陈志雄从肝脾论治儿童原发性免疫性血小板减少症经验

卢诗颖， 陈鹏 （指导：陈志雄）

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

原发性免疫性血小板减少症（immunologic thrombocytopenic purpura，ITP）既往命名为特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenia，ITP），是临床常见的出血性疾病，是一种免疫获得性疾病，其发病机制主要与免疫介导的血小板破坏增多有关，同时还与抑制巨核细胞释放血小板等有关。ITP的临床表现以血小板减少所致的皮肤黏膜出血为特征，如表现为皮肤瘀斑瘀点、鼻出血、齿龈出血等，严重者可导致内脏、中枢神经系统出血[1]。根据其出血性的临床表现，可将ITP归属中医学的“血证”“紫癜”“葡萄疫”等范畴[2]。

ITP 可分为急性及慢性两期，急性期起病急骤，血小板计数常低于20×109个/L；慢性期出血反复，血小板计数在（30 ～80）×109个/L 范围内波动。现代医学认为ITP为获得性疾病，主要与免疫介导的血小板破坏增多、巨核细胞成熟障碍而致血小板生成减少有关。目前治疗ITP主要采用糖皮质激素、丙种球蛋白、抗CD20单克隆抗体、促血小板生成剂等药物[3-4]，但不良反应较多，患儿难以耐受，且远期疗效较差[5-6]。

陈志雄教授为广东省名中医，广州中医药大学第一附属医院血液内科的学科带头人，享受国务院特殊津贴专家。陈志雄教授从事医学临床近40年，对治疗血液系统疾病、血液恶性肿瘤及其他恶性肿瘤疾病的经验丰富，颇有心得。现将陈志雄教授从肝脾辨治儿童ITP的经验总结如下。

1 儿童ITP的病机

1.1 急性期脾虚肝不藏血为本，风邪、火热为标陈志雄教授认为，儿童ITP 急性期发作迅猛，出血症状严重，多与感受外邪相关，尤其与“风邪伤络”[7]有关。患儿素体娇柔，脾脏较弱，化生气血之力虚乏，卫气难充，卫外不足，则更易受外邪影响。外邪袭表，以风邪为主。患儿腠理不充，易致风邪余留，伏风潜藏血络肌理之中，入里化热伤络，则易成肌衄。陈志雄教授指出，“热迫血行”是急性期ITP患儿的主要病因。《血证论》云：“血证气盛火旺者，十居八九”[8]。伏邪入里，生风动血，火热炎上，迫血外行，脾虚失摄，溢于脉外，则见吐血、尿血等症；邪蕴脏腑，与气血相搏，引动肝风，使肝失疏泄，肝难藏血，血失其所，加之气盛化火，相火妄动，木火刑金，上达头目，则多见鼻衄、齿衄，甚则见脑出血等危急重症。

1.2 慢性期虚实夹杂，脾肾亏虚为本，瘀血、伏邪深藏为标ITP的慢性期迁延难治，且易于反复。陈志雄教授认为慢性期ITP多与余邪稽留、虚实夹杂相关。急性期实火耗气伤津，损伤阴液，火热灼血可成瘀，气津亏虚无法载血以行亦可成瘀；伏邪暗藏，久病入络，与瘀相搏，进而继续阻碍血液的正常运行，使血溢脉外。气随血失，而气血生化之源在脾，气血不足，亦责之脾虚不足，脾气统摄无力，血难行于脉中。肝失疏泄，失其调达之力，郁阻气机，血脉不畅，血失潜藏，溢出脉外。脾虚日久，伤及肾脏，则可见脾肾亏虚；肾主一身之阴，又因“乙癸同源”，肾损及肝，亦可见肝肾阴虚。患者机体日渐虚乏，伏邪新瘀交搏，正不胜邪，则出血之症缠绵难愈。

2 从肝脾论治儿童ITP理论基础

2.1 从脾论治的理论基础

2.1.1 脾统血 唐容川在其《血证论》中言：“其气上输心肺，下达肝肾，外灌溉四旁，充溢肌肉，所谓居中央，畅四方者如是。血即随之，运行不息。所谓脾统血者，亦即如是。”脾不足，则其统摄血液功能失常，脾气虚弱，则血溢于脉外，从而出现各种出血症状。《灵枢·本神》认为“脾藏营”，《难经》提出“脾裹血”，可见脾有藏营化血的功能。脾不足，脾气失充，无法裹护血液，血液难以正常运行，散溢于外。

2.1.2 脾为气血生化之源 《灵枢·营卫生会》曰：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气，清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十度而复大会，阴阳相贯，如环无端。”脾土居于中焦，主运化，是气血生化之源，血为阴液，血小板为其中的精微物质，其源于中焦受气取汁。精微物质（血小板）充足，方可使脾气充足，统摄血液循经而行。故在临证治疗儿童ITP时，应重视补养中焦脾土，以司其职。

2.1.3 小儿脾常不足 脾为后天之本，可运化水谷精微，化生气血，濡养四肢，以满足人体的生长发育需求[9]。小儿脾土运化功能尚未健全，所能运化的水谷精微有限，难以满足其蓬勃生发的需求，故云小儿“脾常不足”。《素问·痹论》曰：“卫者，水谷之悍气也”[10]；《卫生宝鉴》指出：“盖阳气为卫……卫外而为固也”[11]。可见卫气是由水谷精微化生。卫气行于脉外，遍及全身，有护卫肌表，防御外邪入侵之用。水谷精微的生化有赖于脾的运化。脾不足者，则卫气不充，卫阳不固，极易受外邪之扰，尤其是风邪。金土相生，脾为肺之母。肺在体合皮，司御外之用；小儿肺脏骄弱，抵御外邪之力本就薄弱，若母脏又虚，则子脏亦不能得其充养，致使小儿抵抗能力低下，极易感染外邪，诱发出血之症的风险易随之增高。临床多见小儿急性ITP继发于外感之后，反复出现皮肤瘀斑瘀点，血小板下降明显，即为因果[12]。慢性ITP 患儿的血小板长期处于较低水平，出血症状迁延难愈，容易急性复发，终应责之于脾虚失运，日久耗伤阴精，阴伤及肾；脾虚气弱，出血反复，瘀血伏留，新血难生，进而加重出血症状，造成瘀血性出血。

2.2 从肝论治的理论基础

2.2.1 肝藏血 清代的周学海在其《读医随笔》中提出：“肝藏血，非肝之体能藏血也，以其性之敛故也。”基于肝敛之本性，血液可行于脉管中，不致外溢。肝为刚脏，内存相火，体阴而用阳，肝阴不足，肝气散行，血液亦难固守于脉中，以致溢于脉外，导致出血之症。血不藏于肝，肝阴受损，难以制衡木中相火，则容易导致相火妄动，耗气生风动血，进而加重出血之症。

2.2.2 小儿肝常有余 明代万全的《幼科发挥》曰：“云肝常有余，脾常不足者，此却是本脏之气也。盖肝乃少阳之气，儿之初生，如木方萌，乃少阳生长之气，以渐而壮，故有余也”[13]。肝常有余，乃小儿生长发育的生理特征。肝木生发之气对于生机蓬勃的儿童而言，是不可或缺的促进其生长发育的重要一环。唐容川《血证论》曰：“木之性主于疏泄，食气入胃，必赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”[8]。小儿脾常不足，运化之力未健，谷气不足，肝之有余，即其疏泄与调达气机的功能，恰可有助于脾胃的运化功能，以满足小儿生长发育的需求。小儿“肝常有余”，亦指其感染外邪后容易化热化火，迫血外行，失其收敛之性的病理特点。肝之有余，指的是肝气、肝阳的有余，而肝阴、肝血则相对不足。“气有余，便是火”，若再加致病因素的作用，就更易从阳化火。肝气横行，抑制脾土之健运，脾失“裹血”之效，则可加重患儿出血风险；气盛火热，基于肝木生发本性，更易诱发脑出血等脏腑出血的危急重症。

3 基于肝脾论治儿童ITP

3.1 陈志雄基于肝脾治疗儿童ITP 的经验方在多年临证经验的基础上，陈志雄教授从平肝健脾止血入手，总结出适用于儿童ITP的经验方，其药物组成如下：党参20 g，白术15 g，茯苓15 g，炙甘草10 g，巴戟天30 g，肿节风40 g，仙鹤草30 g，茜草30 g，玉米须30 g。方中以四君子汤为基础，尤为重视“脾统血”在ITP治疗中的作用。健脾益气则首先可顾护中焦脾土的统摄之用。脾气充足，则能司其统血之职。配伍玉米须，因其味甘平淡，入肾、胃、肝、胆经，甘平可和中健脾，淡则利水，与茯苓、白术共起燥湿健脾之功。现代药理研究[14]结果表明，玉米须多糖具有明显的止血作用，其止血机制与升高血小板数量、增强内源性凝血系统功能、提高血小板聚集性有关，故玉米须尤其适合用于儿童ITP患者。陈志雄教授认为风邪是导致儿童ITP发作的重要致病因素。方中配伍巴戟天、肿节风，意在补虚与祛风。巴戟天入足厥阴肝经、足阳明胃经，具有强阴益精之功效，可治五劳七伤、散风湿、治风气。巴戟天可兼顾肝脾，入肝则润肝补虚，养血益精，入胃则温补脾胃，疗虚固本。肿节风长于祛风活血，清热解毒，与巴戟天配伍，在补虚填精的同时，亦可祛散伏风，稳定儿童ITP患者病情，减少复发次数。现代药理研究结果表明，巴戟天具有增强免疫功能的作用[15]，肿节风总黄酮提取物能促进骨髓巨核细胞的增殖、分化[16]，对血小板减少性疾病有较好的疗效。重用巴戟天、肿节风二药，共奏祛风补虚之功，可调节免疫，升提血小板数量。仙鹤草、茜草均归肝经，具有清热凉血、收敛止血的功用。仙鹤草水提物被证实具有促凝止血作用[17]，茜草温浸液及茜草炭均有止血化瘀作用[18]。诸药合用，从调肝益脾入手，共奏平肝健脾止血之效。

3.2 基于肝脾同调分期论治儿童ITP

陈志雄教授指出，在临床诊治儿童ITP时，首先需辨急识缓，再行辨证论治。

3.2.1 急性期用药以祛风凉血止血为法，不可补益过早 急性期患儿起病急骤，多有外感病史，伴皮肤黏膜广泛出血，甚者伴有鼻衄、齿衄，口干口苦，舌红，苔黄，脉弦数等临床表现。外感较重，伴流涕、咳嗽、咽痛时，可配伍荆芥、板蓝根、蝉蜕等疏风清热解毒之品；肝火较盛，血热妄行时，配水牛角、生地黄、赤芍、牡丹皮等清肝凉血之药；出血症状较重，加藕节、侧柏叶、三七等止血要药，先治其标。ITP急性期初起发作之时，尤需慎重运用补虚之品，可暂不用党参、巴戟天等补益药物，以防邪寇内留，以致后期虚实夹杂，增大治疗难度，待邪热之症缓解，再行滋补。

于患儿而言，肝常有余，感邪后极易从阳化火，临床可多投镇肝疏肝之品，以免肝气生发太过，化热妄行，横逆克土，如可选用龙骨、牡蛎镇肝熄风，钩藤、天麻平肝潜阳，柴胡、郁金、素馨花疏肝开泄。用药之时，又不可过分抑制肝木“曲直”的特性，不宜长时间应用镇肝之品，症消即止，以免干扰小儿正常的生长发育。小儿脾本不足，可酌情加入鸡内金、炒山楂、麦芽等消食健脾之药，以促进脾胃对汤药的吸收消化，提高药物疗效。

3.2.2 慢性期用药以益气养阴为法，兼以祛邪化瘀 慢性期儿童ITP起病缓慢，出血症状不甚明显，皮肤黏膜出血症状较急性期轻，但容易反复发作。此类患儿多为疾病迁延难愈而又难以继续耐受大剂量激素者。慢性期儿童ITP的主要临床表现为精神较差，躁动不安，四肢出现散在瘀斑瘀点或无瘀斑瘀点，纳眠较差，口干明显，舌边尖红，脉弦数。此时，因激素药物的副作用或因疾病的迁延难愈，患儿已耗伤气血阴液。在运用基础方治疗时，需格外重视益气养阴之法的运用。气虚疲乏者，若出血不甚，可加黄芪；脾虚有湿者，加白扁豆、山药；阴虚明显者，加熟地黄、鳖甲、墨旱莲；阴虚有热者，加黄柏、知母。临证时，可结合患者具体症状，灵活加减。

陈志雄教授提出，治疗慢性期儿童ITP，需注意此时患儿的出血症状与通常情况下的出血症状不同，其本在于阴精（血小板）缺乏，故即便患儿无明显的贫血表现，亦可适当运用当归、制何首乌、熟地黄、枸杞子、白芍等柔肝养血之品；同时可配伍柴胡以疏肝，以防养阴之品过盛而减损小儿肝木生发之力，促进其生血养精功能，提升血小板计数，从而达到止血的目的。伏风内留，是慢性儿童ITP反复发病甚至诱发急性发作的病因之一，故在调补慢性儿童ITP时，若见患儿频繁眨眼、皮肤瘙痒、喷嚏、喉痒等风证前兆，应及时投以防风、浮萍等风药以祛风散邪，或配伍乌梅以收敛生津，祛除伏风，平调阴阳。

4 病案举例

患者郭某，女，5岁，因“反复皮下瘀斑瘀点1年，加重3 d”，于2021年4月29日就诊。患儿于1年前因四肢反复出现针尖样出血点，于儿童医院就诊，诊断为“原发性免疫性血小板减少症”，经激素、丙种球蛋白冲击治疗后，血小板可恢复至正常水平。本次就诊，乃因患儿3 d 前感冒后，四肢皮肤再次出现明显瘀斑瘀点，血分析结果提示血小板计数为13×109个/L。因患儿家属拒绝再用激素，遂求治中医。刻下症见：患儿精神一般，四肢可见散在新鲜出血点、瘀斑，咳嗽，咳黄痰，痰中带有血丝，流浊涕，咽痛，舌边尖红，苔薄白，脉浮滑数。西医诊断：原发性免疫性血小板减少症急性发作；中医诊断：紫癜（风邪袭表，化热伤络）。拟“祛风解表，凉血止血”法治之。方药组成：防风10 g，炒苍耳子5 g，黄芩10 g，苦杏仁10 g，板蓝根10 g，水牛角20 g（先煎），生地黄15 g，肿节风30 g，仙鹤草30 g，玉米须30 g，侧柏叶10 g，三七（先煎）5 g，茯苓15 g，白术10 g。共7 剂。每日1 剂，水煎取汁约200 mL，分2 次于早晚温服。

2021年5月6日二诊。患儿查血小板计数，结果为29×109个/L。症见患儿精神可，咳嗽咯痰流涕消失，咽痛好转，皮肤黏膜未见新出的瘀斑或瘀点，手心瘙痒。小便正常，大便不成形。舌淡红，舌尖嫩红，苔白，脉弦数。初诊方去水牛角、黄芩、苦杏仁、板蓝根、侧柏叶、三七，加牡丹皮10 g、知母10 g、柿蒂15 g、紫苏梗5 g、柴胡6 g、素馨花10 g、乌梅10 g。共14 剂。煎服法同前。

2021年5月20日三诊。患儿查血小板计数，结果为45×109个/L。患儿诉左下腹微有疼痛，皮肤黏膜未见新出血点。舌淡红，尖稍嫩红，脉沉细。处方药物组成如下：党参15 g，白术10 g，茯苓10 g，炙甘草10 g，制何首乌10 g，黄连5 g，木香6 g（后下），鸡内金10 g，巴戟天20 g，肿节风30 g，玉米须20 g，仙鹤草30 g，柴胡6 g，素馨花10 g，白芍10 g。共14剂。煎服法同前。

2021年7月15日四诊。三诊至今的2 个月期间，患儿血小板计数波动在（40 ～70）×109个/L 之间，无特殊不适，偶有喉痒，大便稀烂。舌淡红，尖稍嫩红，苔白厚，脉细。处方药物组成如下：防风10 g，佩兰10 g，白扁豆15 g，茯苓15 g，白术10 g，党参10 g，炙甘草10 g，制何首乌10 g，巴戟天20 g，肿节风30 g，玉米须20 g，仙鹤草20 g，柴胡6 g，白芍10。共21 剂。煎服法同前。嘱患者若无病证变化，可续服此方，平肝健脾，养血止血。并嘱患者平素需注意饮食，小心天气变化，预防感冒，以免再次诱发ITP急性发作。

按：陈志雄教授认为，该病案患儿之ITP急性发作，乃因感受风邪，风邪袭表，入里化热伤络，发为肌衄。风热内扰，引动肝阳相火，火热妄行，血失宁静，溢于脉外。因此，患儿初诊时为慢性ITP急性发作，属急症，当先疏风清热、凉血止血。初诊方组成乃经验方去党参、巴戟天，加入祛风凉血之品而成：方中防风、炒苍耳子祛散风邪；黄芩、板蓝根清热解毒，利咽止痛；杏仁降气止咳；水牛角、生地黄清热凉血，加用三七、侧柏叶以加强止血化瘀之力。二诊时表证已解，出血症状亦有所控制，然手心瘙痒，风邪仍伏于腠理，故需继续祛风除寇；大便稀烂，脾本已伤；舌尖嫩红，是阴虚有热之象。二诊方在初诊方基础上，继续疏散风邪，减去清热凉血之品，改用牡丹皮、知母、乌梅以凉血收敛滋阴，同时不忘加入消导下气之柿蒂，并着重以紫苏梗、柴胡、素馨花疏散肝气，以肝有余之气调达脾胃运化之职，顺应小儿生理特性，不致以药性损伤本脏。三诊、四诊时患儿病情稳定，以自拟经验方为基础调肝健脾，养血止血，补益肝肾，随症加减。急则治标，祛邪止血；缓则治本，内调肝脾，兼除余邪，则阴精生化有源，营血于脉中得安。

5 结语

原发性免疫性血小板减少症（ITP）为出血性疾病，其主要的治疗目标为止血及预防出血。陈志雄教授从肝脾之生理出发，探讨儿童ITP的病因病机、疾病分期与肝脾之间的关系，并善于结合小儿“肝常有余，脾常不足”之特点[19]，有效指导临床治疗儿童ITP 的用药思路。认为治疗儿童ITP，需在辨证施治的基础上，以“平肝健脾，养血止血”为法，顾护小儿脾胃，达到“脾健肝畅”，以期取得更好的长期临床疗效。