战创伤低体温的预防与处理研究进展

曹媛媛，陈 鑫综述，李 筝审校

0 引 言

战创伤伤员由于大量失血、暴露于寒冷环境或维持正常体温能力下降(休克、中毒或镇静麻醉)等原因常伴低体温的发生[1]。低体温是一种战创伤过程中常见的并发症，发生率在12%～66%[2-3]。此外，战创伤伤员会合并失血性休克，加剧组织摄取氧能力下降，机体产热减少，导致低体温[4]。在美军战术战伤指南(tactical combat casualty care guidelines，TCCC)及我军的战术战伤救治规则中均强调，在脱离火线到达掩体阶段，开始实施必要的有效保温、复温[5]。本文主要对战创伤低体温的预防与处理研究进展作一综述。

1 战创伤低体温的概念及发生率

战创伤低体温的定义是核心体温<35 ℃[6]。轻度(34～36 ℃)：伤员感觉不舒适，并存寒战，氧耗迅速增加，病情急速加剧，甚至可达危险状态；中度(32～34 ℃)：伤员生理功能下降，若不能在数小时内进行有效的干预，体温难以恢复正常；重度(<32 ℃)：直接危及生命[7]。

TCCC指南中指出，战创伤性低体温发生率高，严重影响伤员的生存率，伤员发生中、重度低体温，病死率增加3倍，甚至在院前急救之前即可发生。一项大样本研究对美国国家创伤资料库(National Trauma Date Bank, NTDB)2004年包含的400多个创伤中心的1.1亿例伤员资料进行了分析，并探讨了温度与死亡率、创伤评分(injury severity score, ISS)、格拉斯哥昏迷指数的评估及医院治疗效果的关系[8]。其中11026例伤员体温<35 ℃，802例<32 ℃。对核心温度与死亡率的关系进行分析，结果显示，低于35 ℃时死亡率为25.5%，32 ℃时死亡率达39.0%，即温度越低，死亡率越高。

2 战创伤低体温的原因

战创伤导致的低体温是多种原因作用的结果，其中最主要的原因是战创伤失血性休克，由于失血、失液，组织携氧能力下降，机体产热不足而造成[9],休克中的伤员不能有效地产生体热，所以要尽量减少其暴露在自然环境中的时间。同时，衣服潮湿和直升机后送会增加身体热量的损失，应该更换衣服，尽快将伤员转移到保温的地方。还要注意日间和夜间的温度变化、海拔、风向等。有研究显示，人体中心体温下降1℃就会引起寒战，耗氧增加，使机体受到损害而导致不良后果[10]。

3 战创伤低体温的预防急救处理流程

3.1 迅速分类评估应对伤员迅速分类评估，准确监测，早期识别，及时处置，可明显降低伤员的病死率[11]。评估伤员，可使用“冷卡”进行评估，确定伤员低体温严重程度[12]。评估伤员创伤程度、伤员的状态，筛查创伤后低体温高风险伤员。Wooten等[13]认为密切监测伤员体温对于战创伤伤员的体温测量与其他生命体征同等重要。医务人员对战创伤伤员进行分类评估，密切监测体温，有利于对伤员的早期识别。

3.2 体温≥36 ℃战创伤伤员的相关预防措施研究发现战创伤伤员在抵达医院时的核心体温可能是正常，但在进行初步评估期间常有低体温情况的发生。因此，医务人员必须积极主动，并假设每个伤员都会出现低体温的情况，首先脱离低温环境的伤员可采用自然复温。保留伤员体表的防护装备，条件允许可更换干燥的衣服。尽快将伤员放在绝缘表面，应用加热装置、干热毛毯、雨披衬垫、睡袋或任何干燥物品覆盖伤员。推荐使用专业救生毯或低体温预防处置包[14]。

3.3 体温<36 ℃战创伤伤员的相关预防措施在预防措施的基础上，增加了相关的复温措施(热反射壳、HPMK工具包、加热毯、Blizzard毯等)。如果无可用加热设备，可用干毛毯、雨披衬垫、睡袋或任何能保持热量、保持伤员干燥、使伤员隔绝地面的东西。国外多项临床随机对照研究结果显示，对抵达急诊时体温<36 ℃的创伤伤员应尽快使用升温毯[15]。另外，应灵活掌握后送指征，对危重伤员后送不及时或不恰当的早送，都可能造成不应有的死亡[16]。

3.4 采用高级战创伤生命支持系统预防低体温在伤员转运至重症监护室后，测量伤员的体温，预防低体温的潜在风险，保持伤员内环境的稳定，促进确定性手术的尽早实施。如伤员≥36℃体温正常，可采用被动保护措施羊毛毯，棉被覆盖等。如伤员体温<36 ℃，应立即启用主动保温措施，建议使用压力暖风毯[17]。其他措施包括使用输液加温设备，气道进行加温湿化、吸入暖湿氧气、CRRT治疗等，体温≥37℃，去除保温措施。在复温过程中，密切观察复温效果，严密监测伤员体温，避免热损伤。多模式体温管理技术适用于低体温伤员的保温复温[18-19]。

3.5 转运至手术室后预防低体温的措施手术床单元提前预热，让伤员躺在手术床上感觉温暖舒适并持续至术毕，术中摆放手术体位应注意遮盖，避免不必要的暴露。同时应注意静脉入液体会使体温迅速降低，因此，静脉输液要加温，温度至少为37.8 ℃，低体温伤员则应加温到40.0～42.2 ℃之间。手术室室温不宜低于24 ℃[20]。有研究表明，术中发生低体温，如果能尽快恢复，会对伤员的危害降到最低，利于早期康复[21]。围手术期体温管理至关重要，有条件者需要全程体温检测[22]。全麻手术伤员可使用鼻咽温、肛温等检测，非全麻手术和复苏后伤员，可使用新型无线体温传感器测量腋窝温度[23]。

3.6 转运途中低体温的预防措施伤员在转运过程中，还需加强途中保温措施，使用保温毯加强对伤员的保温。同时，观察伤员的寒战次数、血氧饱和度、转运后循环情况、转运时间、核心体温等[24]。转运过程中要确保伤员与担架隔离，因为身体可通过传导丢失热量，在转运的过程中还要注意头和脚的保暖，这些部位可丢失身体的大部分热量。其中标准的羊毛毯在转运中最为常见[25]。

4 战创伤低体温复温技术的研究进展

4.1 被动复温法被动复温是为了减少对流、传导和辐射的一种方法[26]。被动复温法常应用于轻度低体温伤员。脱离低温环境的低体温伤员可采取添加毛毯、睡袋、保温毯和热反射壳来防止热量丧失[27]。保温毯通过保存毯内的热量，使伤员隔绝地面，被动地提供热量。热反射壳有助于保存即热毯产生的热量。热反射壳由一体式遮光罩和两侧的尼龙搭扣组成，可露出手臂或腿部，便于医务人员进行静脉注射和扎止血带。被动式低体温治疗策略可以使伤员不变冷，但本质上不会使伤员变暖。如果没有可用的加热设备，那就用干毯子、雨披衬垫、睡袋或任何能保持热量、保持伤员干燥、使伤员隔绝地面的东西。

4.2 主动复温法

4.2.1 主动体外复温法主动体外复温法是将外部的热量转移到机体的方法。主动体外复温的方法包括加温毯、红外体外灯照射、加温包裹、温水浴等。其中加温毯较为常见[28]。当加热元件暴露在空气中时，加热毯会被激活，并能在8 h内产生高达104华氏度(40 ℃)的温度。加热毯适用于不能自身产热量的伤员，但不能直接作用于皮肤上，有可能会导致灼伤。目前，我军已研发装备单兵防寒加热保暖装备，提高单兵防寒能力[29]。据报道，美军开发了低体温预防管理工具包，里面包括热反射壳和4个化学热垫，能够提供6 h持续加热[30]。复温后应根据核心体温重新评估以确定是否需要其他方法来预防或治疗低体温。

4.2.2 主动核心复温法静脉输液输血加温、体腔冲洗液加温、吸入气加温加湿化、体外循环复温等均是主动核心复温方法。人工鼻及气道加热与湿化也是维持体温的有效方法，体外循环复温可迅速恢复伤员的体温和循环功能，适用于原发性、事故性低体温，尤其是心搏骤停的伤员，但用于重症战创伤员须考虑出凝血问题[31]。

5 结 语

低体温预防能够减少热量损失带来的影响以及降低失控性出血造成的死亡风险，因此，低体温预防越早，对出血和休克的影响就越小。当前，对于低温环境战创伤的防治研究较多，但对战创伤低体温的预防及低体温的处理问题研究较少，因此，要加强医护人员对战创伤后低体温的评估及预防，制定战创伤后保温、复温的管理规范，提高战创伤救治成功率。