胆囊壁内血肿超声造影表现1例

陈俊杰 敖建阳 李鹏鹏 蒋栋

患者女，75岁，因体检发现胆囊占位6 d入院。既往有胆囊炎病史；否认外伤、家族病、血液病史。外院MRI提示胆囊占位性病变（恶性不除外），见图1。体格检查：腹软，无压痛，胆囊未触及，墨菲氏征阴性。实验室检查：血常规、凝血酶时间、部分凝血酶原时间均属正常范围；纤维蛋白原5.84 g/L，纤维蛋白降解产物11.4 mg/L，D-二聚体3.92 mg/L；甲胎蛋白、癌胚抗原、CA19-9、CA24-2均呈阴性。超声检查：胆囊大小约67 mm×33 mm，囊壁欠光滑，壁厚约3 mm，胆囊后壁体-底部见一范围约25 mm×15 mm低回声区，表面粗糙不光滑，形态不规则，内回声欠均匀；CDFI于其内未探及明显血流信号，附壁基底宽20 mm（图2）。超声提示：胆囊占位。超声造影检查：胆囊后壁体-底部见一范围约23 mm×9 mm不规则低回声区，增强早期未见造影剂进入，31 s时附壁基底部开始缓慢增强（图3）；49 s时达峰，病灶区未完全充填，局部表现为高增强，增强区域呈不规则窄带状（图4）；51 s时呈低增强，300 s时仍未完全消失，呈“慢进慢退”模式，胆囊后壁完整连续，肝内胆管未见扩张及压迫现象，肝内未见异常病灶。超声造影提示：胆囊良性占位（血肿？）。后患者行腹腔镜下胆囊切除术，术中见：胆囊剖面见一大小约1.0 cm×0.5 cm质中结节；胆囊大小约8.0 cm×4.2 cm，黏膜粗糙，黏膜面可见一大小约1.0 cm×0.5 cm暗红色结节，壁厚0.2～0.3 cm。病理诊断：慢性胆囊炎，暗红色为血肿样组织，未见实质细胞成分。见图5，6。

图1 胆囊壁内血肿MRI图

图2 胆囊壁内血肿（箭头示）CDFI图

图3 胆囊壁内血肿（箭头示）超声造影图，造影剂注入31 s时附壁基底部开始缓慢增强

图4 胆囊壁内血肿（箭头示）超声造影图，造影剂注入49 s时达峰，病灶区未完全充填，基底处呈不规则窄带状充填

图5 胆囊壁内血肿（箭头示）术后大体图

讨论：胆囊壁内血肿属胆道出血范畴，是一种罕见疾病，国内外报道少见，发病诱因众多，Sandblom于1948年首次报道了9例因急性腹痛和休克引起胆道出血，而局限性胆囊壁内出血甚为罕见，通常与钝力或医源性创伤、系统性凝血功能异常、胆石症、胆囊炎、肝脏或胆道系统肿瘤、血管异常有关［1］。本例患者既往无明确外伤史，无系统性凝血功能障碍、服用抗凝药物史，甲胎蛋白、癌胚抗原、CA19-9等肿瘤标志物均呈阴性，可见胆囊壁内血肿难以通过临床表现、体征和常规实验室检查进行诊断。超声是诊断胆囊疾病常用的影像学手段，本例患者常规超声表现：胆囊后壁体-底部见一范围约25 mm×15 mm低回声区，形态不规则，内回声欠均匀，CDFI于其内未探及明显血流信号，体位改变不移动，属胆囊占位超声表现，与胆囊癌极其相似，不易区分。超声造影具有动态观察血流起源及灌注分布的优势，弥补了常规超声无法显示病灶内部微循环的局限性［2］。本例患者超声造影表现为典型“慢进慢退”增强模式，符合良性肿瘤造影特点。此外，超声造影可根据血管结构来鉴别胆囊病变的价值。费翔和罗渝昆［3］根据增强早期动脉血管灌注过程中的形态将血管结构分为点状型、单支型、分支型和不规则型。本例患者超声造影表现为不规则窄带状充填造影方式。分析原因为患者多年胆囊炎病史，经反复治疗、炎症刺激导致胆囊壁组织弹性下降，局部微血管壁破损，形成小血肿，与微血供修复相关。目前胆囊壁内血肿的治疗方式以手术为主，最终诊断仍需依靠病理检查。总之，超声造影对胆囊壁内血肿评估有一定价值，特殊造影征象可为临床诊断提供参考。

图6 胆囊壁内血肿病理图（HE染色，×40）。☆示胆囊壁；△示血肿处