基于调脾胃辨治抑郁障碍

曾慧梅， 方泽南， 占志， 张妍菀， 李艳

（广东省中医院，广东广州 510120）

抑郁障碍是以情绪低落、快感缺失、思维缓慢为主要表现的综合征，常伴多思虑、精力下降或疲乏感、精神运动性迟滞或激越、食欲下降、睡眠障碍等症状，是一种精神状态低落和生理活动降低的疾病。

中医学认为抑郁障碍属于情志病范畴，与抑郁障碍有关的中医病证主要有郁证、百合病、脱营失精、脏躁、梅核气等。《黄帝内经》中已有关于郁证的病因病机的认识，认为五脏、情志、体质、运气与郁证有关，六经功能失调、气血逆乱、阴阳失调可致郁。现代研究[1]发现，抑郁情绪与胃肠道关系紧密，二者主要通过脑肠轴、脑肠肽密切相关。脑肠肽由肠道微生物产生，目前已有20 余种，大多数脑肠肽在大脑与消化道均可见分布；有学者基于脑肠肽的大脑与消化道的双重性分布，认为神经系统与胃肠道之间在起源和功能上，有密切的关系，也因这种双重性分布，该肽类被称为脑肠肽。脑肠肽与人类的记忆、反应、情绪、行为以及多种神志疾病的关系密切[2-3]。这说明从脾胃角度论治抑郁症有其现代生物医学依据。中医学从脾胃角度论治抑郁障碍也有其理论依据，如《灵枢·本神》记载的“脾，愁忧而不解则伤意，意伤则悗乱，四肢不举……”，提示脾与人的精神、意识及思维活动的关系密切。脾胃互为表里，二者关系密切、相互影响。脾胃伤则致运化失健，气血化生不足，精神失养，而见郁闷寡欢、无愉快感、心境低落、兴趣下降、精力不足、懒散倦怠、早醒等一派神气不足的抑郁症的表现[4]。

1 从脾胃分期辨治抑郁发作

历代医家多认为情志病与肝的关系最为密切，且主要与肝主疏泄的功能有关。而脾主思，在调畅情志方面与肝的关系密切。肝主疏泄，能调畅全身气机，对脾胃有重要影响；脾主升清，胃主降浊，为气机运行之枢，脾胃气机升降正常有赖于肝疏泄功能正常。脾主运化，胃主受纳，为气血生化之源；肝主疏泄功能的正常有赖于肝血的濡养，而肝血的充盛又有赖于脾胃功能的正常和脾胃正常运化的补给。因此，情志病与脾胃密切相关。李东垣在《脾胃论》中提出：“治肝、心、肺、肾有余不足，或补或泻，唯益脾胃之药为切”。喜、怒、忧、恐，损耗元气，元气不足，则心火独盛，心火旺能令母（肝木）实，肝木旺则挟火势，无所畏惧而妄行也，故脾胃先受之。可见情志之郁多伤及中气，治疗应从脾胃论治为主，同时兼顾泻母实，即疏肝木和清肝木。

郁证初期肝气不调，初犯脾胃，临床表现为急躁易怒，焦虑不安，两胁胀满，食欲下降，失眠多梦，脉弦或滑，此时需调肝健脾以阻止疾病发展传变，方以加味逍遥散或越鞠丸清肝火，调补脾胃，使得脾升胃降，郁证化解。郁证初期患者多见于体质壮实的青壮年，发作时间较短，症状表现较轻，无明显的自伤自杀想法或行为，病情多呈轻中度抑郁障碍。此期患者往往经过心理疏导结合内科中药或针灸治疗效果佳，因此在精神心理科就诊几率不大。

郁证中期脾胃已伤，此时气机郁滞而致痰、湿、火、瘀，临床表现为进食后胃脘痞闷，头重身乏，失眠烦躁。此期患者病机以脾虚水湿不运、清窍失养、阴火上乘为特征，治疗可拟健脾祛湿泻火升阳之法，以补脾胃泻阴火升阳汤（出自《脾胃论》，主要由升麻、柴胡、人参、黄芪、苍术、羌活、黄芩、黄连、石膏、甘草等组成）及加减平胃散祛邪兼扶正，使邪有出路，郁证得解。抑郁障碍中期患者的抑郁症状表现往往超过2 个月，抑郁情绪低落症状表现较初期更明显，抑郁情绪呈晨重夜轻，伴有兴趣以及动力下降的症状，且饮食失调、睡眠障碍等生物学症状表现更为明显。临证治疗时，通常在中医药治疗的基础上，配合服用抗抑郁药物或苯二氮卓类药物，以改善睡眠及抑郁焦虑情绪。

郁证后期脾胃大伤，脾胃阳气虚损或脾胃阴液亏虚，临床表现为神情淡漠，不思饮食，疲倦乏力，动力下降，口干舌燥，大便偏干乏力等。脾胃阳气虚损为主的病证治疗可采用补中益气汤或理中汤加减，以温补中焦，健脾益气；脾胃阴液亏虚为主的病证治疗可采用黄芪人参汤合麦味地黄丸加减，以补虚养阴，扶正兼顾祛邪。此期患者往往本虚症状明显，情绪低落，早醒，动力进一步下降，出现不愿外出社交、不愿配合就诊等表现，严重者伴有幻觉、妄想等精神病性症状，且多伴有明显的自伤自残行为甚至自杀念头或行为。若患者出现明显的自伤自残念头或行为，则需专人监管或入精神专科住院治疗。在保证患者被安全看护的基础上，中药可改善低动力行为，改善进食及二便情况，同时也能改善抗抑郁药物引起的身体发胖、糖脂代谢障碍、月经不调、性欲下降等不良反应。

综上，抑郁障碍的各期均可采用调补脾胃的中药治疗：抑郁障碍早期，重视肝脾同调，使得气血生化有源，气机运行顺畅，从而使得神有所养，神志畅达敏捷；抑郁障碍中期，可采用健脾祛湿泻火升阳之法；抑郁障碍后期，可采用温补中焦、健脾益气或补虚养阴之法。

2 基于调补脾胃治疗抑郁障碍

基于调补脾胃治疗抑郁障碍可采用调脾宽中以安神、健脾泻火以宁神、健脾补气以养神、健脾益气养阴以安神等治法。

2.1 调脾宽中以安神元代医家朱丹溪认为郁证的产生缘于中焦之气结聚，不得发越，传化失常，强调“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”，并创立越鞠丸治疗气、血、痰、火、湿、食六郁。越鞠丸中的苍术健脾燥湿治湿郁，神曲调理中焦、醒脾健胃治食郁，香附疏肝健脾治气郁，栀子清肝火治火郁，川芎活血行气治血郁。清代医家李用梓在《证治汇补》中提倡调中，“治宜开发运动，鼓舞中州”，认为调脾可健脾。调畅中焦气机，重在理脾与健脾，继而鼓舞三焦气机，诸郁可解。现代医家李德新教授治郁病善以调理脾胃为中心多脏并调，用药多从脾胃入手，用白术、茯苓、甘草等助土以升木，培其本[5]。气郁时以柴胡疏肝散为基础；化火、化热予丹栀逍遥散；气郁痰阻者治以半夏厚朴汤；痰郁而血不行，出现瘀滞之象者，佐以血府逐瘀汤化裁。施学丽等[6]以中药复方解郁1 号方（主要组成：半夏10 g，橘皮10 g，竹茹6 g，枳实10 g，合欢花10 g，石菖蒲15 g，厚朴10 g，茯苓15 g）治疗抑郁症，结果表明中药解郁1号方治疗抑郁症的近期疗效与盐酸氟西汀胶囊相当，不良反应较盐酸氟西汀胶囊轻。

脾虚肝郁而致的抑郁障碍患者，对外界环境的刺激更加敏感，常常因为工作或生活中的琐事而闷闷不乐；气机失调的抑郁障碍患者常表现为抑郁寡欢，遇事不耐烦，胃脘痞闷，进食后易嗳气反酸，维持睡眠困难，胸闷不畅，呃逆，大便不通畅，女性月经不调。抑郁障碍发作早期的患者多见脾胃虚弱与气机失调，治疗以调理脾胃，兼顾疏肝调畅气机，调脾宽中以安神，代表方剂为越鞠丸、加减平胃散。

2.2 健脾泻火以宁神脾虚肝郁化火的抑郁障碍患者多因情志不遂，日久则气郁化火，火性上炎，炼津为痰，痰火扰于心神[7]而致郁病。此类郁火源于劳倦过度或起于饮食不节，可损伤脾胃。脾胃为中焦之枢纽，脾胃一伤，气机不畅，郁而化热。脾胃不足，清气下陷，肾受脾胃下流之湿气，气化不行，滞而化热。此热为饮食劳倦、中焦不足所致的内伤发热，亦称为阴火，属本虚标实证。脾虚郁火证型患者多属激越型抑郁障碍，其抑郁与焦虑症状表现同样突出，多发生于青壮年，与生活作息不规律、长期使用电子产品、经常熬夜等有关，多表现为情绪低落与烦躁易怒，嗜食辛辣，进食辛辣油腻后易伴发口腔溃疡，辗转难眠（以入睡困难为主），面部暗疮，咽痒咽痛，大便干结难排等郁火不得发越的脾虚有热的临床症状。因烦躁不安，患者常出现自残自伤行为，这种行为大多属于非自杀性自伤行为。治疗当“火郁发之”，清热安中，既需升散泻火，又当培中护正，健脾泻火以宁神，代表方有升阳散火汤（偏实）、补脾胃泻阴火升阳汤（虚实兼见）。

2.3 健脾补气以养神人的神志活动有赖于气血的供养，脾胃为水谷之海、气血生化之源，因此从脾胃论治抑郁障碍是从本论治。明代黄承昊的《折肱漫录》云：“归脾汤治脾而开郁……为治郁妙剂”。气血不足之郁证临床表现为多思善虑，精神萎靡，对生活工作不感兴趣，食欲不振，面色不华，心悸胆怯，少寐健忘，头晕乏力，舌质淡，脉细弱。其治疗宜健脾养血安神。张仲景在其《金匮要略·妇人杂病并治》提出脏躁的诊治：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”。脏躁实则为五脏气血不足而表现出的情志病症，用甘麦大枣汤治疗不仅可补虚润燥，甘味入脾，且具补益心脾、安神宁心的作用[8]。陈日宙[9]认为忧思过度，损耗心血，不补后天之本则无以得复；反之，若脾胃健壮，化源旺盛，精血充沛，即使偶伤心阴，也能随时滋复，从而心神安定，自无忧郁之理。健脾可用人参、党参、黄芪、白术、山药、茯苓、酸枣仁等，剂量宜大。童建明[10]用加味归脾汤治疗轻度抑郁症患者30例，结果显示该方对轻度抑郁症有较好疗效，且无明显副作用。失眠是脾虚气血不足之郁证的常见临床表现，研究发现补中益气汤可改善脾虚型患者的失眠，其机制可能与调节白细胞介素10（IL-10）等抗炎因子有关[11-12]。

综上，脾虚气血不足的抑郁障碍患者往往表现为情绪低落，胃肠功能储备不足，胃纳少，进食生冷寒凉后易肠胃不适，大便乏力，大便或溏或结，常夹杂不消化食物，易胆小怯懦，心悸，早醒，畏寒，女性月经量少或迁延不断，脉沉弱等。治疗可采用补中益气汤、甘麦大枣汤、归脾汤等加减治疗。

2.4 健脾益气养阴以安神脾胃既伤，又感受暑邪，暑邪挟湿，日久耗伤气津，进一步加重脾胃虚弱，并致肺气不足。岭南地区常年高温湿热，患者极易感受暑邪，暑邪耗气伤阴导致患者在脾胃气虚的基础上进一步出现津液不足、气阴俱虚的症状。暑邪挟湿，痰湿互化，脾胃为生痰之源，肺为储痰之器，而痰湿为水液代谢失常的病理产物，是致郁的重要病理因素之一。张仲景云：“人受气于水谷以养神，水谷尽而神去”。脾胃为后天生化之源，是神气的重要来源。肺的宣发肃降功能可促进气血的通畅运行，肺的调节水液代谢功能则可宣发水气、消除痰湿，痰湿去则神气复。脾胃既伤日久，则易生痰湿，痰湿阻肺，日久则易耗损气阴，气阴两虚则神失所养致精神颓废、甚至消亡。

脾虚痰湿内郁日久而化火伤阴的抑郁障碍患者，常常表现为郁郁寡欢，饮食不易消化，进食稍多则会出现胃脘顶胀感，进食后痰涎多，胸闷不畅，头晕昏沉，晨起睡眠不足感，口黏口苦，夜间口干明显，饮水多则胃脘痞闷、恶心欲呕，大便黏腻不爽或先干后稀，眼睛干涩，手足温度随天气而变化，具有早晚凉而日中热等特点。治疗需调理脾胃气机，同时兼顾肺胃阴伤，强健脾胃运化功能以杜绝生痰之源，升清降浊而消除痰湿化火、生风之患，从而醒窍宁神，达到益气养阴、祛痰行郁的目的。临床可采用黄芪人参汤（补中益气汤去柴胡，加神曲、黄柏、苍术合生脉散而成）加法半夏、薏苡仁、生地黄等加减治疗，疗效较佳。

3 医案节选

以下3个病案的病例均为广东省中医院心理睡眠科李艳教授诊治的患者。

3.1 健脾补气以养神案患者史某，女，25岁。初诊时间为2016年9月8日。患者因“情绪低落1年”就诊。首诊心理检查：患者因2015年学习环境变化开始出现情绪低落，行为懒散，兴趣下降，不愿与人交流，孤独自处，时有消极想法，睡眠欠佳，低热，疲乏，反应较迟钝，健忘。中医四诊：胃纳一般，涎液多，面色萎黄。舌淡暗，舌质软，苔白腻，脉沉而细弱。有多囊卵巢综合症病史，平素月经后期。西医诊断：抑郁状态；中医诊断：郁证（脾虚气弱证）。治法：健脾补气养神。方药采用补中益气汤加减：黄芪45 g，炙甘草15 g，党参15 g，当归30 g，陈皮10 g，升麻15 g，柴胡10 g，白术15 g，石菖蒲15 g，远志30 g。共14剂。每日1剂，煎煮两次，每次煎煮取汁约200 mL，分2次于早晚温服。

2016年9月26日二诊。患者自诉情绪低落较前明显改善，胃纳增加，矢气频，二便调。舌淡红，苔薄白腻，舌质软。守方续服1 周以巩固疗效。

按：本医案患者因思虑不解，劳倦伤脾，脾失健运，而致食滞不消，气血生化乏源，气虚无力推动水液运化则成水湿；情志不遂，耗伤心气，营血渐耗，心失所养，神失所藏，则见忧郁伤神，心神不安。气是构成、推动和激发人体生命活动的主要物质，中气充足则五脏之气充溢，元气强盛，卫气缜密，从而使机体气血运行通畅，脏腑功能活动正常，升清降浊如常，则乏力、低热、纳差等元气亏虚症状得以改善。血是构成、维持和营养人体生命活动的基本物质，也是精神活动的物质基础。血液不足则脏腑功能活动下降，还可出现情志、心理异常。因此治疗的关键在于益气健脾升阳，即恢复脾土的运化功能为治疗郁证之要。

3.2 健脾泻火以宁神案患者戴某，女，15岁，初三学生。初诊时间为2015年5月28日。患者因“情绪波动伴眠差1 个月”就诊。首诊心理检查：患者2015年4月不明原因出现眠差，表现为入睡困难，眠浅梦多，易醒，醒后难续眠，甚则自觉彻夜难眠。情绪低落，晨起出现悲观消极的情绪，烦躁。习惯半夜12 点后睡觉。白天上课注意力不集中，精神疲倦，偶有头晕昏沉感、胸闷等不适。人际交往不满意，家庭关系可。中医四诊：面部多暗疮，胃纳一般，大便偏干结，1 ～2日一行，小便调。舌淡红，苔黄腻，右关脉缓弱，余脉弦数。平素月经不规律。西医诊断：抑郁障碍；中医诊断：郁证（气虚火郁证）。治法：健脾泻火宁神。方药采用补脾胃泻阴火升阳汤加减：黄芪30 g，苍术30 g，升麻30 g，党参15 g，炙甘草10 g，苦参10 g，黄柏5 g，葛根5 g，泽泻15 g，神曲15 g，陈皮15 g，白术15 g，当归10 g，五味子15 g，皂角刺10 g。共14剂。每日1剂，煎煮两次，每次煎煮取汁约200 mL，分2次于早晚温服。

2015年6月10日二诊。患者自诉服药后自觉情绪及睡眠较前明显改善，停药时眠差反复，情绪稳定，大便每日一行，偏干结，舌淡红，苔白腻偏黄，左脉偏弦，右脉细。守方续服1 个月余，诸症稳定。

按：本病案患者因脾气虚而见神疲乏力，头晕昏沉感，胸闷，情绪低落，注意力不集中，舌淡红；“阴火”内郁则烦躁，面部暗疮，大便偏干结，脉弦数。本病案的治疗选用李东垣《脾胃论·脾胃盛衰论》中的补脾胃泻阴火升阳汤，从现代应用来看，本方适用于虚实夹杂，寒热并存，以虚为主的脾胃病变所致的诸疾。“阴火”之源，根于脾虚气陷而肝木恣横，故以党参、黄芪、白术、炙甘草补脾气，升麻、葛根升清阳发郁火，更用苦参、黄柏清心肝之火。脾虚则运化水液功能下降，水湿停滞化热，故加泽泻、苍术运化水湿。脾虚失运则食滞，故用陈皮、神曲运脾消食以改善脾胃功能。脾虚血少而月经不调，故加当归养血活血，辅以皂角刺活血行气泻热，五味子可防耗散太过，方证相合，故收显效。

3.3 健脾益气养阴以安神案患者吴某，男，19岁，2020年2月27日因“情绪低落5年”首次来我院就诊。首诊心理检查：2014年因与初中同学关系欠佳被欺凌，加之学习压力较大，与家人关系欠佳等原因，出现情绪低落，且逐渐加重；烦躁，容易哭泣，懒散，兴趣下降，不愿交流和活动；自责自罪，自觉拖累他人，具有“感觉我是异端，社会不允许我存在”的消极想法，曾出现自伤自杀行为（充电线勒脖子半分钟）。易紧张，思虑多；否认情绪高涨、精神亢奋等；否认幻听幻视，被害感；通常23∶00 就寝，入睡尚可，总是梦到死亡等；白天精神可。高三时曾在学校看过心理医生，没有被“当成抑郁症来看”，对学校安排的课程很不满，“不想接触政治等内容”。中医四诊：否认躯体不适，纳可，二便调；舌淡胖，苔薄白，脉沉弦，两脉偏弦；手心热，少量汗出。西医诊断：抑郁发作；中医诊断：郁证（肝郁脾虚）。治法：健脾益气养阴安神。方药如下：黄芪45 g，苍术15 g，升麻15 g，党参30 g，陈皮30 g，白术30 g，麦冬30 g，当归10 g，炙甘草30 g，五味子15 g，防风10 g，六神曲30 g，羌活10 g，益智30 g，生地黄15 g。共6 剂。每日1 剂，煎煮两次，每次煎煮取汁约200 mL，分2 次于早晚温服；每剂药可翻煎一次。

2020年3月9日二诊。患者自诉服药后情绪低落较前明显改善，极端想法明显减少，夜间睡眠前有兴奋感，白天困倦，两脉缓细。患者情绪低落改善，但出现夜间睡眠前有兴奋感，故适当减少益气升阳的黄芪用量，减为30 g，麦冬用量增加至45 g，改生地黄为熟地黄以增加养阴润燥的功效。共24 剂。煎服法同前。因患者出现夜间兴奋的情绪症状，故加稳定情绪的精神类药物。西药处方：盐酸舍曲林片（左洛复）50 mg（晨起饭后口服，每日1 次）；丙戊酸钠缓释片（德巴金）0.50 g（每晚睡前口服）。

2020年4月23日三诊。患者自诉服药后情绪较前明显改善，两脉缓，多梦，面色黄。中药处方于二诊方基础上加陈皮15 g及白术15 g，以加强祛湿化痰功效；加麦冬60 g 养阴润肺、益胃生津；加熟地黄15 g及生地黄15 g以滋阴养血；加羌活升阳解郁10 g。共21 剂。煎服法同前。因患者兴奋情绪较前缓解，故将丙戊酸钠缓释片减量至0.20 g。

2021年2月4日四诊。患者自诉服情绪较前进一步改善，服药后困倦，舌体大，苔薄腻略干，睡眠尚可，两脉缓，多梦。中药处方在三诊方基础上加山楂30 g 以消食健胃、行气散瘀，加酸枣仁30 g 以养肝安神；因春季阳气升发，故加升麻至15 g，白术改用30 g，以加强补气健脾功效；减滋腻碍胃之熟地黄。共12 剂。煎服法同前。西药现已减量至盐酸舍曲林片25 mg（晨起饭后口服，每日1 次），丙戊酸钠缓释片0.20 g（每晚睡前口服）。随访至今，患者病情稳定，可正常上学。

按：黄芪人参汤，出自李东垣的《脾胃论》，该方运用了大量甘温之品和少许风药。原方用于脾胃虚弱，久则肺气亦不足，复因暑热耗气而发生的证候。方中黄芪、人参、甘草甘温以益元气，现代药理研究[13]表明，甘温之品可通过调节胃肠功能、免疫力及抗应激作用而治疗失眠；苍术、白术、陈皮、六神曲可调畅脾运，化痰行郁；升麻辛甘升阳，升麻多糖具有抗肿瘤、抗氧化、降血糖、降血脂作用[14]；当归助黄芪以协调气血；麦冬、五味子养阴润燥助人参以滋益脾肺，现代药理研究[15]结果提示，麦冬、五味子的有效成分具有良好的抗肺纤维化的作用，三者共奏补元气助脾运、升清阳、泻暑热、调气血的功能；酒黄柏泻热除烦，因本病案患者热像不明显，故未采用。方中加入防风、羌活等风药以加强升阳解郁的功效[16]，益智仁以加强健脾祛湿，生地黄以加强滋阴养血润燥的功效。