胸腹主动脉置换术中股静脉-股动脉转流的体外循环管理

仇冰梅，王 康，张 雷，吴海卫，张晓华，王常田，李德闽

0 引 言

目前胸腹主动脉置换术(thoracoabdominal aortic replacement，TAAR)是治疗胸腹主动脉瘤(thoracoabdominal aortic aneurysm，TAAA)或复杂B型主动脉夹层的主要治疗方式，但创伤大、操作复杂、围术期并发症多[1]。器官缺血是TAAR术中造成患者不良预后的最主要原因，包括脊髓及腹腔器官缺血。因此，手术过程中积极预防和避免重要器官缺血、减少缺血时间、减轻缺血所致损害是手术成功的关键之一[2-3]。TAAR是治疗胸腹主动脉瘤合并或不合并主动脉夹层的有效治疗方法，术中阻断主动脉后的体外循环方法和器官保护方法包括常温单纯阻断、左心转流、股静脉-股动脉转流、深低温停循环等，术中脊髓及腹腔器官的保护对预后有重要意义，目前国内外相关报道较少。本研究旨在探讨采用股静脉-股动脉转流下TAAR术中的器官保护方法，并评估其临床效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2017年1月至2021年4月东部战区总医院心胸外科9例接受TAAR患者的临床资料。其中男8例，女1例，年龄21～54岁，平均(44.3±11.9)岁，平均体重(75.4±24.9)kg。按Crawford分型[4]， II型6例、III型3例。胸腹主动脉瘤4例、慢性复杂B型夹层5例。术前合并高血压5例、既往主动脉手术3例、Ⅱ型糖尿病3例、肾衰竭1例。纳入标准：入院后经超声心动图和主动脉CTA确诊为胸腹主动脉瘤的患者。排除标准：急诊手术者；瘤体或夹层累及弓部或仅累及胸部/腹部的患者。

1.2体外循环管理所有手术、麻醉及体外循环均由同一组人完成。通过右侧桡动脉、右侧股动脉穿刺置管监测上下肢动脉血压。手术采用Coselli方法[2]，体外循环采用膜式氧合器(美国Medtronic affinity-541型)，预充液组成为1500 mL醋酸林格液、1000 mg甲泼尼龙、清蛋白20～40 g。抗纤溶药物氨甲环酸总剂量30 mg/kg，分别按10 mg/kg CPB前静脉注射、10 mg/kg加入体外循环预充液中，10 mg/kg持续静脉滴注至手术结束。手术全程使用血液回收机(意大利Sorin Electa型)装置进行血液洗涤和回收，维持转中Hct≥0.21，老年患者Hct≥0.24，术中切监测血气电解质变化，维持电解质酸碱平衡，术毕采用超滤器(意大利Sorin BLS 805)常规超滤。ACT达480 s以上股动静脉转流开始，平衡上下肢血压，维持上肢平均动脉压70 mmHg以上，下肢平均动脉压 50～60 mmHg，缓慢均匀降温，目标温度为鼻咽温34～35 ℃以降低脊髓代谢。腹腔干动脉及肠系膜动脉保护方法：插入12F水囊硬质FOLLEY导尿管进行35 ℃温血持续灌注，流量保持150 mL/(min·每根)，泵压双侧在150 mmHg左右；肾动脉保护方法：插入10F水囊硬质FOLLEY导尿管，HTK液首次灌注400 mL，每6分钟灌注1次，每次100 mL，泵压300 mmHg左右。

1.3分析指标统计分析肾、脊髓术后损伤情况，以及肠系膜、腹腔干缺血情况等指标。

2 结 果

所有患者术中无瘫痪及肠缺血。1例患者术后死于多器官功能衰竭、感染性休克。2例患者术后脊髓可逆性缺血性损伤，其中1例左下肢活动欠佳，另外1例术后早期双下肢肌力0级，经腰椎穿刺脑脊液引流等治疗后下肢肌力逐步改善；1例患者术后急性肾损伤，术后经CRRT治疗肾功能恢复良好；1例患者术后出现消化道出血，经胃肠减压、抑酸等综合治疗症状改善；其余患者恢复良好，均痊愈出院。见表1。

3 讨 论

TAAA发病率约万分之一，其5年自然生存率小于40%[5]，开放手术TAAA为主要治疗方法。该手术涉及多器官功能与保护，血管吻合口较多，出血风险大，截瘫、肾衰等并发症较多，对术者及团队技术要求较高，但近期及远期疗效较为确切。对年龄较轻及预期寿命超过10年的患者开放手术仍为首选[6-7]。国内研究显示年龄是术后早期死亡的危险因素[8]，本研究9例患者平均年龄相对较年轻，综合患者各方面因素，制定开放手术治疗策略有利于患者远期生存及生活质量提高。患者术后3个月死亡1例，30 d内死亡率为0，较其他研究的手术死亡率3.3%～12.3%明显降低[2,9]。术后3个月死亡的患者为Standford A型主动脉夹层术后，CrawfordⅡ型，该患者年龄较大，术后88 d出现感染性休克症状，最终死于多器官功能衰竭、感染性休克。

本研究结果显示1例患者出现急性肾衰竭，术后经过CRRT治疗，肾功能逐渐改善并脱离CRRT。文献报道TAAR术后肾衰竭发生率为3%～9%[11]，可能与缺血再灌注损伤、全身炎症反应综合征和(或)肾动脉栓塞有关。本研究9例患者全部对双侧肾动脉进行HTK液灌注进行肾保护，除1例术前夹层累及肾动脉导致肾损伤外，其余8例术后肾功能均恢复良好，未出现肾衰竭症状。采用左、右肾动脉分别灌注冷晶体液进行肾功能保护，可以通过降温降低肾代谢，且单独使用一个停跳液灌注泵进行灌注，监测泵压及灌注压力，可以确保肾脏得到有效灌注。另外，在吻合腹腔干及肠系膜上动脉时，可夹闭1/2～3/4股动脉灌注管，以保证腹腔脏器得到有效灌注压力及灌注流量。

脊髓损伤为TAAA围术期最严重的并发症之一，可导致永久性截瘫或下肢瘫痪，发生率为 2%～6%[10-11]，发生主要原因为围术期脊髓缺血和再灌注损伤。本研究围术期脊髓保护方法包括：①脑脊液引流，由于脊髓灌注压=平均动脉压-脑脊液压力，通过减少脑脊液压力可以增加脊髓灌注压；②浅低温，其基本原理为通过降低细胞代谢需求，增加可允许范围内组织缺血持续时间，通常温度越低脊髓可耐受缺血时间越长，但温度过低可使患者发生凝血功能障碍、肺功能障碍及心律失常等风险增加，因此我们并未采取深低温方法，而是浅低温下部分体外循环转流，股动静脉插管部分体外循环开始后，缓慢均匀降温至34～35℃，分节段进行人工血管置换；③脊髓供血动脉重建，在TAAA修复术中可以通过减少主动脉阻断时间来保证脊髓的灌注，具体方法包括多节段连续的主动脉重建、逐步分段的对动脉瘤进行夹闭[13]，同时在术中行肋间动脉可保留脊髓血液供应显著减少术后急性缺血性脊髓损伤，该技术易于实施并且可以提高远期生存率。本研究2例患者出现脊髓可逆性缺血性损伤，经过腰椎穿刺脑脊液引流减压提高动脉收缩压及肢体康复训练下肢肌力均逐步改善，没有导致截瘫等严重并发症。

综上所述，TAAA修复术中腹腔器官功能保护是该手术成功的关键因素之一，其保护方法越来越受到重视，股静脉-股动脉转流联合内脏动脉分别灌注下行胸腹主动脉人工血管置换，技术安全可行，腹腔器官保护效果确切可靠，预后良好。