经皮穿肝胆道引流序贯腹腔镜胆囊切除术治疗高龄急性化脓性胆囊炎临床观察

章 伟，张文俊

急性化脓性胆囊炎是一种临床常见急腹症，近年来，该病的发生率明显增高，现已引起临床高度重视[1]。大部分急性化脓性胆囊炎患者合并慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、高血压病等基础疾病，如未及时有效治疗，易导致患者并发诸多并发症如感染性休克、胆囊穿孔等，严重威胁患者生命安全[2-3]。传统急诊腹腔镜胆囊切除术(LC)耗费时间长、术中出血量多，术中中转开腹手术率及术后并发症发生率较高，安全性较差[4]。经皮穿肝胆道引流(PTGD)具有操作简单、创伤小及术后并发症少等优点，有利于缓解胆道阻塞症状。在患者病情稳定后给予LC，可有效减轻术后机体炎症反应，促进康复[5]。因此，本文旨在探究PTGD序贯LC治疗高龄急性化脓性胆囊炎的应用价值。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2019年1月—2020年5月本院收治的高龄急性化脓性胆囊炎60例。纳入标准：均符合急性化脓性胆囊炎的诊断标准[6]；均存在不同程度发热等症状；年龄>70周岁；病历资料齐全、完整；均在入院48 h内实施PTGD或LC手术；本研究经医院伦理委员会审核批准，且家属均已对本研究相关的知情同意书签字。排除标准：存在严重贫血患者；存在手术、麻醉禁忌证者且既往行重大手术者；存在重要脏器病变患者；存在精神疾病患者；存在内分泌系统疾病患者。按照治疗方式分为研究组和对照组各30例。研究组男18例，女12例；年龄82～90(86.42±2.33)岁；病程3～18(10.47±2.52)h；体质量52～87(70.62±6.67)kg；合并基础疾病：慢性阻塞性肺疾病12例，糖尿病9例，高血压病9例；体温38.1～39.2(38.76±0.37)℃。对照组男13例，女17例；年龄83～91(86.63±2.51)岁；病程4～17(10.51±2.68)h；体质量56～86(70.67±6.64)kg；合并基础疾病：慢性阻塞性肺疾病10例，糖尿病12例，高血压病8例；体温38.0～39.4(38.72±0.33)℃。2组性别、年龄、病程等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 研究组给予PTGD手术联合LC。PTGD手术操作步骤：使用型号为Vividi的彩色多普勒超声诊断仪进行检查，确定进针点及进针深度，通常选右侧腋前线7、8肋间进针；对穿刺区域常规进行消毒铺巾，使用2%利多卡因5～10 ml，在穿刺点部位的皮肤进行局部浸润麻醉；皮肤切一长0.3～0.5 cm切口，将肋间肌扩开；再换用PTC针在超声监护下进针，待针进入预定处退出针尖，见胆汁流出后，插入导丝，退出穿刺针；沿导丝置入引流管；抽出液体做细菌培养等检查。PTGD术后60 d内实施LC。LC操作流程：脐上穿刺建立15 mmHg二氧化碳气腹，探查腹腔情况，四孔法置入穿刺鞘及器械，游离暴露粘连的胆囊，解剖胆囊三角，明确胆囊管、胆囊动脉、肝总管及胆总管间关系，施夹锁扣夹后横断胆囊管、胆囊动脉，沿胆囊床层次剥离胆囊，直视下去除胆囊穿刺引流管(猪尾巴型)，取出标本，生理盐水冲洗术野，留置小网膜孔附近引流管。若术中因炎症粘连致密无法明确胆囊管、胆囊动脉、肝总管及胆总管间关系，或合并其他因素(如胆囊十二指肠内瘘等)，则中转开腹手术，行胆囊切除及其他相关手术。对照组在入院后实施LC，LC操作步骤与研究组一致。

1.3观察指标 ①临床手术指标：观察2组手术时间、术中出血量及胆囊壁厚度。②血清炎性指标：于术前及术后7 d，抽取所有患者空腹静脉血5 ml，然后进行离心处理分离血清，将上清液放置于-20 ℃环境中保存，采用DH-510全自动血液分析仪检测白细胞计数(WBC)水平，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测降钙素原(PCT)及C反应蛋白(CRP)水平，试剂均购自上海心语生物科技有限公司，所有检测步骤均按说明书进行。③记录并发症发生率及中转开腹率：记录2组肺部感染、胰腺炎、肝功能损害、胆漏、出血等并发症发生情况。

2 结果

2.1手术指标 研究组术中出血量、胆囊壁厚度及手术时间均显著短于对照组(P<0.01)，见表1。

表1 2组高龄急性化脓性胆囊炎手术相关指标比较

2.2血清炎性因子 术前，2组WBC、PCT、CRP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后7 d，2组WBC、PCT、CRP水平均较术前降低，且观察组低于对照组(P<0.05，P<0.01)。见表2。

表2 2组高龄急性化脓性胆囊炎手术前后血清炎性因子水平比较

2.3并发症发生率及中转开腹率比较 研究组发生并发症3例(10.00%)，其中肺部感染、肝功能损害、胆漏各1例；对照组发生并发症10例(33.33%)，其中肺部感染、胰腺炎、肝功能损害各2例，胆漏3例，出血1例。研究组并发症发生率低于对照组(P<0.05)。研究组无中转开腹手术患者，对照组中转开腹6例(20.00%)，研究组中转开腹率低于对照组(P<0.05)。

3 讨论

急性化脓性胆囊炎在老年人群中的发病率较高，老年人由于年龄较大、身体代谢功能降低，导致机体免疫力、抵抗力均较差，疾病进展迅速，若未及时治疗，容易引发脓毒症、感染性休克、胆囊坏疽等并发症[7-8]。另外，老年人常合并慢性基础疾病，麻醉及手术的风险均较高[9]。据统计，老年急性化脓性胆囊炎患者术后容易出现感染等并发症，病死率约15%，如果择期实施LC，可将病死率降至0.7%～2.0%[10-11]。故如何控制高龄急性化脓性胆囊炎疾病进展、降低术后并发症发生率等是目前临床高度关注的热点和重点。

既往研究表明，LC具有一定的手术禁忌证，尤其是出血较严重的患者[12]。部分外科医师将急性化脓性胆囊炎作为LC的禁忌证[13]。急性化脓性胆囊炎胆囊壁内膜会出现水肿、组织疏松等情况，后期血管恢复会增加胆囊壁剥离的难度，进一步增加术中出血量。本研究结果显示，研究组术中出血量少于对照组，胆囊壁厚度小于对照组，手术时间短于对照组。提示PTGD术序贯LC可有效减少高龄急性化脓性胆囊炎患者术中出血量，缩短手术时间。分析原因，PTGD于超声引导下，在胆囊部位穿刺、置管、引流时，医生可对脏器位置进行准确的观察定位，最大程度的使进针方向与胆囊方向一致，有利于减少对周围组织的损伤。炎症消退的最佳时机是在PTGD术后60 d内，此时水肿症状的消失可使胆囊部位暴露的更加清楚，能扩大医生手术视野，而且此时也是胆囊与胆囊床自然分离的最佳时机，可避免术中由于中转开腹而增加手术难度、延长手术时间。故在PTGD术后60 d内实施LC，有利于减少术中出血量、缩短手术时间，降低胆囊壁厚度，取得理想的治疗效果。

本研究结果显示，研究组术后7 d血清WBC、PCT、CRP水平均低于对照组。提示PTGD序贯LC治疗高龄急性化脓性胆囊炎患者可减轻机体炎症反应。分析原因，PTGD通过引流管引流出感染的胆汁使胆囊体积缩小，进而减轻胆囊腔内的压力，有利于减少毒素的吸收，进而减轻炎症反应，为后续治疗奠定良好的基础。PTGD术适用范围广泛，对于大部分急性胆囊炎患者均适用，具有可反复穿刺、操作简单、并发症少等优点。PTGD术后60 d内胆囊炎症反应及机体急性应激状态均明显缓解，手术耐受性较高，此时序贯LC治疗，可有效抑制CRP等炎性介质释放，减轻机体炎症反应，对于促进术后机体康复意义重大[14]。

有研究表明，急性化脓性胆囊炎患者由于胆囊被包裹、质脆、水肿、解剖关系辨认度差等因素的影响，容易引发感染等并发症，增加中转开腹率[15]。本研究显示，研究组并发症发生率及中转开腹率低于对照组。提示PTGD序贯LC治疗高龄急性化脓性胆囊炎中转开腹率较低，术后并发症较少。分析原因，急性胆囊炎患者术后将引流管放置一段时间后会自动形成窦道，目前对于PTGD术后LC的具体时间尚不明确，PTGD术后间隔主要是为了形成有效的窦道。最佳的引流通道形成需要25 d左右，高龄人群由于机体新陈代谢能力、承受能力均比正常人差，故如果急诊入院48 h内直接实施LC，则会增加手术风险。PTGD术充分引流胆汁，避免胆道梗阻，序贯LC治疗具有操作简单、效果确切等优点，可有效避免中转开腹，减少手术并发症。需要注意的是：行PTGD术穿刺经过肝脏时，应尽可能地避开血管和胆管，避免引发出血、胆漏等并发症。

综上所述，高龄急性化脓性胆囊炎患者应用PTGD序贯LC治疗，可有效缩短手术时间，有利于降低血清炎性因子水平，对降低术后并发症发生率及中转开腹率具有重要作用。