Sonazoid超声造影评估转移性肝癌化疗疗效的应用价值

左慧 陈雯 杨豪 何萍 唐小清 杨友 李杨 余进洪

转移性肝癌（metastatic liver cancer，MLC）是肿瘤发展的终末阶段，全身化疗是控制不可切除肿瘤进展的主要方式［1］。化疗药物主要通过产生大量氧自由基、亲电子基等有害物质攻击细胞膜，造成细胞内部脂质过氧化损伤，最终导致癌细胞坏死从而发挥抗癌作用［2］。临床主要从患者症状及生活质量、影像学检查及肿瘤标志物检测等方面对化疗疗效进行评估，其中影像学检查是主要的客观评价手段，目前大多数医师通过增强CT或增强MRI显示的肿瘤增强范围变化评估化疗疗效［3］。随着超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）技术的不断发展，其被越来越多地应用于预测及评估肿瘤的化疗疗效。Sonazoid是一种新型造影剂，无电离辐射、肾毒性，经肺部呼出，可实时显示肿瘤形态学及血供改变，定量分析肿瘤治疗过程中的血管分布变化情况［4］。独特的血管后期成像技术可延长肝脏显像时间至少30 min，有利于检查者观察病灶。同时，该造影剂提高了病灶的可视性及小病灶的检出率，可检出直径仅2 mm的转移灶［5］。目前，Sonazoid主要用于肝脏局灶性病变的检出及鉴别诊断，在抗癌药物治疗疗效评估中的应用鲜有报道。本研究旨在探讨Sonazoid CEUS在评估MLC化疗疗效中的应用价值，为临床医师调整治疗方案提供客观依据。

资料与方法

一、研究对象

选取2020年10月至2021年8月我院收治的MLC患者30例，其中经手术病理证实3例，经皮穿刺活检病理证实27例；男24例，女6例，年龄45～72岁，平均（58.57±7.63）岁；肿瘤最大径1.3～7.9 cm，平均（4.32±2.07）cm；其中结直肠癌15例，胃癌8例，食管癌4例，其他部位3例。原发灶病理类型：腺癌23例，鳞癌4例，其他类型3例。纳入标准：①所有患者均有其他脏器原发恶性肿瘤，均经手术切除或经皮穿刺活检病理证实为MLC；②患者无明确化疗药物、超声或CT造影剂禁忌症；③预期生存期＞3个月，自愿接受化疗者。排除标准：有重要器官功能性障碍、严重血液系统或免疫系统疾病无法进行化疗，以及有精神疾病、交流沟通障碍的患者。本研究经我院医学伦理委员会批准［批准号：2019ER（R）098-1］，受检者均签署知情同意书。

二、仪器与方法

1.仪器与试剂：使用迈瑞Resona 7或Resona R9彩色多普勒超声诊断仪，SCU-1U探头，频率3～5 MHz；L14-5WU探头，频率5～14 MHz。造影剂使用Sonazoid（GE公司），将一瓶（16.00 μl）全氟丁烷微球用2 ml随附注射用水复溶，经肘静脉团注，注射剂量为0.12 μl全氟丁烷微球/kg，然后经5 ml 0.9%生理盐水冲管。

2.方法：所有患者均于化疗前和化疗2个疗程后进行CEUS检查。患者取仰卧位或左侧卧位，选取病灶最大径切面，如肝内病灶为多发，选取直径最大的病灶进行观察；切换至CEUS双幅对比模式，嘱患者平静呼吸，经肘静脉团注造影剂，启动计时器和录像功能，保存目标病灶区域3 min动态图像，通过仪器自带的定量分析软件获得周围正常肝组织及目标病灶感兴趣区的时间-强度曲线和定量参数，包括造影剂未到达时的基本强度（base intensity，BI）、始增时间（arrive time，AT）、造影剂上升斜率（ascending slope，AS）、达峰时间（time to peak，TTP）、峰值强度（peak intensity，PI）、曲线下面积（area under the curve，AUC），以及化疗前、后上述各定量参数差值（ΔAT、ΔBI、ΔAS、ΔTTP、ΔPI、ΔAUC）；所有参数均重复测量3次取平均值。以上操作均由两名具有5年以上肝脏CEUS检查经验的医师完成。

3.化疗方法：①结直肠癌肝转移化疗方案选择奥沙利铂（四川汇宇制药有限公司，国药准字：H20213060，85 mg/m2）+亚叶酸钙（山西普德药业股份有限公司，国药准字：H14022464，400 mg/m2）+5-氟尿嘧啶（山西普德药业股份有限公司，国药准字：H20051626，400 mg/m2）；②食管癌肝转移化疗方案选择多西他赛（齐鲁制药有限公司，国药准字：20041128，75 mg/m2）+奥沙利铂+亚叶酸钙+5-氟尿嘧啶；③胃癌肝转移化疗选择多西他塞+顺铂（江苏豪森药业集团有限公司，国药准字：H20040813，85 mg/m2）；④其他部位癌肝转移化疗方案选择多西他塞+卡培他滨（上海罗氏制药有限公司，国药准字：H20073024，1250 mg/m2）。每个疗程21 d，化疗2个疗程。

4.疗效评估：所有患者均于化疗前、化疗2个疗程后行CEUS及增强CT/增强MRI检查，测量其增强范围最大径。参照改良版实体瘤疗效评价标准（mRECIST标准）［3］，根据病灶增强范围最大径变化对化疗疗效进行评估，具体为：①完全缓解，指所有靶病灶动脉期增强显影消失或病灶未见增强时间≥4周；②部分缓解，指所有靶病灶动脉期增强显影最大径缩小＞30%，时间≥4周；③稳定，指所有靶病灶动脉期增强显影最大径缩小≤30%或增大＜20%；④进展，指所有靶病灶动脉期增强显影最大径增大≥20%，或出现1个或1个以上的新发病灶。其中，完全缓解和部分缓解为有效，稳定和进展为无效，并据此将30例MLC患者分为有效组和无效组。

三、统计学处理

应用SPSS 22.0统计软件，符合正态分布的计量资料以±s表示，两组比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，两组比较采用非参数检验。绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析CEUS定量参数差值评估MLC化疗疗效的效能。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

增强CT/增强MRI评估显示，有效组10例（33.3%），其中完全缓解1例，部分缓解9例；无效组20例（66.7%），其中稳定17例，进展3例。

一、CEUS评估MLC患者化疗疗效

CEUS评估显示，30例MLC患者中，完全缓解1例，部分缓解10例，稳定16例，进展3例，96.7%（29/30）的评估结果与增强CT/增强MRI一致。

二、无效组与有效组化疗前、后CEUS定量参数及其差值比较

1.无效组与有效组化疗前BI、AT、TTP、AS、PI、AUC比较差异均无统计学意义。化疗后有效组仅AUC明显低于无效组，差异有统计学意义（P＜0.05）。无效组化疗前、后各参数比较差异均无统计学意义。有效组化疗后BI、PI、AUC均明显低于化疗前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；AT、TTP、AS化疗前、后比较差异均无统计学意义。见表1和图1，2。

表1 无效组与有效组化疗前、后CEUS定量参数比较

2.有效组与无效组ΔBI、ΔPI及ΔAUC比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），ΔAT、ΔTTP及ΔAS比较差异均无统计学意义。见表2和图1，2。

图1 食管癌麟癌肝转移患者（男，57岁）化疗前及化疗2个疗程后影像图，肝内病灶较化疗前增大，增强CT评估化疗疗效为无效。ΔBI为14.80 dB，ΔAT为0 s，ΔTTP为11.93 s，ΔPI为11.76 dB，ΔAS为-1.22 dB/s，ΔAUC为5149.15 dB·s

表2 无效组与有效组化疗前、后CEUS定量参数差值比较

三、ΔBI、ΔPI及ΔAUC评估MLC化疗疗效的效能

图2 食管腺癌肝转移患者（男，48岁）化疗前及化疗2个疗程后影像图，肝内转移灶明显缩小，病灶缩小率＞30%，增强CT评估化疗疗效为有效。ΔBI为-8.86 dB，ΔAT为6.66 s，ΔTTP为3.32 s，ΔPI为-7.94 dB，ΔAS为0.85 dB/s，ΔAUC为-1502.61 dB·s

ΔBI、ΔPI及ΔAUC截断值分别为0.075 dB、2.240 dB、432.180 dB·s时评估MLC化疗疗效的ROC曲线下面积分别为0.795（95%可信区间：0.633～0.957，P=0.009）、0.785（95%可信区间：0.621～0.949，P=0.012）、0.920（95%可信区间：0.822～1.000，P＜0.001），约登指数分别为0.550、0.600、0.800，敏感性分别为90%、100%、100%，特异性分别为65%、60%、80%。见图3。

图3 ΔBI、ΔPI及ΔAUC评估MLC化疗疗效的ROC曲线图

讨 论

CEUS作为一种增强影像学方法，可实时监控、定量分析化疗过程中病灶血流灌注变化情况，尤其对病灶离心性消退过程的监测，弥补了传统影像学仅从肿瘤大小变化评估疗效的不足，完善了病灶血流显像及坏死区变化的相关信息［6］。以往临床多通过增强CT或增强MRI观测肿瘤增强范围变化评估化疗疗效，但短期内反复使用会造成患者辐射损伤并增加其经济负担。而超声造影剂是纯血池造影剂，可实时观察、动态分析，且短期内可重复使用［7］。Sonazoid是一种新型造影剂，与SonoVue相比，其造影剂微泡被肝内Kupffer细胞摄取更多，使肝实质及病灶显影更长；且能在更高的机械指数下保持稳定，稳定性更佳，其人体所需剂量也更少［5］。本研究将Sonazoid作为造影剂，应用CEUS定量评估MLC化疗疗效，结果发现CEUS同样可用于MLC化疗疗效的评估，29例患者评估结果与增强CT/增强MRI相一致，并较增强CT/增强MRI能提供更多的信息。

既往研究［8］表明，CEUS定量参数与肿瘤内平均微血管密度呈线性相关，可用于定量评估肿瘤血供变化情况，为临床提供病灶化疗前、后更准确的血流灌注变化情况。本研究无效组化疗前、后CEUS定量参数BI、AT、TTP、AS、PI、AUC比较差异均无统计学意义；有效组化疗后BI、PI、AUC明显低于化疗前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。表明CEUS定量参数可早期评估MLC化疗疗效，与Amadori等［4］、周如海等［9］、齐文君等［10］研究结果一致。分析原因为：BI、PI及AUC与肿瘤血容量有关，信号强度与造影剂的摄入量成正比，化疗药物通过产生大量氧自由基、亲电子基等攻击癌细胞，造成细胞膜和细胞器的脂质过氧化损伤，最终导致癌细胞坏死［2］，同时化疗药物对肿瘤血管的形成有抑制作用，坏死的癌细胞无法摄取造影剂，故表现为BI、PI及AUC下降。Ueda等［11］比较5例胃肠道肝转移患者化疗前、后CEUS定量参数，研究发现有效组化疗后2例患者AS和AUC均较化疗前降低，认为此两项参数是评价化疗疗效的有效指标，但本研究结果显示有效组化疗前、后AS比较差异无统计学意义，与上述研究结果存在差异，分析原因可能与样本量及样本构成不同有关。Schirin-Sokhan等［12］研究显示无效组与有效组化疗后TTP比较差异有统计学意义（P＜0.05），本研究两组化疗后TTP比较差异无统计学意义，故TTP能否作为定量评估化疗疗效的指标仍有待后续纳入更多样本量进行相关研究。

时间-强度曲线能直观显示肿瘤内血管造影剂进入流出的流速流量变化，量化评价肿瘤血供丰富程度，与肿瘤大小变化相比，血流灌注指标变化值对化疗疗效的评价更有意义。本研究进一步探讨化疗前、后CEUS各定量参数变化对MLC化疗疗效的预测价值，结果显示有效组与无效组ΔBI、ΔPI及ΔAUC比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），与周如海等［9］、彭娟等［13］研究结果一致。本研究ROC曲线分析显示，ΔBI、ΔPI及ΔAUC截 断 值 分 别 为0.075 dB、2.240 dB、432.180 dB·s时评估MLC化疗疗效最佳，此时ROC曲线下面积分别为0.795、0.785、0.920，表明CEUS定量参数可用于评估MLC化疗疗效，其变化代表肿瘤血流灌注变化，为临床医师调整治疗方案提供了客观依据。

本研究的局限性：①作为前瞻性研究，样本量较少；②研究对象多为晚期行姑息性化疗患者，未排除肝外其他部位存在转移的患者，结果可能存在偏倚。今后研究会进一步补充新辅助化疗患者样本量，进行更加细致的分类，对不同肿瘤、不同肿瘤组织类型、不同化疗药物、不同治疗疗程等差异进行更深入具体的研究，增加结果的可靠性。

综上所述，Sonazoid CEUS在评估MLC化疗疗效中有一定应用价值。