从“大气一转，其气乃散”论恶性腹水的中医治疗

索菲娅 陈 晨 杨振寰 朱晓燃 姚树坤

1.北京中医药大学中日友好医院临床医学院，北京 100029；2.中日友好医院消化科，北京 100029

恶性腹水是晚期恶性肿瘤患者的常见并发症，多见于腹、盆腔恶性肿瘤病程后期，包括卵巢癌、结直肠癌、胃癌等，恶性腹水患者多为恶性肿瘤终末期，处于恶病质状态，不能耐受癌症治疗，同时恶性腹水的形成又加重了患者的营养不良，因此预后较差[1-2]。有研究指出，恶性腹水患者1 年生存率＜10%，平均生存期为12～20 周[3-4]。大量恶性腹水可见腹胀、乏力、喘憋、纳差等表现。目前西医治疗手段主要为治疗原发病、控制钠盐摄入、利尿、腹腔穿刺抽取腹水、腹腔局部药物灌注等[5]。治疗原发病一般需进行全身化疗，但因营养状况差，许多患者不能耐受治疗。利尿、穿刺引流仅能缓解症状，并不能减少腹水的产生，并且多次穿刺引流容易导致低蛋白血症及电解质紊乱。腹腔局部药物灌注在近年发展较快，现已有腹腔热灌注化疗、靶向药物或生物反应调节剂灌注等多种灌注治疗方法，但总体疗效有限，难以显著延长恶性腹水患者的生存期[6]。中医药治疗恶性腹水具有不良反应少、安全性高、患者接受度高等特点[7]。先前开展的许多中医研究证实，中医药在治疗恶性腹水时疗效显著，可明显改善患者症状及卡诺夫斯凯评分，提高生活质量[8-10]。但目前对于治疗恶性腹水的中医理论研究较少。为从中医理论阐述恶性腹水的治疗，本文基于《金匮要略》中“大气一转，其气乃散”理论进行探讨。

1 “大气一转，其气乃散”的理论内涵

“大气一转，其气乃散”出自《金匮要略·水气病脉证并治第十四》，原文所记“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”，并在其下附有桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤和枳术汤两方。关于“大气”的内涵，各名家经典主要将其理解为宗气、胸中大气、胸中阳气。如《灵枢·五味论篇》讲述“大气积于胸中，名曰气海，出于肺，循喉咽，随呼吸出入”，与《灵枢·邪客》讲述的宗气“积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸”一致，因此《灵枢》中大气应指宗气。孙一奎认为宗气又叫大气。而喻嘉言在《医门法律》中将大气解为胸中大气，胸中大气能主持营卫之气、宗气、脏腑经络之气等，使诸气周流不息，并且胸中大气能包举肺气，使肺能发挥治节的作用。大气一衰，则人身内诸气失去统帅。因此，喻氏认为大气能主持宗气、脏腑经络之气，而与之不同。近代张锡纯认为大气即宗气，大气不仅能纲领诸气，并纲领周身血脉，并创升陷汤治疗大气下陷之证。因此，“大气一转，其气乃散”指在水气病中，借助药物之力，调动机体，促发宗气，胸中大气周流布散，来振奋卫气，温发内阳，促使表里三焦通畅，营卫之气、脏腑经络之气、血脉有所主，则寒凝水液得以祛除[11]。

2 大气的生理变化

结合经典及诸位医家讲述，大气无论理解为宗气或是胸中大气，其生理功能都是统一的，即居于上焦，积于胸中，为全身诸气及周身血脉之纲领。大气的产生与维系和肺、脾、肾三脏息息相关。《灵枢·邪客》所言“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气分为三隧，故宗气积于胸中……”，宗气为脾胃运化之水谷与肺吸入自然界的清气相合之产物。而肾中阳气对于脾胃正常运转、大气的产生及功能行使有重要的推动作用。大气能主持诸脏腑经络之气，而诸脏腑的功能对于宗气功能的正常运转同样能产生影响[12]。脾胃为五脏气机的枢纽，脾为之使，胃为之市，肺主治节，主一身之气，肝主疏泄气机，肾中阳气为人身之根本，对于推动大气的运转同样重要。

3 大气的病理变化与恶性腹水的形成

恶性腹水属于中医“臌胀”范畴[13]。也可归于《金匮要略·水气病脉证并治第十四》“石水”病，如《医门法律》中讲解仲景所谓石水，“凡有癥瘕积块痞块。即是胀病之根，日积月累，腹大如箕……不似水气散于皮肤面目四肢”。恶性肿瘤患者多为久病，体内精血耗伤，正气不足，渐成癌毒[14]。恶性肿瘤为有形癌毒，其形成与气滞、痰、瘀、毒等皆有关，有形之癌毒能阻滞体内气血之运转[15]。大气的病理状态，包括痹阻、上逆、虚弱、下陷等[16]。腹、盆腔恶性肿瘤患者脾肾亏虚、大气虚弱，甚则见大气下陷；癌毒痹阻大气之运行，大气不能运转，肺脾肾不能运化水液、水道不调，于癌毒壅阻之处水液停聚而成水邪，多原因共同导致腹水的形成。恶性腹水患者伴发呼吸困难、心悸、胸闷气短等，是大气不能“贯心脉，行呼吸”的表现[17]。恶心呕吐、腹胀腹痛、便秘等亦与大气不能主持脾胃、肠、脏腑及经络之气有关。腹水形成后则更阻滞大气的运转。恶性肿瘤患者本已有血瘀的病机，而大气一衰则加重了血分的瘀滞，如《灵枢·刺节真邪论》所言“宗气不下，脉中之血凝而留止”，血分瘀滞，则如《金匮要略》中所言“血不利则为水，名曰血分”，更加重了腹水的形成。腹水既成，又如《血证论》中所言“水病则累血”，如此循环往复，随正气亏损，血瘀渐重，腹水不断加重。人体水谷精微不能运转，停留于腹中而成浊邪，气血不得滋养，则正气越虚，是本虚标实之证。此时治疗切不可一味攻逐水邪，攻邪亦伤正，大气受损，则易下陷。大气下陷易导致心肺阳气失去托举，阳气易脱，或导致下焦元气欲脱，皆是中医的危重症[16]。

4 恶性腹水形成机制

恶性腹水形成机制包括：膈下淋巴管被肿瘤细胞阻塞，导致淋巴回流受阻，而潴留于腹腔；肿瘤细胞腹膜转移，新生血管形成，与腹膜的通透性增加，大分子物质外渗；低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降，导致血浆外渗入腹腔中；门静脉癌栓导致门静脉高压，促进腹水的形成[18]。以上多种原因的综合作用导致了恶性腹水的形成。

5 转“大气”以治恶性腹水

《金匮要略·水气病脉证并治第十四》一篇对于水气病之治疗已示其法门。水气病先辨病位，再辨“气分”“血分”。原文中转“大气”之法为治“气分”，附有二方。一是桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤，该方用于治疗表证误下、表邪内陷入胸中，能温通胸阳，加入麻黄振奋宗气，宣发肺气，肺主治节，通调水道，更用附子、细辛入足少阴肾，可以鼓舞肾阳，使大气得转，阴邪则祛[19]。一方是枳术汤，枳术汤能健脾行滞，如《金匮玉函经二注》讲述白术健脾强胃，枳实善消心下痞，逐水停，散滞气，二者结合，通过健脾、运脾使大气得转。因此，转”大气“可从调肺、脾、肾着手。《金匮要略》原文对于血分并无明示用方，但气、水、血三者病常相因，大气可以纲领血脉，并且水气病既成，必然会阻滞气机运转，因此，血分的证治同样离不开转大气之法。恶性腹水继发于恶性肿瘤，因此其治疗需结合本虚标实、痰瘀郁毒内结的本质，用药不可过于峻猛，以防骤伤正气，危及生命。

5.1 补气利水

补气主要是通过补益肺脾，来补养大气，使肺得治节，脾能运化，大气得转。该治法代表药物为黄芪、白术、茯苓。生黄芪能补气升阳，利水消肿；白术入脾胃，能补中除湿，李中梓《雷公炮制药性解》讲述白术能除湿利水道；茯苓是利水渗湿兼能健脾之要药。《金匮要略》中以防己黄芪汤治风湿、风水，防己茯苓汤治皮水，皆取其能补气利水之功[20]。黄芪既能补肺脾之气，兼补胸中大气，又能升提气机，因而张锡纯升陷汤中用大剂黄芪来升提下陷之胸中大气。王贵等[21]研究发现外治法治疗恶性腹水的用药规律，所有外治方中黄芪的使用频率达43.84%，仅次于桂枝。宋凤丽等[17]对外治及内服的方剂进行分析，发现单味药使用频率最高的依次为茯苓、白术、黄芪、猪苓。用补气之法需注意补而不能壅，若用过多壅补之药，则恐不利于水邪渗利。

5.2 行气利水

行气主要是通过宣发肺气、调理中气、峻下逐水等法来梳理气机，使肺得治节、脾胃能中转气机，从而使大气得转。宣肺利水之代表药如麻黄，《金匮要略》中治里水以越婢加术汤、甘草麻黄汤，取麻黄发表并宣肺利水之效；调中兼能利水的代表药物如大腹皮、槟榔、枳实，方剂如五皮饮，能行中气而利水；峻下逐水代表药物如牵牛子、甘遂、芫花、大戟等。如应用行气利水药时，应注意行气则易耗气伤气，如李中梓对大腹皮的论述“然宣泄太过，气虚者勿用”。峻下逐水药，多能破气，因此应用此类药物时应注意攻补兼施、中病即止。为防止峻下逐水药药力过峻，或可将剂型改为外用药，通过外用局部吸收起作用，而不影响全身。如王文等[13]研究发现，外敷消胀利水散（芫花、甘遂、牵牛子）组方中配合黄芪、白术等补气药，疗效显著，并且无不良反应。

5.3 清热利水

恶性肿瘤患者气血阴阳俱虚，其中有以肝肾阴虚表现突出者，其腹水形成可为水热互结之证。然而其热非大实之热，乃阴虚之热，此时治疗则应以育真阴、清虚热、利水邪为主，不可以大苦大寒之品清热，或苦寒之品峻下逐水，以防止耗竭真阴，阴竭而阳脱。选方可用猪苓汤育阴清热、利水渗湿。

5.4 温阳利水

恶性腹水患者水邪泛滥，脾肾阳虚不能运化水液。症见阳气虚弱者，以扶阳为第一要务[22]。扶阳者，为益火之源，以消阴翳。脾肾阳虚，应急温肾阳，以防命门火衰；阴邪阻滞，应急破阴回阳，以防阴邪进一步耗伤阳气。经典方剂如真武汤，真武汤能温肾阳健脾运而泻水邪，药味少而功效专。温脾肾之药还可用仙茅、淫羊藿、肉桂、干姜等，温运脾肾，则阳气得以疏布周身，大气得转，水道通调，则水邪得利[23]。应用温阳利水法时，应注意恶性肿瘤患者为正气亏虚，阴阳俱虚损，若过用辛热之品，如仙茅、真武汤中附子等药，易耗伤阴液，有阴液耗竭之虞。因此，辛热之品应用于急治标证，不宜长用。标证一治，则应改用辛温之品，防止过用辛热，也可配合龟板、阿胶等补养阴血。

5.5 活血利水

恶性肿瘤患者本已有血瘀之病机，血瘀与腹水相互促进，但因恶性肿瘤患者正气已虚，气血虚弱，因此，使用活血利水之法，应注意采用活血利水、药性平和，而少破血逐瘀之品。活血利水药如丹参、泽兰、赤芍等，丹参在《神农本草经》中能治“肠鸣幽幽如走水”，能利肠中水气；泽兰在《神农本草经》中能治“大腹水肿”；芍药在《神农本草经》中记载能“利小便”，《本草经集注》中能“去水气”。方剂中，如当归芍药散，出自《金匮要略》妇人病篇，能和肝健脾利水，与西医常规治疗联用治疗恶性腹水疗效显著，并能减轻西医治疗的毒副反应[24]。张庆林等[25]提出平衡阻断法治疗恶性腹水，腹水治疗应注重气、水、血相关理论，并根据此法提出调燮阴阳、化瘀利水的治法，应用少腹逐瘀汤加减治疗。但活血利水若采用逐瘀汤一类，则应小其制，使其能逐瘀又不伤正。破血逐瘀之方药，如三棱、莪术或大剂逐瘀汤之类应慎用，以防止损伤气血，戕害生机。

临床诊疗中，所见患者往往并非证型单一。恶性肿瘤患者多病程较久，多个脏腑受累，病位复杂；并且本虚标实，病性复杂。因此，上述治法往往需要化裁合用。刘猛等[26]应用抗癌消水膏治疗恶性胸腹水，组成方药中生黄芪、桂枝、老鹳草、莪术等将补气、温阳、清热、活血等治法结合。多种治法化裁合用，气血同治，补而不壅，行而不散，温而不燥，攻而不伤，通过补气、行气、温阳、活血诸法使大气的功能恢复，大气周流，水气得散。

6 结语

恶性肿瘤患者由于正气亏虚、阳气虚弱、气机阻滞、血行瘀阻等诸多原因导致大气不能周流，而易内停水气，外可见恶性腹水的产生。在“大气一转，其气乃散”的理论指导下，从大气的生理、病理变化分析腹水的形成，通过补气、行气、清热、温阳、活血等法，使大气得养，周流布散，从而发挥其纲领诸气及周身血脉之功，则水气得散。结合恶性肿瘤患者本虚标实的特征，采用攻补兼施的治法，药遵王道，无虚虚，无实实，才能取得较好的疗效。中医药对疾病的治疗，需要落实到中医理论中，才能指导遣方用药。现代医学对于恶性腹水的治疗尚无良好疗效，从中医经典理论出发，认识恶性腹水的形成机制，并且指导治疗，具有重要意义。