓动，流动滑利，则脉象偏于滑数。

2.2.4 微数脉 《伤寒论》中的微数脉可主阴虚。如《伤寒论》116条：“微数之脉，慎不可灸。因火为邪，则为烦逆，追虚逐实，血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也”。此条文论述阴虚体质下出现的微数脉及禁忌症。患者处于阴虚状态时，阴血不足，难以充盈脉道则脉微，阴虚所生虚热则使脉数。在这种情况下，使用灸法等温热疗法反而会无端损耗津液与阴血，使得病情加重。因此对于阴虚脉微而数者，绝不可滥用灸法，以防徒耗阴血，助长病势。

3 数脉相类脉

与数脉相类似的脉象有疾脉与促脉。

3.1 疾脉特点与主病疾脉“一息七至”，是脉搏频率比数脉更高的一类脉，本质上与数脉属于同一类。《脉诀汇辨》对疾脉的描述为：“六至以上，脉有两称，或名曰疾，或名曰极，总是急速之脉，数之甚者也。”《伤寒论》中214条对疾脉的论述如下：“阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。”此条文论述特殊情况下阳明病的可下之证，谵语说明患者神志已受影响，提示病势偏重。此处发潮热应与后世所提及的阴虚潮热作区分。《伤寒论》中潮热症状多出现在阳明的实证之中，如208条的“身重，短气，腹满而喘”，215条的“胃中必有燥屎五六枚也”，220条的“三阳合病”。214条中的潮热提示疾病偏于实证，此处大承气汤证的腹满、潮热、不大便的指向明显，但脉滑而疾则并不一定为大承气汤脉，于是仲景在此处未冒险使用药力竣猛的大承气汤，而是选用了药力更缓和的小承气汤，可一窥仲景医术的匠心独到。

3.2 促脉特点与主病《伤寒论》中提到的“促脉”首见于《伤寒论·辨脉法》：“脉来去数，时一止复来者，名曰促”。此处描述了促脉的指下特点，说明促脉与数脉一样，具有“搏动快”的特点，但促脉“时一止而复来”，提示促脉存在搏动暂时中断但可自行恢复的特点。促脉可反映虚证。如《伤寒论》第21条：“太阳病，下之后，脉促、胸满者，桂枝去芍药汤主之。”经学者考证，条文中的“满”通“闷”[9]。此条文论述误治后胸阳不足的处理。太阳表证误用下法损耗人体阳气，阳气被耗，阳虚导致胸阳不足而胸闷。此处的促脉是阳气勉力推动气血运行的表现。此外，《伤寒论》140条“太阳病，下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也”以及《伤寒论》349条“伤寒脉促，手足厥逆，可灸之”等条文中的“脉促”，都是误治或失治所导致的人体阳气被伤，阳气勉力推动气血运行的表现。促脉还可以反映“正邪交争”处在僵持状态，如《伤寒论》34条：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”此处的“脉促”体现了人体经过误治后正气被伤，正气勉力相抗而无法祛散表邪的胶着过程。

4 小结

综上所述，《伤寒论》中数脉所反映出来的病机纷繁复杂，脉义具有多重性。数脉在不同的条文可以反映出截然不同的病机。如“数脉”既可以反映正退邪进，病情趋于复杂，也可以反映正气来复，病情向愈；既可以反映实证也可以反映虚证；既可以出现在表证阶段，也可以出现在里证阶段。总的来说，辨数脉主病需要注意以下几点：（1）辨疾病病势。根据数脉主病可辨明病势是整体向愈还是整体恶化。（2）单纯考虑数脉容易误判病机，数脉结合兼脉有利于更为稳妥地判断病机。（3）脉证合参更有利于病机的判别。（4）需总览整个疾病治疗过程而辨脉。因为疾病发展是动态的，脉象可以反映部分病机，因此脉象的变化也是动态的，结合患者病史与诊疗过程有助于更为准确地通过脉象把握病机。数脉涉及病机的核心在于“热”与“阳”，可以是阴虚所导致的虚热，或是正虚所导致的阳不秘（阳之失调），或是实邪导致的阳盛。由此可见，仲景脉法的独到之处在于其灵活性与全面性，仲景重视脉证合参，诊脉全面且兼顾疾病动态变化对脉象的影响。精研仲景脉法有助于临床脉诊水平与辨证水平的提升。