哈尔滨医科大学住院医师规范化培训的实践与思考

郑楠 刘振洪 王美杰 朱楠 刘振华

1哈尔滨医科大学继续教育学院继续教育科，哈尔滨 150081；2哈尔滨医科大学继续教育学院，哈尔滨 150081

随着住院医师规范化培训制度的全面实施，医学教育发展进入了崭新阶段。住院医师规范化培训(以下简称“住培”)是医学人才职业生涯的必经之路，是医学生在本科毕业后，以住院医师身份在确定的培训基地接受的规范化培训，旨在培养能够满足医药卫生事业发展和岗位胜任力需要的临床医生，对全面提高医疗质量具有关键作用。临床医学专业“5+3” 一体化人才培养模式将本科医学教育、医学专业学位研究生教育和住院医师规范化培训进行有效衔接和有机融合，构建了一套具有统一标准和规范性措施的医学人才培养体系[1]。

哈尔滨医科大学是部委省共建大学、黑龙江省高水平大学和优势特色学科建设高校、中俄医科大学联盟中方牵头单位、国家理科基础科学研究与教学人才培养基地、教育部首批试办七年制高等医学教育院校。2014年，哈尔滨医科大学4所附属医院获批首批国家级住培基地，2017～2021年培训合格学员共计7 035人(含并轨培养硕士专业学位研究生)，在全省住培结业考核和业务水平测试中，其成绩一直名列前茅。

本文对哈尔滨医科大学住培招收情况和学员业务水平测试成绩进行统计分析，探索提高住培质量的工作思路和举措，解决住培中存在的问题，切实提高住培质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取哈尔滨医科大学(以下简称我校)2021届五年制临床医学专业等165名应届毕业生为研究对象；同时，对2019～2020年度我校4所附属医院3 231名住培学员参加省级住培业务水平测试成绩进行统计分析，其中参加2019年度住培业务水平测试的共有1 567名住培学员、参加2020年度住培业务水平测试的共有1 664名住培学员。本研究中问卷调查结果和考核成绩均遵循保密原则，严格保护研究对象个人隐私。相关本科毕业生和住培学员对本研究内容均已知情同意。

1.2 研究方法

本研究采用问卷调查方法、试验对照方法和访谈方法。自行设计住培招收宣讲调查问卷，从学历、培训专业方向、对住培政策了解程度、政策了解途径、就业方向、住培制度政策改进意见等方面，采用问卷星软件进行问卷调查，对学历和对住培政策了解程度2项数据进行分析，KMO值为0.5，这表明问卷具有良好效度。采用试验对照方法，统计分析我校4所附属医院住培学员2次省级住培业务水平测试成绩，按照培训专业比较各所附属医院住培学员通过加强辅导后平均成绩变化趋势，反映各专业基地在强化培训和加强管理方面的工作成效；比较4所附属医院住培学员业务水平测试合格率与本专业住培学员全省合格率，针对薄弱学科进行整改。通过对管理人员、带教教师、住培学员进行访谈了解住培工作中存在的问题。

1.3 统计学处理

2 结果

黑龙江省每年7月左右开展住院医师规范化培训学员招收录取工作。2020年受新冠疫情影响，为避免现场面试导致省外报考学员跨省、哈尔滨市外报考学员跨区域流动带来的感染风险，结合当时疫情防控措施，我校调整了既往的住培学员招录流程，均采用线上考核方式进行，专业理论考核采用网络远程监考人机对话形式，临床实践能力考核采用线上面试方式。2020年，我校4所附属医院共招收269名住培学员，比2019年减少101名；在培学员共计1 175名。2021年，为了进一步加强住培学员招收宣讲，按照黑龙江省卫生健康委员会有关文件精神，我校分别在4所附属医院举办了招收宣讲活动并对参加人员进行了问卷调查。按照疫情防控要求，宣讲会采用线上线下相结合的方式进行，宣讲对象主要面向2021届五年制临床医学专业毕业生，重点进行国家和黑龙江省住院医师规范化培训制度的解读、政策的宣讲和培训基地的介绍，共有313名应届毕业生参加了宣讲会并接受问卷调查，回收有效问卷165份，有效问卷回收率52.7%，所有研究项目对应的共同度值均高于0.4，KMO值为0.5，这说明研究项目信息有效。

2.1 报考住培学员学历及其对住培政策了解情况分析

调查问卷效度研究用于分析研究项是否合理和有意义，可以通过KMO值、共同度等指标进行综合分析，以验证出数据的效度水平情况。选取调查问卷中报考住培的应届毕业生的学历及其对住培政策了解程度2项数据进行效度分析，其KMO值为0.5，这表明调查问卷效度良好。具体结果详见表1。

表1 哈尔滨医科大学2021届五年制临床医学专业等165名毕业生学历和住培政策了解程度之效度分析

调查结果显示，在学历方面，本科学历毕业生占比为99.4%(164/165)；在毕业后选择方面，继续准备报考研究生的毕业生占比为52.1%(86/165)、已经考取研究生的毕业生占比为38.2%(63/165)。在住培制度和政策了解方面，表示非常了解的毕业生占比仅为11.5%(19/165)，表示基本了解的毕业生占比为49.7%(82/165)，表示了解不多的毕业生占比为33.9%(56/165)。具体结果详见表2。

表2 哈尔滨医科大学2021届五年制临床医学专业等165名毕业生相关选择及其对住院医师规范化培训政策了解情况的调查结果[例(%)]

2.2 4所附属医院住培业务水平测试成绩分析

2019年，黑龙江省首次举行省级住培业务水平测试。为了加强培训过程质量监控，通过多种手段和方式提高住培教师的教学积极性和住培学员的学习主动性，学校组织4所附属医院住培学员参加了校级业务水平测试、动态题库建设并开放部分试题用于其练习，按照培训要求参加国家和省级年度住培业务水平测试，及时统计分析国家级、省级、校级测试成绩，发现和弥补培训薄弱环节。本研究选取2019年度和2020年度4所附属医院省级住培业务水平测试各专业拟毕业住培学员实考合格率和平均成绩进行分析。

2.2.1 4所附属医院住培学员不同年度业务水平测试平均成绩比较 统计结果显示，与2019年度住培学员业务水平测试平均成绩比较，附属第一医院和附属第四医院住培学员2020年度省级住培业务水平测试平均成绩均有显著提升，其差异均具有统计学意义(均P<0.05)；附属肿瘤医院住培学员2020年度省级住培业务水平测试平均成绩虽然有所提升，但其差异无统计学意义(P>0.05)，仍需继续努力；附属第二医院住培学员2020年度省级住培业务水平测试平均成绩有所下降,其差异具有统计学意义(P<0.05)，需要加强薄弱学科整改。具体结果详见图1和表3。

图1 哈尔滨医科大学4所附属医院住培学员2019年度和2020年度省级住培业务水平测试平均成绩趋势

2.2.2 4所附属医院住培学员不同年度省级住培业务水平测试合格率比较 分别比较4所附属医院住培学员2019年度和2020年度省级业务水平测试合格率，2019年度和2020年度省级住培业务水平测试全省住培学员综合合格率分别为73%和78%，我校附属第一医院(83%、88%)、附属第二医院(82%、79%)、附属肿瘤医院(均为79%)、附属第四医院(79%、88%)住培学员各年度综合合格率均高于全省水平。针对2次测试成绩均低于全省综合合格率的专业进行强化辅导，包括附属第一医院麻醉科，附属第二医院儿外科、口腔全科、临床病理科、外科(神经外科方向)，附属肿瘤医院妇产科，附属第四医院全科。具体数据详见图2～图6。

表3 哈尔滨医科大学4所附属医院住培学员2019年度和2020年度省级住培业务水平测试平均成绩比较(分,)

图2 哈尔滨医科大学4所附属医院住培学员2019年度和2020年度省级住培业务水平测试各专业合格率与全省各专业合格率比较

图3 哈尔滨医科大学附属第一医院各专业住培学员2019年度和2020年度省级住培业务水平测试成绩趋势

图4 哈尔滨医科大学附属第二医院各专业住培学员2019年度和2020年度省级住培业务水平测试成绩趋势

图5 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院各专业住培学员2019年度和2020年度省级住培业务水平测试成绩趋势

图6 哈尔滨医科大学附属第四医院各专业住培学员2019年度和2020年度省级住培业务水平测试成绩趋势

3 讨论

3.1 加强招生规模的统筹和相关宣传，不断提高住培生源质量

本研究结果显示，我校2021届五年制临床医学专业毕业生中表示继续准备报考研究生的占比高达52.1%，结合历年招收情况，可以看出选择参加住培的多数学员为放弃考研的应届本科毕业生。因此，各附属医院应当制定激励政策、加强宣传力度，就应届本科毕业生关心和需要了解的住培制度及其相关政策进行全面详尽的解读，特别是要切实落实国务院办公厅“关于加快医学教育创新发展的指导意见”(国办发〔2020〕34号)中“两个同等对待”的政策规定，即对住培合格的本科学历的临床医师，在人员招聘、职称晋升、岗位聘用、薪酬待遇等方面，与临床医学专业学位硕士研究生同等对待；对于面向社会招收的普通高校应届毕业生培训人员，培训合格当年在各级医疗卫生机构就业的，确保用人单位在招聘、派遣、落户等方面，按照当年应届毕业生同等对待[2]，以扩大吸引省内外优质的应届本科毕业生。

3.2 以围绕人才培养质量提升为目标，强化住培过程管理

本研究结果表明，我校附属第一医院、附属肿瘤医院、附属第四医院住培学员2个年度省级住培业务水平测试平均成绩及合格率相比均有所提高，其差异均具有统计学意义，这说明通过学校统一组织的校级业务水平测试及各附属医院加强日常考核和监管，对提高住培学员测试成绩起到了促进作用；附属第二医院住培学员平均成绩有所下降，综合分析其原因确定了整改方向。一方面，强化专业学科自身建设，虽然部分专业住培学员较少，但也要规范轮转培训，提高培训规范性；另一方面，着力提高短板专业、稳定优势专业，进行常态化、动态化监测，对成绩较差的住培学员提前督促指导，尤其作为主基地收录而培训全程在协同基地的住培学员，需要通过沟通交流、专题培训和考核等多种形式，提高其对业务水平测试的重视程度，帮助其提高测试成绩，努力提升培训效果。

加快以能力为导向的住培学员考试评价改革，加强各附属医院住培过程考核中临床实践能力考核同质化；合理设计考试，使考核程序更加贴近临床实际，如技能考核可以采取在保护病人的前提下，进行Mini-CEX、DOPS等考核评价。传统的住培考核方式类似于理论知识考试，而在实际住培过程中，住培学员需要掌握所轮转科室的基本技能操作、丰富的人文知识、良好的沟通技巧、团队合作精神、临床科研能力等等，这些都是住培内容中的重要组成部分，而它们在现有的住培考核评价中却无法得到很好的体现，且各附属医院培训基地的管理方式和病例病种也存在差异，导致住培过程考核方式和标准难以统一。此外，部分住培学员将大部分精力投入在所倾心学科的诊疗活动中，而忽略其他相关学科培训要求及轮转计划，致使培训整体效果欠佳。各附属医院应当丰富出科考核形式、严抓日常考核管理，通过考核督促住培学员在轮转过程中严格要求自己、规范培训内容、积极参加教学活动，按照住培计划和要求完成各项培训任务，随时发现培训中的问题所在，促进住培学员更好地查缺补漏、带教教师优化培训方式。

在培训形式和培训内容上，应当根据新冠疫情防控需要及时更新传染病培训内容，做好专题培训、加强无菌和模拟感染环境演练；强化急诊急救培训，提高突发事件应急处理能力；有针对性地加强全科、内科等住院医师对公共卫生知识、突发公共事件预警、常见病多发病尤其以发热症状为主的传染病的快速识别防控应急处置[3]：优化创新人才培养方式，使其更加契合新时代对卓越医生知识、能力和素养的培养要求。

3.3 以评估为抓手，加强住培师资队伍建设

有关文献报道，住培教师的临床知识贮备、教学能力和道德素养在某种程度上决定着培训质量，因此加强住培师资队伍建设是提高培训质量的关键所在[4]。发挥全省住培专业联盟的功能和作用，通过组织专家有序开展考试质量评估和考试指导；缩小优质医学教育资源分布不均差距，加强各附属医院学科建设。加大政策支持力度，争取培训经费和政策支持，将教学工作成果作为教师晋升晋级、评优评先、绩效考核，以及是否可以招录住培学员等的必备条件，通过多种手段和方式提高住培教师的教学主动性和积极性。遴选优秀住培教师进行师资培训，组织住培教师参加国家统一组织的师资培训和学校举办的高端师资培训，扩宽专业视野，促进教学相长。各附属医院应当定期举办住培教师评优和住培学员满意度调查、住培学员成绩分析等，授予优秀住培教师称号、评选教学成果奖等相应的精神和物质奖励。

3.4 完善住培管理体制与运行机制，明确分工并压实责任

从“5+3”一体化人才培养模式的构架可以发现，该体系涉及本科教育、专业学位研究生教育和住院医师规范化培训不同阶段，在人才培养过程中可能出现多头管理、各自为政、责任不实、工作分割等情况[5]。从高校内部管理体制和运行机制来看，学校可能对住院医师规范化培训重视和宣传不够。本研究结果显示，我校仅有11.5%的应届本科毕业生表示对住培政策非常了解，这说明学校缺乏对医学生有关医学教育整体性的教育。从培训过程中的实践机会来看，通过访谈了解到住培学员实际操作机会较少，各附属医院培训基地应当平衡专业学位研究生和住培学员操作机会，给予同等对待；从住培学员培训同质性来看，附属医院对部分协同单位住培的全过程连续性质量监管存在困难，应当采取切实措施,将协同单位住培学员纳入主基地考核,按照统一标准进行培训管理。从培训质量来看，我校住培学员医师资格考试通过率和住培结业考核通过率与国内知名高校相比还有差距，因此必须通过加强招收宣传提高住培学员生源质量，同时有针对性地加强薄弱专业住培学员相关培训。

在日常住培管理中，必须认真对照《国家卫生计生委办公厅关于印发住院医师规范化培训基地认定标准(试行)和住院医师规范化培训内容与标准(试行)的通知》(国卫办科教发〔2014〕48号)文件要求，及时发现问题并建立台账清单，进行逐项整改，完善住培基地规范化管理。同时，加大住培经费支持，实行住培学员导师责任制，在师生双向选择的前提下，由综合素质较高的导师全程指导住培学员的学习和生活，全程掌握住培学员实际科室轮转情况和学习情况，定期与住培学员进行面谈，切实了解住培学员培训收获与不足和心理状态，努力帮助住培学员查找问题产生的原因，切实解决住培学员的实际困难。

以国务院办公厅2020年34号文件《关于加快医学教育创新发展的指导意见》为纲领，以提高住培学员临床胜任力为核心，全面落实“两个同等对待”政策要求，以提高质量、优化结构、强化临床思维与实践能力培养为主要目标，全面加快提升医学毕业后教育质量[6]。针对医学人才培养过程中的薄弱环节，充分发挥区域医学教育资源优势，深化医学教育模式和教育教学方法改革，我校制定了《哈尔滨医科大学住院医师规范化培训实施管理办法(试行)》，由学校统筹协调，强化附属医院临床教学主体职能，健全组织管理体系与培训体系，促进体系有效运转，保障条件逐步完善。

3.5 不断优化信息化建设，提高住培工作质量与效率

为加强住培考核管理和优化考试方式，目前，我校使用人民卫生出版社构建的中国医学教育题库进行专业理论试题的命制与审核、实行PC端或手机端人机对话考核；使用大云科技公司临床实践能力考核平台进行临床实践能力试题命制、审核和住培结业客观结构化考核。持续加速信息化建设、题库建设，打造精品在线公共科目课程，完善在线考核平台、学习反馈、评估督导等；各附属医院按照考核要求配齐考试专用设备，加快实现无纸化临床实践技能考核，加大实践教学相关投入，完善虚拟仿真设备的配置与数量，实现临床实践能力考核技能操作项目全覆盖，有效利用技能中心开展临床操作培训和考核，促进各附属医院平均成绩及合格率的提高。

3.6 以质量建设为基础、精细监管为推动，培养岗位胜任力强的高质量医学人才

岗位胜任力是住培质量的重要体现。哈尔滨医科大学住院医师规范化培训通过不断的实践与探索，结合临床思维与临床技能双向培养模式、过程考核与结业考核并重的考核体系，全方位提高住培学员岗位胜任力。通过完善和落实日常考核机制，不仅能够保证住培学员以充足的时间参加更多培训，通过分析总结发现培训方式的优缺点和与全省平均水平的差距，促进薄弱学科及时改进和提高，使培训过程更加科学、规范，住培管理更加严格[7]。过程考核反映了阶段性培训质量，通过对住培学员临床实践能力的考核，不仅能够全面评估住培学员阶段性的培训效果，也有助于住培教师教学水平的提高。此外，建立与“5+3”一体化临床医学人才培养体系相衔接，更高级别、更为精准的递进式专科医师的培训制度，着眼医疗技术的发展前沿，着力解决重大疑难疾病问题，以满足不同专业领域医疗卫生服务的需要。

4 结语

本研究阐述了哈尔滨医科大学住院医师规范化培训的实践与思考。通过问卷调查方式获知我校临床医学专业应届本科毕业生对住培政策的了解情况，扩大惠及住培学员的相关政策制度和激励机制宣传，提高住培生源质量；通过比较各附属医院不同年度省级住培业务水平测试平均成绩的变化，客观分析加强管理后考核取得的实际成效，发现薄弱专业及其问题所在，为学校加强住培管理积累了经验并明确了改进方向。在省级业务水平测试成绩分析中，本研究尚未涉及不同类型住培学员的考核结果差异，以及如何制定住培学员相关政策以吸引优质生源、如何针对不同生源基础住培学员开展有针对性的辅导以提高其业务水平测试成绩，这些问题均有待于在后续研究中进一步探讨。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明郑楠：研究设计、数据分析、结果讨论；刘振洪：文献调查、实践应用；王美杰：数据分析、实践应用；朱楠：数据统计；刘振华：政策研究、内容审核