从《湿热病篇》浅谈新型冠状病毒肺炎的中医治疗*

上海中医药大学附属龙华医院(上海，200032) 李 慧 陆 巍 曹 敏

新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎，COVID- 19)，属于中医“疫”病范畴。大多数专家认为，本病病因是感受“疫疠之气”，病机为“湿、热、毒、瘀、虚”[1]相互搏结而发病，“湿毒”是主要的病理基础[2]。本病的发生、发展及传变与湿热之邪消长变化密切相关，因此我们可以从薛生白《湿热病篇》来分析新冠肺炎的病因病机，疾病传变以及中医的辨治。

病因病机及感邪途径

薛氏在《湿热病篇》明确提出了湿热病发病之因，具体是：“太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,发为湿热。”根据薛氏论点，结合此次疫情，认为新冠肺炎发病离不开内外二因。外因，即湿热外邪，这主要与地域及气候环境有关。其一，武汉偏于南方，地处内陆，长江汉江交汇于此，加之常年高温多雨，湿热二邪并重，为湿热病形成提供了良好的外在条件[3]。其二，2019年乙亥之年，12月为岁末之终，主气太阳寒水，客气少阳相火[4]。然此时节应寒反暖，加之阴雨绵绵，湿邪益重热邪渐生，导致湿热邪气横生。《素问·六元正纪大论》载：“终之气，畏火司令，阳乃大化，蛰虫出见，流水不冰，地气大发，草乃生，人乃舒，其病温厉。”内伤之因我们认为主要有二：饮食不节，湿热内生；脾胃虚弱，正气不足。《素问·宝命全形论》云：“人以天地之气生，四时之法成。”人食五谷，必损脾胃，又武汉嗜食辛辣，损脾伤胃更甚，湿热内生，易成湿热体质。《黄帝内经》言“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。气虚多以脾气虚为主，脾为太阴之土，临床发现老年、孕妇、儿童、体弱多病或基础疾病较多者容易发病，同时病情发展迅速。因此，本病发病的关键病机在脾胃内伤致水液输布失常，湿浊内生，再感外湿而相引发病。

新冠肺炎的病位在肺脾。薛氏言“湿热病属阳明太阴经者居多”。根据仲景六经辨证学说，肺脾归于太阴，胃大肠归于阳明，即湿热病病位也在肺脾，因此新冠肺炎临证多以阳明太阴经证多见，如“恶寒发热”“胸闷”“四肢倦怠”“肌肉烦疼”等。薛氏在总纲中还提出了湿热病的发病途径，其曰：“湿热之邪从表伤者十之一二，由口鼻入者十之八九……故多阳明、太阴受病……邪由上受，直趋中道，故病多归膜原。”可见湿热病感邪有三，从口鼻入，从表伤，或直入中焦膜原，这与新冠肺炎从呼吸道及接触传播感染途径相似。

临床分期治疗

薛氏言湿热病乃内外二因而起，脾胃内伤乃病机关键。《湿热病篇》开篇即言：“湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引饮。”此乃湿热证初期典型症状。湿热之邪从口鼻而入，肺卫首当其冲，肺卫不固，可见恶寒、汗出等卫表不和之症；表证未解，入里化热，或病邪直入中焦，恶寒之象不显。湿性重浊黏滞，阻遏气机，清阳不升，可见胸痞，舌白腻；热易耗气伤津，津液不升，则口渴；湿则水饮内留而不渴饮。湿热病表证初期可见恶寒发热，疾病入里以发热为主，汗出、胸闷及口渴等症，此与新冠肺炎初期及中期症状相一致。故而可根据湿热病由表入里的传变方式来分析新冠肺炎的中医治疗。

1.湿热伤表，留恋三焦，宜芳香宣透

薛氏认为，湿热首犯肺卫之表，结合自身禀赋又可分为虚实二种，其曰：“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。”中气虚则以“湿热证，恶寒无汗，身重头痛”，中气实则“湿热证，恶寒发热，身重关节疼痛”。虚实表证除可见恶寒之外，均兼有头痛身重等湿困脾胃之象。虚实二证实际上也是湿邪逐步化热的过程，湿未化热，卫阳被遏，则无汗；湿已化热，湿热交蒸，则有汗。此次新冠肺炎普通型表现为畏寒、乏力、肌肉酸痛、干咳少痰、便溏，伴或不伴发热，或仅表现为低热，影像学检查可见肺炎表现[5]，临床上根据湿邪变化过程选用藿朴夏苓汤、银翘散、荆防败毒散、麻杏石甘汤[6]等方剂，然总体不离“芳香化湿、宣肺透表”的宗旨。薛生白在表证初期也主张以“藿香、苍术”等辛温芳香化湿之品为主，虚证加“薄荷、牛蒡”宣透卫表，实证在“宣上”基础上加“滑石、荷叶”等清热淡渗利湿之药。

此期乃疾病初期，也是诊治关键时期。邪气未盛，正气未虚，病情随时有传入气分趋势，因此“祛邪为第一要义”。临床用药以芳香轻宣之品为主，化湿不忘疏表，可早期截断病势，防止卫表湿热之邪深陷。同时兼顾脾胃，根据病情考虑是否需扶正，将病邪消灭于萌芽之中，扭转病情则可邪去正安。

2.湿热伏于中焦，阻遏膜原，宜辟秽化浊

湿热之邪由表入里，由卫分入气分，由上焦入中焦，患者常见反复高热、咳痰色黄、胸闷喘促、便溏，心烦气短，黄腻苔或白厚腻苔。营卫交争，则见高热反复；湿热相合，故可见胸闷喘促、便溏、心烦气短，黄腻苔等一派秽浊之候。《湿热病篇》言：“湿热证，寒热如疟，湿热阻遏膜原。”新冠肺炎普通型也以发热及呼吸道症状为主要表现，伴有不同程度的咳黄痰、胸闷、便秘等症状，胸部CT肺炎情况逐步加重，多以达原饮、宣白承气汤、麻杏石甘汤[6]等清热泻火解毒之法治疗。薛氏认为，反复高热邪伏膜原，常以达原饮宣透膜原，辟秽化浊。湿热二邪在病情变化中孰轻孰重，应临证权衡。若“舌遍体白，口渴，湿滞阳明，宜用辛开”，切莫辛泄太过而化热。若“舌根白，舌尖红，湿渐化热，余湿犹滞”，宜辛泄佐清热，存阳明之阴液。湿热证日久太阴湿盛而便溏多见，予猪苓、茯苓、滑石等“独以分利为治”。

膜原乃阳明半表半里，也是湿热病从气分向血分的过渡阶段，向内可内陷心营，向外可转出至气分，此期乃治疗之关键。邪热亢盛，正气未虚，仍以祛邪为主。此期用药与卫表气分期不同，病情发展迅速，湿热并重，热重于湿，应当祛湿化热，因此以清热化湿药物为主，清泄皮里皮外及肠道湿热，截断病情，防止向危重发展，同时根据病情随时扶正。此期热象明显，祛邪同时兼顾护津液，防止热邪灼伤津液。

3.湿热化燥，内陷营血，宜凉血开窍

卫分湿热之邪未解，温热化燥，破入营血，内陷心包，甚则出现痉厥。可见高热烦躁，神昏谵语，呼吸困难，口唇紫绀，斑疹隐隐，汗出肢冷，舌绛紫暗，苔黄燥或腻，脉沉细欲绝。《湿热病篇》言：“壮热口渴，舌黄或焦红，发痉，神昏谵语或笑，邪灼心包，营血已耗。”此乃热极化燥，逼入营阴，热闭心包，以犀角、生地、羚羊角、钩藤、至宝丹、鲜菖蒲等药凉营开窍，息风止痉。若见“壮热烦渴，舌焦红或缩。斑疹，胸痞，自利，神昏痉厥”，乃湿热化燥，热邪充斥气血三焦，在凉血开窍基础上，佐以紫草、银花、生地、玄参清热养阴之品，以“存一分阴液，多一分生机”。营分病邪不解，传入血分，可见“上下失血或汗血”，乃热盛动血，破血妄行，予以犀角地黄汤清热凉血，活血化瘀。新冠肺炎危重期除了上述热入营血，邪陷心包的症状外，伴有咳黄痰，大便不畅，甚则四肢抽搐，肺部体征可见两肺满布湿啰音，影像学检查可见肺实变、斑片等，此时还可选用安宫牛黄丸、苏合香丸、参附注射液、血必净注射液[6]等清营凉血，醒神开窍。

此期乃疾病危重期，病情多凶险，湿热病邪由营分入血分，易产生多种变证、坏证。热盛伤阴，热灼营血，因此治疗上不宜再用清湿热、宣发透表等药物，应以凉血开窍为主，清营热、护营阴、和营血并重[7]，祛邪同时兼顾扶正，治疗得当仍可转入气分，截断病势，否则陷入血分。血分治疗上既要荡涤血分热毒，又要分消瘀热防止出血，保护各个脏腑，既病防变。

4.湿热已清，耗气伤津，宜益气养阴

疾病治疗后逐步好转，病邪已去，但正气亏虚，此期乃疾病恢复期。湿热之邪易耗气伤阴：卫气虚则腠理开，易汗出；脾气虚则四肢不荣，易乏力；肺气虚则呼吸不畅，易气促；阴虚则津液不足，易口干。如薛氏所言“湿热伤气，四肢困倦，精神减少，身热气高，心烦溺黄，口渴自汗，脉虚”，应以“东垣之清暑益气汤”益气、健脾、固表、养阴、生津。新冠肺炎后期，亦会出现口干、轻度少量咳痰，倦怠乏力、纳差、便溏等，在薛氏的益气养阴的基础上，根据病情临床上多联合二陈汤或参苓白术汤[6]等益气健脾。此期治疗，因邪已去，正已虚，故扶正作为最关键治疗手段，即益气养阴，并根据证候调整用药。

薛氏言：“病在二经之表者，多兼少阳三焦，病在二经之里者，每兼厥阴风木。”因此可知湿热病虽以太阴阳明为主，但仍波及少阳厥阴，由脾胃湿热内盛，充斥三焦，窜及肝胆及心包经，可见“耳聋、干呕、发痉、发厥”等变证。治疗上也随证变化，湿热挟风者，宜祛风胜湿为主；湿热致阳明实热者，宜清热泄热为主；热盛伤津者，宜滋阴生津为主；肝风上逆者，宜养阴息风为主；胃阴亏耗者，宜滋养胃津为主；痰热内阻者，宜化痰和胃为主。

薛氏亦言：“湿热两分，其病轻而缓，湿热两合，其病重而速。”因此在疾病治疗过程中，不仅要区分病情病位，又要分清疾病虚实变化。外感内伤孰多孰少，湿热二邪孰轻孰重，临证权衡，早期驱逐病邪，在病变转化的关键点早期预防，截断扭转，转危为安。

病案举例

患者张某，男，70岁，退休职工。因“反复发热乏力3天，加重伴气促1天”于2020年2月18日就诊。患者2月15日无明显诱因下出现发热恶寒，体温 38.1 ℃，伴有恶寒，头痛，乏力，偶有干咳，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无鼻塞流涕，自行服用解热镇痛药后未见明显好转。因体温反复，乏力明显，胸闷气促，动则明显，遂至当地医院就诊。查血常规：WBC 4.62×109/L，中性粒细胞百分比36.7%，淋巴细胞百分比47.3%，单核细胞百分比13.2%，嗜碱性粒细胞0.9%，C反应蛋白(CRP)5.7 mg/L，2019-nCoV-RNA阳性。胸部CT示：两肺可见多发斑片状磨玻璃感染灶，考虑病毒性肺炎。予以莫西沙星、甲强龙、阿比朵尔等治疗。既往有慢性支气管病史多年，否认其他内科疾病史。有吸烟史50年余，否认其他不良嗜好史。患者确诊新型冠状病毒肺炎，暂停莫西沙星、甲强龙、阿比朵尔治疗，并予以中药治疗。

一诊：2020年2月19日。神清，精神萎，刻下体温37.9 ℃，体温间断反复，在36.8～38.2 ℃之间，恶寒，头痛，乏力，胸闷气促，干咳少痰，口渴不欲饮，胃纳不佳，尿可，大便日行一二次，色黄，欠成形，黏滞不爽，夜寐欠安。舌淡红，苔薄黄腻，边有齿痕，脉滑数。辨证：湿热之邪侵犯卫表，予以疏风宣透，芳香化湿，以藿朴夏苓汤加减。处方：藿香15 g，厚朴12 g，半夏12 g，茯苓12 g，猪苓12 g，杏仁9 g，生薏苡仁15 g，蔻仁3 g，陈皮12 g，淡豆豉9 g，荆芥12 g，防风12 g。3剂，每日1剂，水煎300 mL，早晚餐后温服。

二诊：2020年2月22日。刻下体温38.5 ℃，近3日体温波动在37.9～38.6 ℃，发热，胸闷气促明显，咳嗽咳痰，痰色黄，质黏，心烦，无恶寒，口渴欲饮，胃纳不佳，大便两日未解，夜寐不安。舌红，边有齿痕，苔黄腻，根厚黄腻，脉滑数。辨证：湿热之邪入里化热，伏于中焦，阻遏膜原，予以清热化湿，辟秽化浊，以达原饮加减。处方：槟榔9 g，厚朴12 g，苍术12 g，陈皮12 g，半夏12 g，藿香15 g，佩兰15 g，柴胡12 g，黄芩12 g，草果12 g，浙贝母15 g，知母9 g，滑石15 g，甘草9 g。3剂，每日1剂，水煎300 mL，早晚餐后温服。

三诊：2020年2月25日。体温36.9 ℃，昨日至今晨无发热，无明显咳嗽咳痰，长时间行走后稍有气促，胸闷心慌不明显，乏力，易汗出，口干欲饮水，胃纳尚可，尿可，大便色黄，成形，日行一次，夜寐安。舌淡红，边有齿痕，苔薄白，脉细。 辨证：湿热之邪已解，气阴两虚证，予以益气生津，清暑益气汤加减。处方：炙黄芪15 g，人参9 g，白术12 g，泽泻9 g，麦冬15 g，陈皮12 g，当归12 g，五味子9 g，防风9 g，炙甘草9 g。5剂，每日1剂，水煎300 mL，早晚餐后温服。

2020年2月27日行第一次核酸检测为阴性。胸部CT示：左下肺外带可见少量感染灶，比较前片，病灶明显吸收。2020年2月29日行第二次核酸检测阴性,择期出院。

按：初诊根据患者实验室检查新冠肺炎诊断毋庸置疑。结合症状、体征及舌脉，考虑为湿热侵犯卫表证。据患者前期症状，病邪在上焦卫表而入，留恋于肺，湿重于热，热象不显。湿邪逐步化热，初诊时根据症状可见湿邪热化，但病邪仍在卫表。湿热之邪侵犯卫表，则见恶寒发热。湿土与脾胃同类相召，湿邪困脾，脾阳不振，运化无权，水湿停聚，则见四肢乏力，胃纳不佳。湿为有形之邪，阻滞气机，则见胸闷等。湿邪逐步化热，湿重于热，可见口渴不欲饮，薄黄腻苔等。遵照薛氏《湿热病篇》中邪在卫表，以芳香宣透为主。方中藿香辛温散寒化湿，厚朴理气化浊，半夏健脾燥湿，三者合用，化湿兼顾健脾，健脾不忘疏表。杏仁宣上焦肺气，蔻仁畅中焦脾气，薏苡仁淡渗利湿，湿热从下焦而走，此三仁合用，分消三焦，共为臣药。茯苓、陈皮健脾化湿，荆芥、防风祛风解表，佐以淡豆豉化湿清热，诸药共奏“解表、宣上、畅中、渗下”，调节三焦气机。

二诊时可见表邪未解，湿热之邪由表入里，传入中焦，湿邪郁而化热，伏于中焦，膜原被遏。黄痰、口渴、心烦，便秘、舌红、黄腻苔等热甚里证之象逐步明显。遵照薛氏《湿热病篇》中遏阻膜原证治，予达原饮。诸药合用，清热半表半里之湿热，兼以健脾扶正。

三诊时以乏力，汗出，口干为主要症状，结合舌脉，于薛氏《湿热病篇》中湿热伤气伤阴所言症状相似，齿痕舌，薄白苔亦为佐证，以清暑益气汤治之。全方以益气健脾、培补元气为重，辅以养阴生津，体现“补而不峻，温而不火，滋而不腻”。

新冠肺炎作为新发传染病，目前对于该病认识有一定局限性。以中医因时、因地、因人制宜为依据，发现新冠肺炎与湿热病关系密切。以《湿热病篇》为基础，将新冠肺炎与湿热病相结合，通过病因、病位病机、传变转归及辨证治疗进行分析，对本病有一个全面的认识。通过对中医药早期干预，及早改善临床症状，并将中医与现代医学相结合，有助于提高我国防治新冠肺炎的能力和水平，为维护国家公共卫生安全贡献力量。