丁甘仁辨治痹病脉案特色*

上海市光华中西医结合医院(上海，200052) 汪荣盛 李其忠

丁甘仁(1866—1926年)，名泽周，字甘仁，江苏武进孟河镇人，孟河医派四大家之一。丁甘仁对历代医籍研探甚深，医道渊博，学术精良，造诣深厚。2012年，上海市中医药事业发展三年行动计划项目——丁氏内科临床传承研究基地成立，由李其忠教授担任海派中医丁氏内科的学术指导老师之一。2017年，笔者有幸入选“上海市海派中医流派传承人才培养项目继承人”，跟随李其忠教授学习。通过认真研读李其忠教授编撰的《丁甘仁学术经验集》《丁甘仁医学全集》，对丁氏流派的学术思想、临床经验、用药特色、医案医话等，尤其是丁甘仁关于痹证类疾病的辨证论治、用药特色、人文特色等作了较深入的研究。

痹病，也称“痹”“风湿”“历节”“痛风”等。痹病是人体营卫气血失调，肌表、经络遭受风寒湿热侵袭所致，也可由内生之湿、痰、瘀、热毒引起，气血经络为病邪闭阻，引起经脉、肌肤、关节、筋骨疼痛、酸楚麻木、重着、屈伸不利，或关节肿大、僵直、畸形，肌肉萎缩，活动障碍，或累及脏腑为特征的一类病证的总称[1]。现代临床的类风湿关节炎、风湿热、强直性脊柱炎、干燥综合征、骨关节炎、多发性肌炎和皮肌炎、痛风、骨质疏松症等均属于中医痹病的范畴。

丁甘仁内科医案载有痹证病18例、痛风病1例、历节风病2例，合计痹病共21例。丁甘仁医案论述道，本病病位可在筋骨、肌肉、关节等，但与肝、脾、肾三脏关系密切，病因多为风、寒、湿、热、痰、瘀，病机以邪实为主，久则虚实夹杂[2]。现将其辨治特色分析如下。

和营祛风、化湿通络辨治风寒湿痹

丁甘仁治疗痹病，重视区分寒热[3]。痹病的致病原因，外因多与严冬涉水、步履冰雪、久居寒湿之地等，导致风寒湿邪侵入机体有关；内因则主要与脏腑阴阳失调、正气不足有关。其病机是在正气虚弱的前提下，风寒湿邪侵袭，痹阻于经络、肌肉、关节，而致气血运行不畅。

丁案举隅：杨左，风寒湿三气杂至，合而为痹。左腿足痹痛，不便步履。宜和营祛风、化湿通络。当归二钱，秦艽二钱，牛膝二钱，丹参二钱，茯苓三钱，薏苡仁四钱，防风一钱，防己三钱，独活八分，延胡索钱半，红花八分，天仙藤钱半，桑枝三钱。[2]

临证思路与用药特色：风寒湿三气杂至合而为痹，三者之邪虽有偏重，但治疗不可仅局限于祛风、散寒、除湿等从实证论治。丁甘仁对气血两虚不能抵邪外出者，习用当归、白芍活血养营。此外，丁甘仁认为，无论寒痹、热痹、风痹，均多夹湿，轻者肌肉重着，重者关节肿痛、屈伸不利。除湿之法可采用发汗、利小便、宣肺、健脾、温肾等，但应把健脾放在首位。脾主运化水湿，脾健则气血生化有源，水湿各有所归。本病案中当归、丹参、红花重在养血活血；秦艽、防风祛风止痛、利水消肿；茯苓、薏苡仁意在健脾化湿、利水消肿；病位在下肢关节，丁甘仁选用牛膝、独活、防己等通经活络、祛湿止痛之药；疼痛明显者，延胡索擅活血散瘀、理气止痛；天仙藤、桑枝祛风湿、利关节。全方共奏养血活血、祛风化湿、通络止痛之功，足痹痛则自愈。

清热通络、祛风除湿辨治热痹

《素问·痹论》云：“其热者，阳气多，阴气少，阳遭阴，故为痹热。盖腑脏壅热，复遇风寒湿三气至，客搏经络，留而不行，阳遭其阴，故痹然而热闷也。”吴鞠通认为:“痹证有周、行、著之分，其原有风、寒、湿、热之异……寒湿固有，热湿尤多。”

丁案举隅：姜左，风湿热稽留阳明之络，营卫痹塞不通，右手背肿红疼痛、不能举动。虑其增剧，宜桂枝白虎汤加减。桂枝三分，熟石膏(打)四钱，生甘草五分，蚕砂(包)三钱，海桐皮三钱，忍冬藤三钱，连翘壳三钱，赤芍二钱，茺蔚子三钱，桑枝三钱，指迷茯苓丸(包)五钱。[2]

临证思路与用药特色：与风寒湿痹的治疗一样，清热的同时亦不忘祛风、祛湿。本例邪热壅于经络、关节，气血郁滞不通，以致局部红肿疼痛。丁甘仁拟清热通络、祛风除湿之法，仿《金匮要略》桂枝白虎汤(桂枝、石膏、知母、粳米、甘草)，加晚蚕砂祛风除湿、疏利经络，海桐皮、嫩桑枝、忍冬藤活血通络，忍冬藤、连翘壳清热解毒，赤芍凉血散风，茺蔚子清热活血，指迷茯苓丸化痰通络。诸药合用，冀风去湿除、热清痰化，经络宣通，则痹证自除。

益气和营、化湿通络辨治虚痹

痹病虽以风寒湿三气杂至为致病的外在条件，但脏腑功能低下、正气虚衰是本病的内在因素。肝、脾、肾三脏亏损，正气化源不足，风寒湿邪乘虚入侵，正邪相争、经络闭塞、气血不荣，是导致痹病发生的重要内因。正如《金匮要略·中风历节病脉证并治》所载：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。”即以脉象来说明肝肾不足是发生历节病的内因。

丁案举隅：陈先生，气虚血亏，风湿入络，营卫痹塞不通，肢节酸痛，时轻时剧。宜和营祛风、化湿通络。当归二钱，秦艽二钱，黄芪三钱，茯苓三钱，牛膝二钱，木瓜二钱，杏仁三钱，象贝母三钱，甜瓜子三钱，桑枝三钱，红枣四枚。[2]

临证思路与用药特色：本例气虚血亏为其内因，风湿之邪为其外因，湿久聚而成痰，经络阻滞，气血运行不畅是其主要病机。如《济生方·痹》曰：“皆因体虚，腠理空虚，受风寒湿气而成痹也。”故本方中黄芪、当归、红枣补益气血；秦艽、茯苓祛风止痛、健脾化湿；桑枝、木瓜、牛膝舒筋活络、强筋健骨；杏仁、象贝母、甜瓜子宣肺化痰。治取和营祛风、化湿祛痰通络，以扶正祛邪、攻补兼施。

温补肝肾、祛风除湿辨治产后痹

产后痹的病因病机是在产后或人工流产术后，机体虚弱，脏腑功能低下，气血不足，百节空疏，风寒湿等外邪乘虚而入，或痰瘀互结，阻滞经络，从而出现肢体关节、肌肉的疼痛、沉重、麻木等。

丁案举隅：严右，腰髀痹痛，连及胯腹，痛甚则泛恶清涎，纳谷减少，难于转侧。腰为少阴之府，髀为太阳之经，胯腹为厥阴之界。产后血虚，风寒湿乘隙入太阳、少阴、厥阴之络，营卫痹塞不通，厥气上逆，挟痰湿阻于中焦，胃失下顺之旨。脉象尺部沉细，寸关弦涩，苔薄腻。书云：风胜为行痹，寒胜为痛痹，湿胜为着痹。痛为寒痛，寒郁湿着，显然可见。恙延两月之久，前师谓肝气入络者，又谓血不养筋者，理亦近是，究未能审其致病之源。鄙拟独活寄生汤合吴茱萸汤加味，温经达邪、泄肝化饮。丹参二钱，茯苓三钱，当归二钱，白芍一钱五分，桂枝六分，防风一钱，杜仲二钱，牛膝二钱，附子一钱，细辛二分，半夏三钱，吴茱萸五分，独活一钱，桑寄生二钱。服药五剂，腰髀胯腹痹痛大减，泛恶亦止，惟六日未更衣，饮食无味。去细辛、半夏，加砂仁七分、半硫丸一钱五分，吞服。又服两剂，腑气已通，谷食亦香。去半硫丸、吴茱萸，加白术一钱五分、黄芪三钱，服十剂，诸恙均愈，得以全功。足见对症用药，其效必速。[2]

临证思路与用药特色：本例系产后血虚，风寒湿三气杂至太阳、少阴、厥阴之络，合而为痹，但以寒邪偏盛。寒为阴邪，其性凝滞，阻滞太阳、少阴之络而股髀疼痛，寒邪侵犯厥阴经而痛连胯腹，痛甚则泛恶清涎。治拟独活寄生汤合吴茱萸汤加减，补益气血、滋补肝肾、祛风除湿、温经降逆。由于理法方药正确，服药仅7剂，则痹痛大减，泛恶止。故在前方的基础上去细辛、半夏、吴茱萸，加黄芪、白术益气健脾生血，标本同治，而去半硫丸，显为寒象已除。再服10剂，即获全功。

和营祛风、化痰通络辨治痛风

气为血之帅，血为气之母，气血亏虚则筋脉失养；营卫失和则易感外邪，外邪入侵，易致气血运行不畅，筋脉失养。清代王清任认为，“治病之要，在明白气血”。刘孟渊认为，痛风多因气血亏损，湿痰阴火流滞经络而发生[4]。

丁案举隅：马右，未产之前已有痛风，今新产二十一天，肢节痹痛更甚，痛处浮肿，痛甚十夜，不能举动，形寒内热，咳嗽痰多，风湿痰乘隙而入络道，营卫痹塞不通，肺失清肃，胃失降和，病情夹杂，非易治也。宜和营祛风、化痰通络。丹参二钱，炒荆芥一钱，白薇一钱，茯神二钱，远志一钱，秦艽二钱，杏仁三钱，贝母三钱，红花八分，防己二钱，甜瓜子三钱，夜交藤三钱，桑枝四钱。[2]

临证思路与用药特色：痹痛日久，气血衰少，复因新产，致气血更虚，风湿痰乘虚入络，属本虚标实之证。《寿世保元》指出：“夫痛风者，皆因气体虚弱，调理失宣，受风寒暑湿之毒，而四肢之内，肉色不变。”依照“急则治其标，缓则治其本”的理论，丁甘仁以治标为先，酌商治本。选用丹参作为主药，是因丹参功能活血祛瘀，且其一味，功同四物，具有补血生血、逐瘀生新的作用；红花加强丹参活血祛瘀之功；炒荆芥、防己祛风止痛；白薇、杏仁、贝母、甜瓜子清肺化痰止咳；桑枝、秦艽祛风化湿通络；患者因痛甚十夜，故予茯神、远志、夜交藤养心安神。

祛风化痰、祛瘀通络辨治历节风

《圣济总录》言：“历节风者，由血气衰弱，为风寒所侵，血气凝涩，不得流通，关节诸筋无以滋养，真邪相搏，所历之节悉皆疼痛，或昼静夜发，痛彻骨髓，谓之历节风也。”指出正气不足是历节病发生的内在因素，外邪侵袭是历节病发生的外在因素。明代张三锡在《医学六要》中指出: “白虎历节风，有火，有痰，有湿，有血虚，有瘀血。”明确瘀血也是历节病的病因。

丁案举隅：孔左，邪风湿热，挟痰稽留阳明之络，营卫痹塞不通，两肩胛痹痛，左甚于右，左手腕漫肿疼痛，势成历节风。证属缠绵，拟桂枝白虎汤加减。桂枝四分，熟石膏三钱，生甘草五分，桑枝三钱，知母钱半，仙半夏二钱，丹参三钱，海桐皮三钱，黄芪四钱，当归二钱，秦艽二钱，川芎八分，防风一钱，指迷茯苓丸(包)八钱。[2]

临证思路与用药特色：本例多处关节疼痛，风湿热邪挟痰痹阻阳明经络，迁延不愈，气血不足，正虚邪实。治拟益气、养血、清热、祛风、除湿、化痰、通络诸法合用，使气血得以流通，从而起到通则不痛的目的。选《金匮要略》桂枝白虎汤加减，方中石膏、知母、甘草清热养胃生津；桂枝、秦艽疏风通络；防风祛风胜湿；指迷茯苓丸、半夏化痰通络；海桐皮、桑枝活血通络止痛；黄芪、当归、川芎、丹参益气养血，以扶正祛邪。

痹病的治法多种多样，丁甘仁在辨治痹病时，仔细辨别患者的病因病机，合理选用痹病的治法。丁甘仁治疗寒痹常用独活寄生汤、蠲痹汤等散寒除湿、祛风通络。热痹则用桂枝白虎汤等清热祛湿、熄风止痛[3]。丁甘仁对气血两虚不能抵邪外出，脉象虚弦而浮者，用玉屏风散(汤剂)加当归、白芍。对肝脾肾三阴不足，或兼阳气痹阻，邪已深入与宿瘀交结停留，脉象沉细而涩，病在阳分者，治用独活寄生汤加大小活络丹等。此外，丁甘仁临证常用秦艽、防风、防己、独活、木瓜等祛风除湿；用桑枝、石膏、羚羊角、忍冬藤、海桐皮等清热祛湿；用当归、芍药、川芎、丹参、姜黄等养血活血化瘀、通络止痛；用半夏、茯苓、象贝母、杏仁及指迷茯苓丸等除湿化痰；用桂枝、附子等散寒止痛；疼痛明显者用延胡索、陈皮理气止痛；病程日久，或年高体弱，气血亏虚明显者用黄芪、白术、当归、芍药大补气血；肝肾亏虚明显者用杜仲、牛膝、桑寄生补益肝肾、强壮筋骨。临证辨治时，当需谨慎识之。