腹膜透析置管早期导管相关并发症的危险因素分析

黄翠红 黄丽彬 黄锦鹏 周婷婷 王菊英

联勤保障部队第九〇〇医院肾脏病科，福建省福州市 350025

腹膜透析(腹透)是终末期肾病患者行肾脏替代治疗的重要方法之一，腹透通路的成功建立与正常维持是患者生命延续的前提保障，维护好腹透导管这条患者生命线是临床医护人员的基本任务[1-2]。通常腹透通路建立以后，需要等待2周左右的愈合成熟时间才是最佳的腹透开始时机，然而临床上部分患者病情紧急，需要更早时间开始腹透，可能会增加发生导管相关并发症的风险[3-4]。另外，患者自身条件、操作者的置管经验和技术等可能也与导管相关并发症的发生有关[5-6]。然而，目前对于腹透导管相关并发症尤其是早期并发症的认识和预防仍值得探讨和总结。本文分析了273例终末期肾病患者腹透置管早期导管相关并发症的发生情况和相关因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年11月—2021年10月我院收治的273例终末期肾病行腹透置管的患者，对其临床和随访资料进行回顾性分析。纳入标准：(1)终末期肾病行腹膜透析患者；(2)年龄18岁以上。排除标准：(1)急性肾衰竭行腹膜透析者；(2)本研究主要指标缺失者。最终纳入273例终末期肾病行腹透置管患者，其中男129例，女144例；年龄28～72岁，平均年龄(51.4±13.8)岁；病因类型分布：肾小球肾病175例，糖尿病肾病72例，高血压肾病20例，其他6例；合并糖尿病93例。其中35例早期(置管2周内)发生置管相关并发症(早期并发症组，n=35)，238例未发生早期置管相关并发症(无早期并发症组，n=238)。本研究获得医学伦理委员会批准，取得患者或家属知情同意。

1.2 腹透置管 常规术前准备。手术切开法置管为主，取耻骨联合上方约10cm右侧旁正中纵切口长3～5cm，切开皮肤后，逐层分离皮下组织、腹直肌前鞘、腹直肌和腹直肌后鞘，暴露腹膜，腹膜切开小孔做荷包缝合，注意避免损伤肠管或大网膜，将内含导丝的导管置入腹膜荷包并送入右下腹腔，注入约150ml生理盐水行引流通畅试验证实引流通畅后收紧荷包并打结，确认导管周围无渗液后，将深部涤纶套埋入腹直肌鞘内，自下向上、间断“8”字缝合腹直肌前鞘，隧道针引导导管穿出并固定，确保皮下涤纶套距皮肤出口2～3cm处，出口位置宜低于切口位置并向下、向外以利于引流通畅，逐层缝合皮下组织和皮肤，无菌敷料覆盖切口和隧道出口。术后避免牵拉导管，常规换药，密切观察导管固定在位情况以及有无渗漏、感染，注意观察和记录引流液颜色和量。原则上，置管2周后开始腹透；特殊情况如病情紧急需要置管2周内开始腹透者，小剂量、卧位治疗开始逐渐加量。

1.3 收集指标 (1)收集患者一般资料如性别、年龄、病因类型、有无糖尿病、血清白蛋白水平，以及腹膜透析置管方式(手术切开法、腹腔镜法)、导管类型(Tenckhoff 直管、卷曲管)、开始透析时机(<2周、≥2周)，有无早期(置管2周内)导管相关并发症及其种类等指标。(2)并发症及其定义标准：导管堵塞指腹透液自导管无法流出或流出受阻；导管周围渗漏指自腹透液导管与周围组织间渗出；导管出口感染指导管周围皮肤出现红肿、疼痛并伴脓性或血性分泌物；腹膜炎指腹痛、引出腹透液混浊、腹腔液或血白细胞计数显著升高；出血指术区皮下血肿、导管引出血性液体。

2 结果

2.1 腹膜透析置管早期导管相关并发症情况 本组273例终末期肾病患者腹透置管早期(置管2周内)发生导管相关并发症35例(12.8%)，其中早期感染性并发症14例占40.0%(腹膜炎3例，经全身应用抗菌药物治愈；导管出口处感染11例，经加强换药、局部外用抗菌药物治愈)；非感染性并发症21例占60.0%，其中导管堵塞12例(经导管加压推注生理盐水后通畅5例、经导管注入尿激酶+生理盐水后通畅3例、口服缓泻剂增加肠道蠕动后通畅4例)、导管周围渗漏6例(暂停延迟腹透3例、重新缝合3例)、出血3例(皮下血肿，未行特殊处理)。

2.2 影响腹膜透析置管早期导管相关并发症的单因素分析 单因素分析发现，性别、病因类型、置管方式与早期导管相关并发症的发生并无显著关联(P>0.05)，而年龄、糖尿病、血清白蛋白水平、导管类型、开始腹透时机与早期导管相关并发症的发生存在显著关联(P<0.05)。见表1。

表1 影响腹膜透析置管早期导管相关并发症的单因素分析

2.3 影响腹膜透析置管早期导管相关并发症的多因素分析 多因素Logistic回归分析发现，糖尿病、低白蛋白血症(<30g/L)、开始腹透时机偏早(<2周)是腹透置管早期导管相关并发症的独立危险因素。见表2。

表2 影响腹膜透析置管早期导管相关并发症的多因素Logistic回归分析

3 讨论

长期以来，腹膜透析导管相关并发症的发生率较高，严重制约着腹透导管这条患者生命线的正常和持久使用，一旦发生导管相关并发症则可能导致腹膜透析疗效降低、失败，甚至腹透被迫中断[7]。国内外临床实践发现，腹膜透析导管相关并发症主要包括：(1)感染性并发症：如腹膜炎、导管周围感染、皮下隧道感染等；(2)非感染性并发症：主要是影响导管固定和通畅的并发症(如脱管、导管周围渗漏、导管堵塞、导管移位、切口疝等)[8]。本文发现，腹透置管早期(置管2周内)导管相关并发症的发生率为12.8%，其中感染性并发症约占40.0%，非感染性并发症约占60.0%。相关研究发现，导管移位、导管堵塞和腹膜炎是最常见的腹透导管相关并发症[9]。

当前，关于腹透导管相关并发症的防治方面仍有待深入探讨。通常认为，腹透导管相关并发症的发生与患者自身条件、操作技术、导管类型、开始腹透的时机等因素有关。王梦婷等[10]研究证实，高龄、置管技术欠佳、术后随访监测不足是导管相关非感染性并发症的独立危险因素。本文中单因素分析发现，年龄、糖尿病、血清白蛋白水平、导管类型、开始腹透时机与早期导管相关并发症的发生存在显著关联(P<0.05)。但是，进一步多因素Logistic回归分析发现，仅有糖尿病、低白蛋白血症(<30g/L)、开始腹透时机偏早(<2周)是腹透置管早期导管相关并发症的独立危险因素。Hryszko T等[11]研究发现，置管2周内开始腹透患者发生导管相关并发症尤其是非感染性并发症的比例显著升高，由此指出腹透开始时间延迟有助于降低导管相关并发症尤其是非感染性并发症的发生。Rahim KA等[12]同样认为，延迟开始腹透并不能降低导管相关感染性并发症，并发现既往腹透史是导管相关感染性并发症的危险因素。但是，也有部分研究发现延迟开始腹透并不能降低导管相关并发症的发生，但该研究腹透开始时间是以术后7d为界划分的[13]。Chang HH等[14]研究发现，糖尿病，尤其是糖化血红蛋白≥7%是腹透导管相关并发症发生的危险因素。由此可见，腹透导管相关并发症的发生主要与患者条件、操作技术和腹透开始时机有关。临床上对于腹透患者应合理控制血糖水平，积极纠正低蛋白血症，腹透导管置管操作应进一步规范，加强操作者资质考核，确保引流通畅、缝合固定确切可靠[15]。一旦发生导管相关并发症，要根据可能的原因针对性处理，如对于临床常见的导管堵塞，既有可能是纤维素、血凝块堵塞引起，也有可能是肠管组织挤压或填塞引起，还有可能是网膜填塞引起，处理过程中要针对性采取不同措施如加压冲管、尿激酶溶液冲管、使用缓泻剂增加肠道蠕动、大网膜切除等方法技巧，以使用最低成本解决具体问题。

综上所述，本文结果表明腹透置管早期导管相关并发症的发生与患者基础状况和伤口愈合情况密切相关，围手术期应积极纠正患者基础状况，促进伤口愈合，合理把握开始腹透的时机。