巨大寻常疣继发原位鳞状细胞癌1例

张艾丽，李德彧，林伟清，方杰，黄银浩

毕节市第一人民医院，贵州 毕节 551700

1 临床资料

患者男，54岁。右膝关节斑块10年，破溃结痂2年。患者10年前无明显诱因右膝关节内侧出现黑褐色丘疹，呈散在疣状突起，无明显痒痛，未引起重视，未作特殊处理，后丘疹增多，逐渐融合成斑块。2年前斑块表面反复出现破溃结痂，右膝关节无明显活动受限，未作特殊处理，为进一步诊治，就诊我院。既往体健，家族中无类似疾病患者。系统体检无异常。皮肤科检查：右膝关节内侧见一范围约5 cm×6 cm角化性斑块，表面乳头状突起，可见厚层痂壳，边界清楚，无破溃、渗出，有臭味，局部轻压痛(图1A)。皮损组织病理示：表皮角化过度伴角化不全，棘层肥厚，表皮突向下延长，真皮乳头瘤样增生，乳头状突起之间的凹陷处可见明显的颗粒细胞，表皮上部可见挖空细胞(图2A、2B)；部分表皮全层细胞排列紊乱，大小形态不一，可见角化不良细胞，基底细胞层完整。真皮浅层可见混合炎性细胞浸润(图2C、2D)。结合临床表现及组织病理改变，诊断为：巨大寻常疣继发原位鳞状细胞癌。予扩大切除肿物后于腹部取中厚皮瓣移植修复创面(图1B)，术后半年电话随访，术区恢复良好，无新发皮损，目前继续随访中。

图1 右膝关节内侧皮损 1A:治疗前；1B：术后即刻Figure 1 Clinical pictures of the lesion on the patient′s right knee. 1A:Before the treatment; 1B:Immediately after surgery.

图2 组织病理(HE染色):表皮角化过度伴角化不全，棘层肥厚，表皮突向下延长，真皮乳头瘤样增生，乳头状突起之间的凹陷处可见明显的颗粒细胞，表皮上部可见挖空细胞(2A：40×;2B：400×)；部分表皮全层细胞排列紊乱，大小形态不一，可见角化不良细胞，基底细胞层完整。真皮浅层可见混合炎性细胞浸润(2C:100×;2D：400×)

2 讨论

寻常疣(verruca vulgaris)俗称“刺瘊”“瘊子”，为人乳头瘤空泡病毒(HPV)感染引起，多发生于青少年人群，仅15%发生于35岁以后[1]。罕有报道感染人乳头瘤空泡病毒的寻常疣发生恶变，一旦恶变，30%～50%发生鳞状细胞癌，其次为基底细胞癌。其发生癌变的机制可能与紫外线照射、某些致癌病毒感染、遗传因素和宿主免疫状态等相关[2-3]。HPV是一种属于乳多空病毒科的乳头瘤空泡病毒A属，按照L1序列的开放读码框可分为α、β、γ-HPV等18属。流行病学研究发现,β-HPV感染与鳞状细胞癌密切相关，生殖器部位鳞状细胞癌与黏膜高危型HPV相关[4-5]。目前β-HPV的致病机制仍不明确,不同型别β-HPV的致病机制也不完全相同,可能的机制有：病毒通过干扰小RNA敲低病毒转录或抑制E6/E7病毒癌蛋白从而分别抑制p53和Rb抑癌基因,从而导致细胞生长停止,诱导细胞凋亡或细胞衰老，引起癌变[5-8]。

寻常疣在相对健康人群中长期不消退的机制不明，可能与局部或全身免疫功能低下或产生免疫耐受有关[9]。寻常疣典型皮损初起为针尖大小丘疹，逐渐增大，呈圆形或多角形，表面粗糙角化，质硬易出血，色灰黄，偶可继发感染，常发生于手指、手背、足缘等处。其组织病理学特点为显著的角化过度，棘层肥厚，表皮突延长，呈环抱状，乳头瘤样隆起的顶部可见角化不全柱， 凹陷处颗粒层增厚， 可见粗糙的透明角质团块， 表皮上部可见特征性的大空泡细胞[10-11]。

本病例在临床和病理上应与角化棘皮瘤相鉴别。原位鳞状细胞癌典型的病理表现为角化过度、角化不全，颗粒层减少或增厚，斑片样棘皮症伴有细胞增多，表皮细胞显示正常极性消失和正常角质细胞成熟过程消失，可见风吹状非典型角化细胞群集，具有深染、浅染或空泡状细胞，偶尔可见多核细胞、单个角化不良细胞和异常核分裂象，以上改变未突破基底膜。真皮浅层慢性炎症细胞浸润[12]。角化棘皮瘤为迅速发展的隆起性损害，中央有充满角质的火山口，组织病理可明确鉴别[13]。

本例患者皮损发生于右侧膝关节内侧，无外伤史，病程长，且反复破溃结痂，久治不愈，临床考虑癌变的可能，完整切除肿物后行病理检查提示有典型的凹空细胞及部分细胞的异型性，结合临床表现及组织病理改变，诊断为巨大寻常疣继发鳞状细胞癌。本例患者予扩大切除肿物后于腹部取中厚皮瓣移植修复创面，术区恢复良好，目前继续随访中。