李滋平基于针药相须流派肝肾同源理论治疗强直性脊柱炎经验

段颖钰， 黄云城， 李滋平

（1.广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510006；2.广东省中医院针灸科，广东广州 510120）

岭南针药相须流派秉承“针灸而不药，药不针灸，皆非良医”之古训，由清末民初岭南杏林众名家创立，经过流派传承人们长久的实践经验和不断的创新，凝练成岭南特色针灸体系。李滋平教授作为该流派第三代传承人，全国名老中医专家学术经验继承人，从事临床科研工作近30载，始终强调针药结合，相须为用，不可偏废[1]。针药，不仅指针刺和汤药，还包括艾灸、拔罐等中医特色疗法；相须，并非机械化地将疗法结合，而是要探明疾病的病因病机后，有的放矢，充分发挥各自的优势，使疗效达到最大化。强直性脊柱炎是一种慢性进行性自身免疫疾病，主要以骶髂关节病变和中轴关节炎为特征性病变，可累及多器官和系统[2]。目前，西医方面多采用非甾体类抗炎药物进行治疗，疗效有限。李滋平教授经过长期的临床实践，在治疗强直性脊柱炎上，以“肝肾同源”理论为切入点，将针、灸、药、穴位注射等方法有机结合，肝肾同治，能有效减轻该病患者的疼痛及改善躯体功能。本文系统归纳李滋平教授以针药相须流派“肝肾同源”理论为指导治疗强直性脊柱炎的临床经验，现将其学术思想总结如下。

1 治病求因，以肝肾为本

1.1 辨病因病机，以通为用

中医学将强直性脊柱炎归纳于“痹证”范畴，古人称之为“龟背风”“竹节风”，根据疾病特征，近代焦树德教授首次将“大偻”与此病联系起来，并深得中医学界认同[3]。“大”代指脊柱，“偻”形容弯曲、背俯不得伸展[4]。其病因为内外合邪。外因如《素问》所言：“风寒湿三气杂至合而为痹也”。而邪气为病的前提是内体不足。大偻在内与肝肾两脏及阳气密切相关：阳气不足是大偻产生的内在根本原因，即“阳气者……开阖不得，寒气从之，乃生大偻”。而阳气的产生与平衡和肝肾二脏息息相关。《诸病源候论》中记载：“肝主筋而藏血。血为阴，气为阳。阳气，精则养神，柔则养筋。阴阳和同，则气血调适，共相荣养也，邪不能伤。若虚则受风，风寒搏于脊膂之筋，冷则挛急，故令背偻。”肾阳为先天元阳，温煦人体五脏六腑，四肢百骸，是人体生命活动之源泉；督脉为阳脉之海，是运输阳气到达周身的重要通道。肾督阳虚，卫外不固，则外邪易侵，邪气因入，客于经脉，气血凝滞，不通则痛；肝为肾之子，精血互生，肾精不足则肝血必虚，脉道不充，营气受阻，不荣筋骨故痛。不通日久，则邪滞化瘀、化痰，痰瘀胶结，筋脉拘紧，日久则变形，故偻，即王清任所言“久病入络则为瘀”。

综上所述，强直性脊柱炎基本病因是肝肾不足，主要病机在于经络不通。本病特点是虚实夹杂，以督肾阳虚及肝血亏虚为本，以外邪侵袭，经络不通为标。指导治疗时应肝肾同治，以通为本，以疏为用，疏肝以柔筋，筋柔则骨正。

1.2 探病脏于肝肾，辨五体在筋骨

对于强直性脊柱炎这类以疼痛及结构形体改变为主要表现的疾病，李滋平教授善辨五体，然后再辨病脏及病经，综合辨证。强直一病，以疼痛及骨性结构改变为主要特点，其五体病位主要在骨、在筋。肾主骨而肝主筋，二者的密切性正好反映了肝肾同源的关系。肝肾同源主要表现在母子相生、精血同源、藏泄互用等方面[5]。《素问·五运行大论篇》云：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨髓，髓生肝。”肾主藏精，主骨生髓。而精髓可进一步化血，精血互化。精充则血足，筋骨劲强，外邪不可犯，而肾精不足，不能滋养骨骼，易出现骨折及骨软无力，肝血不充则筋脉不濡。肾为肝之母，肾气不足影响肝脏行气之功能，气行不畅则加重经络不通。现代医学在分子水平上，也能找到关于肝肾同源的微观论证：肝、肾两脏能够通过对蛋白质的代谢、钙磷代谢以及红骨髓造血的影响来控制骨的生长和发育[6]。肾在体合骨，肝在体合筋。诸筋者皆属于节，节即为骨节，二者同时主持筋骨、关节的功能。“诸筋”通过约束“骨节”达到通利关节的作用，从而“筋骨”互根互用。二者在生理病理方面相互影响，与肝、肾相应[7]。一般来说，筋病在前，骨病在后，治疗时必须详审病位。

1.3 审病证以湿为要，划病期为急痼

强直性脊柱炎的病性与所受外邪性质及病程时间相关，表现为虚实夹杂。《素问·痹论篇》记载：“其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也。其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”强直性脊柱炎的病性病证与所受邪气的阴阳偏盛相关，而在整个病理过程中，李滋平教授认为湿邪是中心主导因素。湿为阴邪，易伤阳气，湿邪与阳气偏重能影响疾病的病性，阳气盛者，湿从热化；阳气少者，湿从寒化。若湿从热化或与外火相合，则为湿热痹阻证；若湿从寒化或遭寒邪，则发为肾虚督寒证；日久邪阻脉络化瘀结痰，则为痰瘀闭阻证。湿性重浊粘滞，伤湿如油入面，风寒热易祛而湿邪难祛，导致病程较长。根据病程长短，本病大致可分为两期，即“急病”与“痼疾”。急病者病程短，病位多在筋经；痼疾者病程短，病位多及骨肾。根据现代影像学检查，强直性脊柱炎可分为活动期和缓解期：活动期多为疾病前中期，此病早期表现为炎性腰背痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎，以疼痛为主要表现。缓解期则出现以骶髂关节为主的结构性改变[8]。

病期病位相参，能够有效地指导治疗时的重心，以选择合适的治疗方法，杂合而治。

2 针药相须，肝肾同治，祛湿升阳

针药相须的优点在于同效相须，异效互补。在治疗强直性脊柱炎上，李滋平教授始终遵循针药相须，从“肝肾同源”切入，分析精血筋骨之相关性，结合现代相关西医理论研究充分认识强直发病机制原理，在治疗上充分发挥针药相须的优势，以通络为治疗目的，补养肝肾、祛除湿邪贯穿始终。在强直性脊柱炎的活动期（前中期）以祛邪通络止痛为主，兼顾培本，使用飞针、汤剂、艾灸四花、穴位注射丹参注射液通络止痛；在缓解期（后期），以补虚祛瘀通络散结为主，加上独取大椎放血，收效更佳。在此基础上，联合穴位敷贴巩固疗效。

2.1 飞针调神，通调肝肾，疏通经络，病不同针

针药相须流派认为针刺中，精确选穴、治神与得气是针刺治疗取效的三大要素，并且针刺的深度同样值得注意。从选穴方面来说，李滋平教授在治疗痹症、痛症上常常选用四关。《标幽赋》曰：“寒热痹痛，开四关而已之”。他在治疗痹痛时发现，配合百会能起到治神移痛的效果[9]。在治疗强直性脊柱炎时，李滋平教授抓住肝肾不足、经络不通的基本病机。用针刺补益肝肾，通调阳气、营血循行，使阳气温煦有道，湿邪祛而有路，祛寒以舒展筋脉，气血顺畅以化瘀。在取穴方面，肝肾督并调，用从阳引阴取穴法，主穴为大椎、陶道、至阳、筋缩、肝俞、肾俞，升督脉阳气的同时能调理肝肾二脏。配穴方面，发作期痛甚者配百会、四关；缓解期配骨会大杼，髓会绝骨，筋会阳陵泉。肾虚督寒加腰阳关、至阳等督脉上阳气最甚之处，以通督壮阳、补精益髓；湿热者加曲池、阴陵泉以清热祛湿；瘀血痹阻加血会膈俞、血海以活血化瘀。操作时，需要注意治神与得气。《素问·宝命全形论》言：“凡刺之真，必先治神。”治神，包括医患双方的配合，气至方可取效。流派认为“惊则气散”，使患者治神的前提在于消除患者对针刺的恐惧，消除对针刺恐惧的关键在于达到无痛进针。岭南飞针利用腕、指摆动的惯性以旋转、无痛、无菌、准确为特色[10]，达到无痛的效果。其具体操作方式：操作时持针斜放在刺入点旁，当手向刺入点移动时，搓动针柄，旋转至高速并抵刺入点时，随着刺手向前移动的惯性，用指、腕将针弹刺入穴内，之后缓慢下针。患者针刺时加以红外线照射，25 min后取针，内有瘀血或湿热者，可迟闭针孔，令其恶血流出。操作时必须注意针刺深度和行针手法，在筋者需至筋，在骨者需至骨，以达骨面为度。痛剧者可使用齐刺法，并在病灶处穴位得气后上下缓慢提插，针感强至患者能够耐受为度，否则难以取效。此种刺法源于《灵枢·齐刺论》“刺骨者无伤筋，刺筋者无伤肉”，其刺法合“灵枢十二刺”之短刺。讲究病不同针，针不同法。李滋平教授认为，针刺深度及手法重要性不亚于取穴，针刺深度差异会造成“同治异效”的结果，需慎之又慎。

2.2 汤剂重用薏仁，祛湿除邪，固本通络

针药相须流派认为，汤剂的特点在于能借外来之药力恢复，补养气血，促进湿邪排出，使气血正常运行，故可显著提高疗效，缩短疗程。强直性脊柱炎，本虚标实，宜使用中药汤剂扶本固元。在治疗强直性脊柱炎上，李滋平教授将中西医思想相结合，常用独活寄生汤化裁，加大量薏仁，量从30 g开始。《神农本草经》记载此药“主筋急，拘挛不可屈伸，风湿痹，下气。久服轻身益气”。薏仁既可祛湿，又能通痹排脓。强直性脊柱炎在中医学归属为痹证，在现代病理学研究归为炎症，炎症浸润会导致组织水肿，大剂量薏仁能利水以促进炎症的消退，起到通痹之作用。薏仁性虽凉，配伍独活、桂枝等温药，可去性存用。全方共奏补益肝肾、祛风寒湿，通经活络、活血化瘀之功用。而现代研究证明，独活寄生汤对于强直性脊柱炎的治疗作用主要体现在抗炎止痛、降低免疫活性细胞因子、抑制骨代谢三个方面[11]。在上方基础上，李滋平教授习惯加少量蜈蚣以攻窜通络散结之品，使经络通畅，经气药力均至病所。在辨证加减上，对于湿热者，根据岭南多湿热的特点，加豨莶草除热通痹；肾虚督寒者加附子、干姜；瘀血痹阻者加牡丹皮，常获佳效。

2.3 艾灸四花疏肝调气，养血通络

《素问·异法方宜论》记载：“脏寒生满病，其病宜灸焫。”明确提出艾灸尤其适用于虚寒类病证。艾叶性温，借助火力直透病灶，温阳散寒除湿。李滋平教授一般选取四花穴，以艾箱灸30 min。《针灸大成》言四花可治“尪羸痼疾”。究其作用机制：四花指左右膈俞、胆俞四穴。两穴均与肝相关，膈俞为血会，肝主藏血，有行血活血宽胸之功；胆为肝之腑，其性清净，胆经主骨所生病，具有疏利肝胆通痹、祛湿升清之功[12]。此外，二者均为背部太阳经之穴位，灸此二穴，能起到从阳引阴的作用，既能发挥艾灸温养筋脉之效，又能起到穴位之补养肝血，疏调肝气，通络止痛之功。现代研究发现，直接灸“四花”穴能够提高患者的免疫功能及临床疗效，改善其生存质量[13]。

2.4 穴位注射止痛散结通络

穴位注射兼具药物与针刺、穴位的优点，具有增效减副之功。穴位注射的针头较毫针粗，针水作用时间长，李滋平教授强调术者需进针快、推药慢、选穴精，针水小剂量以减少患者的痛苦，减少患者的恐惧心理，以利于引出针感，增强临床疗效。对于强直性脊柱炎，李滋平教授选取手三里、足三里，取其多气多血之用以通络。具体操作方法：快速破皮进针，待穴位有得气感后，回抽看有无血液，采取柔和慢注法，每穴1 ～2 mL 为宜。在注射药液方面，通常选用丹参注射液。《名医别录》记载：“（丹参）主养血，去心腹痼疾、结气，腰脊强，脚痹，除风邪留热。”丹参既能养血又能活血去瘀。谭志明[14]研究证实，复方丹参注射液穴位注射，可减少疼痛与纤维粘连，增强机体的免疫功能，降低血黏度，可使脊柱关节周围肌腱、韧带纤维的粘连得到松解，对于强直后期关节活动度明显受限也有改善作用。MENG D 等[15]研究发现，丹酚酸B 可能通过调节microRNA-142-3p，进而调控核因子κB（nuclear factor kappa-B，NF-κB）和c-Jun 氨基末端激酶（c-Jun N-terminal kinase，JNK）途径而减轻脂多糖（Lipopolysaccharide，LPS）诱导的类风湿关节炎滑膜成纤维细胞（MH7A）凋亡，减少炎症因子释放相关。

2.5 独取大椎放血祛瘀通络

强直性脊柱炎后期久病入络，以痰结血瘀为病理特点，“菀陈则除之”，故使用刺络放血使体内瘀血去，新血生，顽痛除。督脉总领一身之阳，“至少阴与巨阳中络者合……贯脊属肾……入循膂络肾”，刺激督脉可激发肾经之气，兼而治本。故李滋平教授治疗时独取大椎，大椎作为“三阳督脉之会”，其位置特殊，有上达清阳之窍，下及元气之根的作用[16]，点刺大椎放血可祛诸经之瘀血，通经结节。现代研究证实，大椎穴放血可改善微循环和血管功能，促进人体新陈代谢，稳定内环境，提高免疫力[17]。

2.6 天灸巩固加强

天灸是岭南针药相须流派中一种极具特色的治疗方式，其主要特色在于从“天人相应”理念出发。于三伏天行此疗法，借自然之气助人体阳气，配合其他疗法，能起到巩固疗效的作用。强直性脊柱炎作为一种免疫性疾病，其复发率较高，尤其需要进行缓解期的巩固治疗。流派采用岭南针药相须流派研制的岭南传统天灸1号方，成分包括：白芥子、麻黄、细辛、醋延胡索、醋甘遂等；以4∶3的比例取20 g天灸散加入15 mL姜汁混合并调成糊状，制成1 cm3大小的药粒，贴于患者大椎、大杼、肝俞、肾俞、阳陵泉，贴敷时间因人而异[18]，以皮肤能够耐受为度。此方药物多为通经药物，走窜能力极强，利于经气通利，药力渗透。李滋平教授认为于三伏天行此治疗最佳，此时腠理开，药力易入，且可借自然界旺盛之阳气，起到鼓舞正气，祛除体内沉痼之寒邪宿疾，疏通经络，活血通脉，温经散寒，从而巩固疗效，有效防止疾病的复发。

3 医案举例

患者原某，男，14岁，2020年12月19日就诊。主诉：右髋关节疼痛半月余。现病史：患者半月前跌倒后出现右髋关节疼痛，至广州正骨医院完善相关检查后确诊为强直性脊柱炎，在外院行芬必得口服治疗，症状未见明显缓解，遂至我科就诊。现症见：右侧髋关节疼痛，大腿前内侧疼痛，抬腿受限，夜间偶尔痛醒，刺痛为主，晨僵约5 min，平素怕冷，纳欠佳，二便调，舌暗红，苔薄白根部微腻，脉沉细尺弱，右脉略滑。无既往史，父亲风心病病史。辅助检查（2020年11月23日广州正骨医院）腰椎+髋关节MR 平扫：双侧骶髂关节、双侧髋关节、股骨近端、右侧大小粗隆及耻骨联合、右侧骨中间肌、骨外侧肌、短收肌及大收肌、L4/5、L5/S1 棘间韧带水肿等异常改变，考虑强直性脊柱炎所致。C 反应蛋白：32.64 mg/L（正常范围：0 ～5 mg/L）；血沉：86 mm/h（正常范围：0～15 mm/h）；人类白细胞抗原-B27（+）；抗链球菌溶血素O、抗环瓜氨酸多肽抗体、自身免疫10项正常。

李滋平教授诊治患者。中医诊断：大偻（肾虚督寒证）；西医诊断：强直性脊柱炎。针刺：百会、大椎、陶道、至阳、筋缩、膈俞、肝俞、腰阳关、合谷、环跳，太冲行平补平泻手法，留针25 min。艾箱灸四花穴30 min。穴位注射：丹参注射液注射足三里，每穴2 mL。中药：薏苡仁30 g，独活15 g，威灵仙15 g，杜仲15 g，桑寄生15 g，鸡血藤20 g，木香10 g，当归10 g，桂枝10 g，甘草5 g，蜈蚣3 g，牡丹皮15 g。针刺治疗每周3 次，艾灸每周2 次，穴位注射每周2 次，中药每日1剂，上述治疗2周为1个疗程。

2020年12月26日二诊：患者自诉治疗后，疼痛及晨僵较前明显缓解，现右下肢可抬腿，怕冷情况较前改善，纳可，二便调，舌暗红，苔薄白，脉细，右脉略滑。针刺：百会、大椎、大杼、陶道、至阳、筋缩、腰阳关、合谷、环跳、血海、悬钟行平补平泻手法，留针25 min。艾箱灸四花穴30 min。穴位注射：丹参注射液注射足三里，每穴2 mL。中药：薏苡仁30 g，独活15 g，威灵仙15 g，杜仲15 g，桑寄生15 g，鸡血藤20 g，当归10 g，黄芪15 g，桂枝10 g，甘草5 g，蜈蚣3 g，牡丹皮15 g。

治疗1个疗程后，患者右髋关节无明显疼痛和晨僵，关节活动度正常，纳眠可。后嘱其定期复查血常规、血沉、风湿3 项；建议其于2021年7月11日到8月19日期间前往广东省中医院行天灸巩固治疗，后电话随访患者诉疼痛未复发，因工作原因未能按时行天灸治疗。

按语：患者素体怕冷，督肾阳虚，肝肾不足，筋骨不强，长居岭南之地，湿邪入侵，内外合邪发为此病。患者有跌倒外伤史，容易形成瘀血，故疼痛呈夜间刺痛，结合其舌脉可知，该病根本病机为肾虚督寒，夹杂湿瘀两种病理因素，在治疗时需兼顾肝肾，祛湿化瘀，故针刺时加肝俞、血会膈俞，中药方剂中加蜈蚣、牡丹皮以活血化瘀，加薏仁以增强祛湿之力。由于该患者以瘀血疼痛之刺痛为主，故穴位注射时选丹参注射液注射足三里以补血活血化瘀。症状减退后，去止痛之四关穴，加大杼悬钟以健其骨髓，于方药中去木香加黄芪以补气固表、和血通络，防止邪气入侵发病。在治疗过程中，先着重其标，后重其本，以达到标本兼治的效果，并嘱其避风寒，多做太极、八段锦等保健运动来调节全身功能，防止复发。