中国医疗保障制度改革的回顾、挑战与展望

王延中 龙玉其

改革开放以来，我国积极探索医药卫生体制改革，不断推动医疗保障制度的改革与发展，取得一系列成就，为减轻家庭就医负担、实现“病有所医”的目标发挥了重要作用。同时，伴随经济社会环境和城乡居民健康需求的变化，医疗保障制度在许多方面还存在不适应、不协调的问题，有待于进一步推进改革，以更好地满足城乡居民的健康需求。(1)本文为《中国社会保障发展报告(2022)》的部分研究成果。

一、改革开放以来中国医疗保障制度的发展历程

回顾改革开放以来我国医疗保障制度的发展历程，可以将其具体分为改革探索、初步形成、不断完善、深化改革四个阶段。

(一)医疗保障制度的改革探索(1978—1997)

20世纪80年代初，为了配合经济体制改革和国有企业改革的推进，我国医疗保障制度改革主要围绕医疗费用控制、建立责任共担的社会医疗保险制度进行。改革探索采取自下而上、逐步推进的方式进行。部分企业和单位以医疗费用控制为核心推进自发改革，采取医疗费用定额包干的做法，“剩余归己，超支自理”。此后，一些地方政府开始逐步介入医疗保障制度改革，探索离退休人员医疗费用的社会统筹和大病医疗统筹，开始要求个人自付一定比例。自1989年起，中央政府开始主导医疗保障制度改革，进行了一系列改革探索。

1993年，党的十四届三中全会通过的《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》，明确了“统账结合”的基本医疗保险制度模式，为医疗保障制度的改革探索指明了方向和路径。各地陆续推进改革试点，并在改革探索过程中，出现了“两江”(江苏镇江与江西九江)的“三段通道”模式，海南、深圳的“板块”模式，青岛、烟台的“三金”模式等不同的“统账结合”模式。

受农村经济体制改革的影响，农村合作医疗制度迅速走向衰落。全国实行合作医疗的行政村(生产大队) 比例由1976年的90%猛降到1986年的4.8%。[1]20世纪90年代，为减轻农民日益沉重的医疗负担，国家积极推动农村合作医疗制度的恢复和重建，陆续出台了一系列政策文件，但总体收效甚微。1998年农村自费医疗比例高达87.44%，[2]农民医疗负担沉重，因病致贫、因病返贫的现象时有发生。

医疗保障制度的改革探索阶段，主要是为了推动和适应经济体制改革而推进医疗保障制度的社会化改革，遵循自下而上、从地方到中央的改革路径。改革的主要内容包括：积极推进公费医疗与劳保医疗制度改革，加强医疗费用控制，探索医疗费用社会统筹，建立责任共担的医疗费用分担机制，明确“统账结合”的医疗保险制度模式。在改革过程中，注重调动地方的积极性，充分开展试点探索，形成了多样化的改革模式，为下一阶段医疗保障制度的建立和完善奠定了重要基础，为经济体制改革的顺利推进发挥了重要作用。

(二)医疗保障制度体系的初步形成(1998—2008)

自20世纪90年代末开始，我国逐步建立和完善医疗保障制度体系，初步形成了与市场经济体制相适应、具有中国特色的基本医疗保障制度体系框架。

在城镇职工基本医疗保险制度方面，1998年，正式确定了城镇职工基本医疗保险制度框架。强调城镇各类企业单位及其职工都要参加基本医疗保险。实行社会统筹与个人账户相结合的制度模式，职工和单位共同缴费，个人缴费全部计入个人账户。

在农村居民医疗保障制度方面，2003年的“非典”推动了新型农村合作医疗制度的建立。针对薄弱的农村医疗卫生服务体系和日益上涨的医疗费用，为切实提高农民健康水平，解决农村居民“看病难”“看病贵”等问题，国家决定以实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的方式，建立新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗制度的建立，弥补了农民医疗保障制度空缺，减轻了农民的医疗负担，推动了农村医疗卫生服务体系的发展。

在城镇居民基本医疗保险制度方面，为了填补城镇非就业居民医疗保障的空白，探索建立城镇居民基本医疗保险制度，2007年，国务院强调逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。资金筹集以家庭缴费为主，政府给予适当补助，对一些困难居民参保所需家庭缴费部分给予补助。

在医疗救助制度方面，为进一步减轻城乡贫困家庭的就医负担，国家分别建立了城市和农村医疗救助制度。主要救助对象为城乡居民最低生活保障中未能参加医疗保险，或者参加了医疗保险后个人医疗费用负担仍然较重的困难群众。医疗救助资金主要来源于地方财政，同时还有少量专项彩票公益金和社会捐助资金。医疗救助制度主要针对贫困居民的大额医疗费用支出，在医疗保险的基础上给予一定的支持。

医疗保障制度体系的初步形成阶段，主要任务是在建立和完善社会主义市场经济体制过程中不断加强制度建设，初步形成与市场经济相适应、覆盖城乡居民的基本医疗保障制度框架，为减轻城乡居民的医疗负担提供了重要的制度保障。

(三)医疗保障制度体系的不断完善(2009—2017)

2009年3月，中共中央国务院发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，强调加快建立和完善多层次医疗保障体系，医疗保障体系的改革步伐进一步加快。

一是建立和全面实施城乡居民大病保险制度。为进一步完善城乡居民医疗保障制度，提高重特大疾病保障水平，减轻城乡居民的重特大疾病医疗负担，采取向商业保险机构购买大病保险的方式探索建立城乡居民大病保险制度。具体实现方式为：从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，为城镇居民医保、新农合参保(合)人提供保障。2015年7月，国务院办公厅颁布《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，强调完善筹资机制、提高保障水平、加强制度衔接、规范承办服务、严格监督管理，进一步推动大病保险制度的完善与实施。

二是积极推进制度整合与城乡统筹发展。为了增强基本医疗保障的公平性，相关部门积极推进基本医疗保障的城乡统筹发展。在医疗救助制度整合方面，2013年12月，财政部、民政部联合印发《城乡医疗救助基金管理办法》，推动医疗救助基金的城乡统筹管理与使用。2015年4月，国务院办公厅转发民政部等部门《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》，强调各地要在2015年底前整合城乡医疗救助制度。同时，全面开展重特大疾病医疗救助。自2016年起，逐步推进城乡居民医疗保险制度的整合，推动医疗救助与大病保险的衔接。

三是积极推进基本医疗保险支付方式改革。2012年，人社部、财政部、卫生部要求全面推行医保付费总额控制。同年，卫生部出台了《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》，要求推进新农合支付方式改革，门诊费用以总额预付为主，住院费用按病种、床日等标准支付，鼓励各地参照疾病诊断相关组(DRG)付费。

四是积极推进基本医疗保险异地就医即时结算。2016年12月，人社部、财政部正式启动异地就医住院费用的直接结算工作，不断规范和完善直接结算工作，并且从异地就医住院费用的直接结算迈向兼顾异地门诊费用的直接结算。

(四)医疗保障制度的深化改革(2018年以来)

党的十九大以来，出台了一系列政策举措，全面推进医疗保障制度改革，优化制度设计与治理结构，推动医疗保障的高质量发展。

一是医疗保障制度改革的顶层设计日益清晰。2020年《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》的发布，强调要加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。2021年9月15日，国务院常务会议审议通过“十四五”全民医疗保障规划，对“十四五”时期医疗保障制度的改革与发展做出了部署。

二是医疗保障管理体制改革取得重大进展。党的十九大以后，在深化党和国家机构改革的过程中，积极推进医疗保障管理体制改革，并取得了重大进展。在2018年的机构改革中，成立了国家医疗保障局，整合了原来由人社部、国家卫计委、国家发改委、民政部等部门的医疗保障管理职责，统筹推进“三医联动”(2)“三医联动”指医保体制改革、卫生体制改革与药品流通体制改革联动，即医疗、医保、医药改革联动。改革。

三是充分发挥医疗保障的反贫困作用。在反贫困过程中，注重发挥医疗保障的作用，减轻贫困人口的医疗负担，防止“因病致贫、因病返贫”现象的发生。2018—2020年，国家医疗保障部等部门连续发布多项医疗保障反贫困的政策文件，提出一系列推进医疗保障反贫困的举措。

四是不断加强和完善医保基金监管。为确保医保基金的安全、公平和高效，国家积极加强医保基金监管。2018年11月，国家医疗保障局、财政部出台了《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》。2020年6月，国务院办公厅发布了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》。2020年12月，国务院第117次常务会议通过的《医疗保障基金使用监督管理条例》，对医疗保障基金的使用监督管理做出了更加明确的规定，提出一系列具体的思路和举措。

五是完善医疗保障待遇补偿机制。探索建立医疗保障待遇清单制度，确定了基本医疗保障的内涵，厘清了待遇支付的边界，明确了政策调整权限，规范了医疗保障决策制定流程。同时，深入推进支付方式改革，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。不断完善异地就医即时结算工作，出台了跨省异地就医住院和门诊费用直接结算工作的政策文件。推动完善“互联网+”医疗服务的医保支付政策。建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，强调建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制。

六是积极发挥医疗保障在疫情防控中的作用。为应对突如其来的新冠疫情，积极推动疫情防控，充分发挥医疗保障在疫情防控中的重要作用，相关部门出台了一系列政策文件，强调确保患者不因费用问题影响就医。2020年2月，国家医保局、财政部、税务总局对职工医保单位缴费部分实行减半征收，减征期限不超过5个月。此外，国家医保局等部门发布了相关政策文件就疫情期间优化医疗保障经办服务、开展“互联网+”医保服务等方面提出了具体要求。

二、中国医疗保障制度发展面临的问题与挑战

改革开放以来，我国医疗保障制度经过持续不断的改革与发展，取得了一系列令人瞩目的成绩。但在发展过程中，也存在一些问题；在未来发展中，将面临诸多挑战。

(一)中国医疗保障制度发展存在的主要问题

其一，尚未实现人群全覆盖，部分人群的参保依然存在问题。2020年，参加全国基本医疗保险的人数为136 131万人，参保率稳定在95%以上，其中参加全国城乡居民基本医疗保险的人数为101 676万人，比上年减少0.8%。[3]参保人数略有减少，说明我国基本医疗保险的参保情况存在漏洞，主要是城乡居民基本医疗保险尚未实现全覆盖。

参保漏洞的出现，主要由于以下三个方面的难题：一是部分低收入人群或相对贫困人口因为缴费能力不足而不能参保；二是部分农村劳动力外出务工、流动性较大，未能及时参保；三是由于居民医疗保险的自愿参保原则、日益上涨的个人缴费和定额缴费的不合理性导致部分人群产生逆向选择行为而不参保。因此，未来基本医疗保险的参保扩面面临稳定参保人群和实现全覆盖的双重任务。

其二，基本医疗保险制度模式不健全，个人账户问题重重。“统账结合”的基本制度模式在实践中试图兼顾公平与效率，但是效果不太理想，尤其是个人账户在实践中既没有体现出公平性，影响制度的互助共济，也没有体现出效率性。基本医疗保险中的“基本”定位不明确，主要是“保大病”“保住院”，而忽视了“保小病”“保慢性病”“保门诊”，影响了保障效果。个人账户的定位不明确，资金的管理和使用比较混乱，导致了资金使用不规范和低效率。

其三，基本医疗保险制度发展不平衡，再分配作用不足。基本医疗保险制度在城镇职工医保与城乡居民医保之间、不同地区之间的发展不平衡，影响了基本医疗保险制度的公平性和发挥对收入再分配的调节作用。从不同类型医保制度的待遇水平来看，2020年，职工医保政策范围内住院费用基金支付85.2%，居民医保政策范围内住院费用基金支付70.0%。[3]城镇职工与城乡居民的医保待遇差距明显，待遇水平相差20%左右。从不同地区之间基本医疗保险制度的发展来看，各地存在明显差距。以城乡居民医保的财政补贴为例，上海市对居民医保的财政补贴最高达到每人每年6 000元，北京市最高也在4 000元以上，大多数西部地区采取的是国家最低标准，约400—500元，地区差距较大。在实践中，各地医疗保险的实际费率差异较大，高低相差悬殊，有的实际费率是统筹地区规定费率的近2倍。此外，城乡、地区之间的医疗服务资源差异较大也影响到基本医疗保障的公平性。

其四，基本医疗保险的筹资机制不完善，责任分担不合理。首先为筹资模式不完善。“以收定支”的筹资模式难以有效应对人口老龄化的挑战，在参保对象医疗需求不断增长、待遇水平不断提高的背景下，影响制度的可持续发展。其次，单位与个人的缴费责任分担不合理。在目前的职工基本医疗保险缴费中，名义上单位与个人缴费率分别是工资额的6%和2%，实际上一些地方的单位缴费早已突破了6%，个别地方提高到了9.5%，甚至更高；在农村居民医疗保险缴费中，政府补助与个人缴费之比从2003年的2∶1，变成目前的3∶1至4∶1，个别地方甚至达到了10∶1。[4]

同时，地区之间的筹资水平差距较大。比如，东莞市职工医保的单位缴费比例仅为缴费基数的2%左右，而北京市职工医保的单位缴费比例为12%，后者是前者的6倍。[5]此外，居民医疗保险的定额缴费不科学。居民医保采取的是定额缴费方式，个人缴费多少与收入缺乏关联性，容易导致个人缴费负担偏重的问题，影响个人缴费和参保的积极性，且退休人员不缴纳医疗保险费也不利于医疗保险制度的可持续发展。

其五，医疗保障的治理能力依然不足，距离治理现代化存在差距。一方面，医疗保障的信息化、标准化建设有待继续加强。全国统一与相关系统关联共享的医疗保障信息系统和标准化建设不够成熟，信息壁垒问题依然存在。大数据、人工智能、互联网等现代信息技术手段在医疗保障中的运用不够充分。另一方面，医疗保障的法律法规不完善。目前仍没有专门的医疗保障法律法规文件，在《社会保险法》中有部分涉及医疗保险的原则性规定，而且相关内容已经滞后于实践发展。

同时，医疗保险经办服务能力落后。医疗保险的经办服务机构大多属于政府部门的附属机构，缺乏独立性与专业性。医疗保险经办服务能力建设不足，硬件设施、人力资源、业务规范等方面还不完善，经办服务压力较大。有学者根据相关统计数据整理发现，全国经办机构工作人员编制数与参保人数配置比在1∶1.33万左右，某些省份甚至达1∶4万。[6]此外，统筹层次偏低。尤其是居民医疗保险，大多处于县、市级统筹状态，不同人群、不同地区制度分散，加剧了医疗保险的碎片化，分散了有限的医疗保险资源。

最后，基金的管理与使用问题多样。骗取、欺诈、浪费医保基金的现象时有发生，严重损害了医疗保险基金的安全使用，亟需加强管理。2020年，全年共查处违法违规违约医药机构40.1万家，其中，解除医保协议6 008家、行政处罚5 457家、移交司法机关286家；各地共处理违法违规参保人员2.61万人，其中暂停结算3 162人、移交司法机关2 062人；全年共追回资金223.1亿元。[3]

其六，医疗保障制度改革的协同与联动机制不充分。医疗保障制度改革是一项十分复杂的系统工程，涉及管理服务体制、医疗服务体系、药品采购流程等方面。在目前的改革过程中，往往各自为政，就“医保”谈“医保”，相对忽视了医疗保障与服务、药品流通与采购等方面的联动改革，影响和制约了改革的整体效应。医疗、医保与医药是维护公民健康的“三驾马车”，目前这三个方面归属不同的部门管理，高效、合理的“三医联动”机制尚未形成。医疗保障在“三医联动”改革中的作用发挥仍不充分，对医疗服务和医药市场约束力有限。比如，分级诊疗试图以医保的价格杠杆引导患者向基层流动，但在不同级别医疗机构医疗资源配置悬殊、健康守门人制度缺乏、民众就医观念不改变的背景下，医保对医疗服务的撬动和引导作用仍难以有效发挥。[7]因此，仅着眼于医疗保障本身或单一层面的改革，难以取得理想的效果。

(二)中国医疗保障制度发展面临的多重挑战

一是人口快速老龄化将带来快速增长的医疗保障需求和压力。人口老龄化不仅带来较大的养老压力，同时也带来较大的医疗保障压力。根据历次全国人口普查数据，我国的人口老龄化呈现加速推进的趋势，已经进入了老龄社会，并将快速进入超老龄社会。由于老年人口生理机能减退，尤其高龄老人的患病机率会随着年龄增长而逐年上升，医疗支出压力更大。老年人口数量的快速增加意味着医疗保障需求的日益增长。而目前医疗保障制度设计还存在不少问题，筹资机制、补偿机制和服务机制均不理想，迫切需求进一步改革，应对人口老龄化带来的挑战。在现行制度规定中，退休职工不需要纳缴医疗保险费，职工医保的“系统老龄化”问题更值得高度重视。[8]

二是城乡居民日益升级的健康需求对医疗保障制度提出更高要求。新时代，随着经济发展与生活水平的持续提升，人们对美好生活的追求意味着对健康和医疗保障的需求也将有所改变。这种改变希望通过实现健康需求的满足进而提升个人生活质量与幸福程度，具体体现为从传统、简单的医疗需求向现代、全面的健康需求的转变。重视疾病预防，减少疾病痛苦，成为大多数居民的共同心愿。城乡居民对健康需求的升级必然带来对医疗保障制度的改革与发展提出更高要求，未来社会需要提供更高质量的医疗保障服务体系。

三是疾病谱的变化增加了医疗保障的复杂性与压力。在我国城镇化、工业化进程加快推进的过程中，人们的健康风险与伤害风险也随之日益增长，疾病谱发生了明显变化。从传统的传染性疾病为主转向多发的慢性病为主，重大疾病也更加常见。恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病成为居民死亡和患病的主要疾病种类。疾病谱的变化加大了医疗保障改革的复杂程度，增加了医疗保障服务的压力。如医疗保障在推进慢性病防治、减轻慢性病患者医疗负担方面都不够理想，需要医疗保障制度的持续改革与完善。

四是就业形态的多样化与人口快速流动给医疗保障带来巨大冲击。就业形态日趋多样化，灵活就业、非正规就业已经成为众多劳动者的选择，数字经济、共享经济和新业态的兴起是经济社会发展的重要趋势，与之相关的社会保险政策需要进行调整与完善。以共享经济为例，由于政策上无法判定劳动者与平台之间是否存在雇佣关系，所以导致整个社会保险制度面临着巨大挑战。[9]在互联网经济下，“一仆多主”“无主用工”“租赁员工”“共享员工”等多种劳动就业方式并存，以标准就业或正规劳动关系为基本依据的职工基本医疗保险面临挑战。[10]在大力推进工业化与城镇化的过程中，人口的快速流动对于基本医疗保险的参保扩面、缴费筹资、待遇补偿、管理服务等方面均带来了压力和挑战。

三、中国医疗保障制度改革的未来展望

未来社会发展中，我国医疗保障制度改革将围绕实现医疗保障的高公平、高效率、多层次、可持续发展目标，从数量扩展走向质量提升，从医疗保障走向健康保障，从责任失衡走向责任优化，从分散独立走向协同整合，从常态保障走向兼顾应急保障。

(一)未来中国医疗保障制度发展的目标思路

未来中国医疗保障将实现高公平、高效率、多层次、可持续的发展目标。高公平是推进共同富裕背景下医疗保障制度发展的必然要求。需要进一步改革完善医疗保障的筹资机制与待遇补偿机制，推进医疗保障制度整合，优化医疗保障制度设计，增强医疗保障的互助共济性与收入再分配效果。高效率是要提高医疗保障管理服务效率、制度运行效率、基金管理与使用效率，使效率与公平相互促进。多层次是未来医疗保障发展的重要方向，需要完善基本医疗保险与医疗救助制度，同时注重运用市场、社会等资源，大力推进补充医疗保障、商业健康保险与慈善医疗保障的发展。可持续是医疗保障制度改革的重要目标，需要坚持医疗保障制度与人口、经济、社会发展相适应，尤其在人口快速老龄化的背景下，进一步优化医疗保障的筹资机制与补偿机制，既考虑年度收支平衡，又确保长期的收支平衡。

未来中国医疗保障制度发展需要基本完成以下五个方面的转向。一是从数量扩展走向质量提升。即在目前基本医疗保障覆盖绝大多数人口的基础上，进一步优化制度设计，实现医疗保障的高质量发展。二是从医疗保障走向健康保障。即完善医疗保障的理念，更好地发挥医疗保障的健康促进功能。加强医疗保障与医疗服务的结合，提升医疗服务水平。三是从责任失衡走向责任优化。即并非严格意义上的平均分担筹资责任，而是基于制度属性合理分担筹资责任，不但单位和个人之间的责任划分需要更加合理，中央与地方的责任划分也需要更加明晰，医疗保障中的政府、市场、社会的多层次主体责任划分也需要进一步优化。四是从分散独立走向协同整合。即深入推进制度整合与资源整合，增强不同地区、不同群体医疗保障的公平性，加强不同层次医疗保障制度之间的衔接，推动医保、医疗、医药之间的联动。五是从常态保障走向兼顾应急保障。目前，我国主要强调发挥医疗保障的常态化保障功能，相对忽视了医疗保障体系的应急功能。未来需要更好地完善医疗保障的功能，整合医疗保障基金与公共卫生资源，发挥医疗保障在应对公共卫生危机与重大疫情防控中的积极作用。

(二)未来中国医疗保障制度发展的改革建议

第一，加强特殊群体保障，弥补医疗保障覆盖缝隙。未来需要在稳固现有覆盖人数的基础上继续扩大医疗保障的覆盖面，真正实现人人享有医疗保障的目标。积极加强特殊群体的医疗保障，重点要推进新业态从业人员、灵活就业人员、低收入群体、流动人员等参保工作。

具体举措为：进一步优化医疗保障制度设计，适当提升医疗保障待遇水平，增强医疗保障制度的激励性与吸引力。取消参保的户籍限制，实行属地参保原则，使所有居民平等享受医疗保障权利。提高医疗保险的统筹层次，完善医疗保险的异地就医即时结算办法，增强医疗保障的便携性，避免和减少断保现象的发生。充分运用现代信息技术手段加强收入识别，为低收入者和贫困人口提供适应的参保缴费支持，尤其是在巩固脱贫攻坚成果的过程中，防止没有医疗保障而导致因病返贫现象的发生。

第二，完善基本医疗保险制度模式，加强制度整合与衔接。继续完善“社会统筹与个人账户相结合”的基本医疗保险制度模式。明确基本医疗保险“保基本”的制度定位，继续做大基本医疗社会统筹部分，增强互助共济性。推进个人账户改革，探索个人账户的家庭共享，完善基本医疗保险个人账户的功能，稳步消化个人账户积累资金，提高个人账户资金的使用效率。

在城乡居民基本医疗保险整合的基础上继续推进制度整合。探索职工医保制度与居民医保制度的整合，缩小职工与居民的医保制度差异与待遇水平差异，包括参保对象、筹资机制、基金管理、待遇补偿、经办服务的整合。同时，加强各类医疗保险制度的衔接、医疗保险与医疗救助之间的衔接。需要处理好基本医疗保障中的保大病职能与大病保险、医疗救助之间的关系，明确各种职责定位，形成严密的医疗保障制度体系，减轻低收入家庭和贫困家庭的就医负担。

第三，建立合理的责任分担机制，完善医疗保障的筹资机制。探索“以支定收”的基本医疗保险筹资模式，兼顾当期平衡与长期平衡，积极适应人口老龄化的医保筹资需求。积极建立医疗保险精算平衡机制，加强基本医疗保险数据积累和定量分析，探索建立基本医疗保险精算报告制度。[11]逐步改革居民医保的定额缴费制度，探索按城乡居民人均可支配收入的一定比例进行缴费。基于基本医疗保险的现收现付特征和权利与义务相结合的要求，进一步探索建立退休人员参保缴费机制。

完善单位与职工缴费的责任分担机制。建议逐步降低单位缴费水平，逐步提高个人缴费水平。同时，完善中央转移支付，加大医疗救助资金投入力度。加强对特殊人群的缴费支持，促进基本医疗保险制度的人群全覆盖。加大医疗救助资金投入力度，防止因病返贫现象的发生。完善转移支付机制，加大中央对中西部地区医疗救助的资金支持。

第四，健全待遇补偿机制，进一步减轻参保者的医疗负担。完善基金支出结构，在做好大病保障和住院保障的同时，积极推进门诊统筹，完善慢性病治疗的医疗保障机制，探索建立预防保健支出的医疗保障补偿机制。继续深化医疗保险支付方式改革。全面推行规范科学的DRG付费机制，健全以按病种付费为主的多元复合式医保支付体系。充分运用和完善医疗保险的谈判机制，发挥医疗保险的费用控制作用。

完善异地就医即时结算制度。继续优化异地就医即时结算办法，简化异地就医备案手续，建立和完善统一的医保信息系统。在异地就医住院费用即时结算的同时，做好门诊费用的即时结算工作，减轻流动人口的医疗负担。完善医疗保障待遇清单制度。在现有政策文件的基础上，形成更加完善、具体的医疗保障待遇清单，明确可以支付和不可以支付的范围。

适当提升医疗保障的待遇水平。适当扩充基本医疗保险基金支出的目录范围，提高一定的报销比例，提高封顶线、降低起付线。探索大病保险支付由基金封顶转向个人自付封顶，有效化解城乡居民的灾难性医疗支出风险。统筹使用公共卫生资金与医疗保险基金。基于疫情防控实践，整合公共卫生与医疗保障资源，促进从医疗保障向健康保障的转变。注重发挥医疗保险基金的战略性购买作用，完善公共卫生事件医保基金支付管理机制，减轻公共卫生事件中患者的医疗负担。

第五，提升医疗保障治理能力，实现医疗保障治理现代化。加快医疗保障法制建设和三医联动改革。当务之急是加快修订完善《社会保险法》和尽快出台《医疗保障法》，并且在两部法律中对医疗保障的相关规定保持一致，为医疗保障制度的定型成熟提供法制依据。同时，增强改革的整体性、联动性、协调性，发挥医疗保障制度的牵引和推动作用，深化医药卫生体制改革，实现医疗、医保、医药领域的联动改革。

继续推进信息化、标准化建设。进一步加强医疗保障信息化、标准化的顶层设计，注重加强规划，统筹推进，分步实施，促进医疗、医保、医药行为的规范化、信息化与科学化发展。加强经办服务能力建设。建立独立、专业的医疗保险经办体系，切实做到管办分开，真正实现经办机构的法人化发展。加强经办机构的设施、人员投入，建设数量适度、专业化的经办服务队伍。

提升基本医疗保险的统筹层次和完善医疗保障基金监管体系。职工基本医疗保险应该实现省级统筹，城乡居民基本医疗保险需要全面实现地市级统筹，并向省级统筹迈进。加强医疗保障基金的依法监管、严格监管、全面监管、科学监管，构建严密有效的监管体系。明确不同主体的监管责任，完善监管内容与监管方式。建立和完善医保领域失信惩戒机制，依法严厉打击医保骗保行为。充分利用大数据、区块链等信息技术，加强精准识别，实现医疗保障基金风险的全面、全过程监控。

第六，加快推进多层次医疗保障体系建设。积极推进和加强政府、市场与社会等主体在多层次医疗保障中的合作，明确各主体的主要职责及相互关系。一是要充分发挥政府的主导作用，承担适度居民医疗保障的财政支出责任，兜牢低收入者和贫困人口医疗保障的底线，发挥基本医疗保障的“保基本”功能。二是大力发挥市场的作用，充分调动市场和个人的积极性，加强政府引导和激励，促进商业健康保险的发展壮大，提高医疗保障水平，满足中高收入者的医疗保障需求。三是充分运用社会资源积极推动慈善医疗的发展，遵循公平、公益原则，强调医疗保障的收入再分配作用。明确不同层次的定位，做好不同层次医疗保障制度的衔接，包括制度功能、筹资水平、补偿水平的定位与衔接。

总之，改革开放以来我国医疗保障体制经过改革探索、初步形成、不断完善及深化改革四个阶段的发展，逐步形成了与我国市场经济体制相适应的、具有中国特色的现代医疗保障制度体系。在未来发展中，需要结合实际持续探索、深化改革，实现医疗保障的高公平、高效率、多层次和可持续发展。