不同喂养方式在Ⅲ型先天性食道闭锁患儿术后营养支持中的应用效果对比及其对肠黏膜屏障功能的影响

侯鹏莉 王睿琪 李钦

（郑州大学附属儿童医院，河南省儿童医院，郑州儿童医院新生儿外科，河南 郑州 450000）

先天性食道闭锁是好发于新生儿的消化道发育畸形类疾病，主要临床症状体现在患儿吃奶时出现呛咳、呕吐和呼吸困难等，严重时可并发肺部感染，出现呼吸衰竭[1]。

在所有病理分型中，Ⅲ型先天性食道闭锁最为常见，约占85%~90%[2]。手术是目前为止最为有效的治疗措施。但患儿因出生时食道闭锁无法进食，加上术后禁食使患儿营养物质摄入不足，易导致营养状态下降，生长代谢缓慢。而新生儿机体各功能发育尚不完善，手术易引起机体蛋白质流失，进一步加重患儿营养不良的现状[3]。

因此，为Ⅲ型先天性食道闭锁手术患儿寻找合适的营养支持方法是解决患儿营养问题的关键。由于肠外营养支持效果有限，因此常采用肠内营养，其最常使用方式为鼻胃管喂养，即将鼻导管经鼻腔插入胃内，向管内灌入营养物质。

但相关研究显示，Ⅲ型先天性食道闭锁患儿实施手术后出现胃食管反流的发生率为40%~60%，而鼻胃管喂养可能会增加远期呕吐和吻合口瘘[4]。而十二指肠喂养不经过患儿胃部，可减少上述并发症的发生，同时可帮助早产儿解决营养供应问题[5]。为此，我们针对十二指肠喂养对Ⅲ型先天性食道闭锁患儿术后的影响进行研究，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我科2018年1月至2020年12月期间行手术治疗的Ⅲ型先天性食道闭锁患儿作为此次研究对象，研究经伦理委员会批准。纳入标准：符合先天性食道闭锁诊断标准[6]；接受手术治疗；先天性食道闭锁为Ⅲ型；患儿家属签署知情同意书。排除标准：合并有严重胃肠道疾病；术后生命体征不平稳；合并有先天性心脏病；近期连续接受过其他营养支持。

将纳入的113例患儿按照抽签法分为对照组56例，其中男29例，女27例；年龄6~25 d，平均15.18±2.31 d；Ⅲ-A型18例，Ⅲ-B型38例；出生时体质量2.71~3.20 kg，平均2.96±0.13 kg；术后7 d拔出胃管23例，术后14 d拔出胃管33例。观察组患儿57例，其中男33例，女24例；年龄4~27 d，平均14.05±2.53 d；Ⅲ-A型24例，Ⅲ-B型33例；出生时体质量2.56~3.44 kg，平均3.15±0.16 kg；术后7 d拔出胃管25例，术后14 d拔出胃管32例。两组患儿基础资料无显著差异，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

除常规静脉营养支持外，对照组患儿实施鼻胃管喂养，石蜡油润滑胃管前端，沿一侧鼻孔插入胃内，插入至患儿会厌部时托起患儿头部，使下颌靠近胸骨柄，帮助胃管顺利进入。注射器连接胃管缓慢抽吸，抽出胃液则证明胃管在患儿胃内。待患儿胃肠减压胃液颜色、肠鸣音恢复正常、胃液减少后开始实施鼻胃管喂养母乳或者水解配方奶粉，根据患儿喂养耐受情况，每隔3 h喂养1次，每日按照10-15 mL•(kg•d)-1喂养量增至热卡达到100 kcal•(kg•d)-1，术后7 d检查患儿吻合口愈合情况，若愈合良好则可拔出胃管，停止经鼻胃管喂养，改为口喂养，静脉营养支持量逐日的减低。

观察组患儿实施十二指肠喂养。患儿取仰卧位或右侧卧位，在胃管顶端涂抹少量石蜡油，经鼻插入胃内后，用手轻柔患儿腹部，使胃管跟随腹部蠕动进入十二指肠，然后再缓慢送管，将留置的胃管再插入6~8 cm，抽取胃管末端液体，测量其pH值，确认胃管位于十二指肠后用胶布固定于患儿下唇中部，每隔3 h喂养1次，每日按照10-15 mL•(kg•d)-1喂养量增至热卡达到100 kcal•(kg•d)-1，术后7 d检查患儿吻合口愈合情况，若愈合良好则可拔出胃管，若吻合口愈合状况较差则可延长胃管留置时间为术后14 d。

1.3 观察指标与判定方法

1.3.1 营养状态

分别于喂养前、术后7 d、14 d抽取两组患儿空腹静脉血3 mL，用免疫比浊法测定两组患儿血清白蛋白（Alb）水平和血清前白蛋白（PA）水平。

1.3.2 生长代谢水平

记录两组患儿术前及术后第7 d、14 d摄入的总热卡和蛋白质含量，以及蛋白质能量比。

1.3.3 肠黏膜屏障功能

分别于术前及术后第7 d、14 d采取患儿静脉血，采用酶学分光光度计法检测血浆D-乳酸、血清肠型脂肪酸结合蛋白（I-FABP）浓度。

1.4 统计学方法

采用SPSS22.0进行数据处理，各营养指标等计量资料行t检验，以±SD表示，疾病类型人数等计数资料行χ2检验，以n(%)表示，以P＜0.05提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿营养状态

两组术后7、14 d PA、Alb水平较喂养前均升高（P＜0.05），术后7 d时观察组PA、Alb水平均高于对照组（P＜0.05），术后14 d时，观察组患儿PA和Alb水平均高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患儿营养状态（±SD）

表1 两组患儿营养状态（±SD）

注：与喂养前对比，△P＜0.05；与术后7 d对比，aP＜0.05；与对照组对比，＃P＜0.05。

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2.2 两组患儿生长代谢水平

两组术后7、14 d总热卡、蛋白质含量、蛋白质能量比水平较喂养前均升高（P＜0.05）；术后7 d时观察组患儿总热卡以及蛋白质能量比均高于对照组患儿（P＜0.05），术后7 d时观察组患儿蛋白质含量略高于对照组，但无统计学意义（P＞0.0）。术后14 d，两组患儿总热卡、蛋白质含量和蛋白质能量比均明显高于术后7 d，且观察组各指标均高于对照组（P＜0.05），详见表2。

表2 两组患儿生长代谢水平（X± SD）

2.3 两组患儿肠黏膜屏障功能

两组术后7、14 d D-乳酸、I-FABP水平较喂养前均降低（P＜0.05）；术后7 d时观察组D-乳酸、I-FABP水平低于对照组（P＜0.05），术后14 d时，两组各指标均明显低于术后7 d，且观察组各指标水平均低于对照组（P＜0.05）。

详见表3。

表3 两组患儿肠黏膜屏障功能（±SD，μg•L-1）

表3 两组患儿肠黏膜屏障功能（±SD，μg•L-1）

注：与喂养前对比，△P＜0.05；与术后7 d比较，aP＜0.05；与对照组对比，＃P＜0.05。

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3 讨论

《中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南》中指出[7]，针对上消化道畸形患儿更推荐幽门后喂养，即营养物质直接进入人体十二指肠。针对Ⅲ型先天性食道闭锁手术患儿给予十二指肠喂养或许可以提高患儿营养状态，促进胃肠功能恢复。本次研究结果显示，术后7 d和14 d，观察组患儿Alb水平和PA水平均高于对照组，说明十二指肠喂养可提高营养状态。十二指肠是蛋白质消化的重要场所，对蛋白质吸收程度高，使机体PA和Alb含量增加。新生儿营养发育最直接影响因素为蛋白质和能量的摄入。蛋白质能量比是指食物中蛋白质含量和能量的比值，是评价蛋白质水平的指标；热卡表示食物的能量值[8]。研究发现，观察组患儿术后7 d蛋白质含量与对照组相比虽无统计学意义，但蛋白质含量值略高于对照组，且观察组患儿术后7 d和术后14 d的蛋白质能量比以及总热卡均明显高于对照组，提示十二指肠喂养可增加患儿对蛋白质和热量的供给，从而提高患儿生长代谢水平。十二指肠主要进行营养物质的消化和吸收，与鼻胃管喂养不同的是，十二指肠喂养不经过患儿胃部，能够避免呕吐和食管反流等情况出现，使患儿对灌入营养物质和热量的吸收更为彻底，从而增加蛋白质含量和热量[9]。

研究结果表示，观察组患儿D-乳酸、I-FABP水平均低于对照组，证实十二指肠喂养对调整患儿的胃肠蠕动，促进患儿肠黏膜屏障功能恢复效果更为明显。相较于鼻胃管喂养，十二指肠喂养更接近于患儿生理状态，可增加肠道激素的分泌，促进肠粘膜屏障的形成和胃肠道蠕动，继而促进肠黏膜屏障功能恢复正常[10]。周凯泳等研究指出，十二指肠喂养可保证患儿术后能量等的供给，促进患儿生长代谢，但针对患儿的胃肠功能研究不足[11]。而本研究除探讨患儿营养状态和生长代谢外，还增加对胃肠道功能的观察，以证实十二指肠喂养对胃肠道功能恢复的好处。

综上所述，对Ⅲ型先天性食道闭锁患儿实施十二指肠喂养可有效促进胃肠功能的恢复，保证术后营养物质的吸收，进而提高患儿营养状态和生长代谢水平。