基因表达与多基因检测以及生物标志物对Luminal A型乳腺癌预后的影响

曹世玉 综述 姜永冬 审校

根据国际癌症研究机构统计资料显示，2020年乳腺癌患者约有226万例，乳腺癌已成为世界最常见的癌症[1]。2013年圣加仑专家共识将免疫组化ER>1%，PR≥20%，HER-2阴性和Ki-67<14%的乳腺癌定义为Luminal A型乳腺癌[2]。Luminal A型乳腺癌是乳腺癌所有亚型中最常见且预后最好的一种亚型，约占44.7%，其5年总生存率可达到95.1%[3]。尽管如此，Luminal A型乳腺癌患者的腋窝淋巴结转移率仍有26.3%，部分患者的局部复发率可达29%[4]，所以Luminal A型乳腺癌的预后影响因素仍然值得我们探索。在早期研究中，学者们主要致力于患者的临床病理特征对Luminal A型乳腺癌的预后影响。研究显示，肿瘤大小、组织学分级、淋巴结状态是Luminal A型乳腺癌的预后指标，肿瘤越小、组织学分级越低、淋巴结转移个数越少，患者的预后越好[5-9]。随着研究的不断深入，各种基因表达与多基因检测、生物标志物等逐渐进入人们的视野，并为Luminal A型乳腺癌患者提供重要的预后信息。

1 基因表达

1.1 KRAS原癌基因和TP53抑癌基因

RAS是人类癌症中最常见的致癌基因之一，而KRAS则是最常见的突变类型，占RAS突变的86%[10]。KRAS是位于12p12.1的原癌基因，它编码鸟苷三磷酸酶[11]。目前，我们对KRAS在乳腺癌中的作用知之甚少。有研究显示，KRAS基因突变对Luminal型乳腺癌的内分泌抵抗起着潜在作用，KRAS 3′非翻译区(UTR)变异会导致乳腺癌风险增加[11]。Hwang等[11]通过对乳腺癌国际协会分子分类学(METABRIC)和癌症基因组图谱(TCGA)进行研究分析发现，在Luminal A型乳腺癌中，KRAS mRNA高表达的患者具有较差的总生存期(Overall Survival，OS)(P<0.001)；并且Luminal A型乳腺癌与其他亚型相比，其KRAS mRNA的表达较低(P<0.001)，这也部分解释了Luminal A型乳腺癌的良好预后。所以，KRAS基因可以作为Luminal A型乳腺癌一个重要的预后因素。TP53是一种被称为“基因组的守护者”的抑癌基因，位于17号染色体短臂(17p13.1)。它又称p53基因，是临床上较早发现的一种抑癌基因，存在于正常细胞中，通过多种信号通路介导细胞周期，从而诱导细胞凋亡，防止细胞癌变[12]。TP53基因突变后会失去抗肿瘤作用，而它的过表达会导致细胞的无限增殖，并且加速癌细胞的生长发育、浸润和转移[12]。TP53基因突变的女性乳腺癌患者截止到60岁，累积发病率可高达85%[13]。研究显示，TP53表达阳性的乳腺癌患者中位生存时间明显比阴性患者短[12]。肿瘤越大、组织学分级越高、淋巴结转移越多，TP53的表达越高[14]。Kocak等[15]也表示年轻乳腺癌患者的不良预后与TP53突变有关。尽管TP53在Luminal A型乳腺癌中的突变率很低，但它的突变仍会导致Luminal A型乳腺癌患者的无病生存期(Disease free survival，DFS)降低(P=0.011)[16]。但有学者表示，TP53的突变主要与Luminal B型和HER-2阳性乳腺癌患者的死亡率增加有关，而与Luminal A型乳腺癌患者无关[17]。所以TP53能否作为Luminal A型乳腺癌的预后影响因素还需进一步研究。

1.2 微小RNA(miRNA)和长链非编码RNA(LncRNA)

miRNA是长21～25个核苷酸的非蛋白编码的小RNA，具有负性调节功能，诱导mRNA降解，可以作为肿瘤因子和癌基因控制细胞的生长、分化和凋亡[18-19]。McAnena等[20]的研究显示，在Luminal A型乳腺癌中，有远处转移的患者其miR-331的表达明显高于健康人和局限病灶患者，而miR-181a则表达较低(P=0.059)。miR-331和miR-181a在组织学分级方面则没有发现显著差异。不过McDermott等[21]发现，在Luminal A型乳腺癌中，miR-181a表达虽然在淋巴结阳性和淋巴结阴性之间没有差异，但与浸润性肿瘤大小呈负相关；miR-331在转移组中的表达明显高于健康组和局限病灶组，miR-181a则与肿瘤大小呈负相关，由此发现，miR-331和miR-181a与Luminal A型乳腺癌的进展存在一定联系，至于其与预后之间的关系还需要进一步研究。lncRNA是一种长度大于200个核苷酸的转录RNA分子，它参与许多生物和病理过程，包括染色质修饰、转录调节和转录后调节[22]。由缺氧导致的超保守lncRNA(T-UCRs)uc.63位于exportin-1基因(XPO1)的第3个内含子中，并向与其宿主基因相同的方向转录，在体外实验中，它的沉默可诱导细胞凋亡。Marini等[23]研究发现，uc.63的表达增加与Luminal A型乳腺癌患者较短的DFS相关，从而导致不良预后。

2 多基因检测

2.1 21基因复发RS评分

21基因复发评分是将16个癌症相关基因(Ki67、STK15、生存素、细胞周期蛋白B1、MYBL2、GRB7、HER-2、ER、PGR、BCL2、SCUBE2、基质分解素3、组织蛋白酶L2、GSTM1、CD68和BAG1)和5个参考基因(ACTB、GAPDH、GUS、RPLPO和TFRC)输入到算法中以生成每个肿瘤样本的复发分数[24]，它对激素受体阳性、HER-2阴性、淋巴结阴性或三个以内淋巴结阳性的乳腺癌的预后和预测价值已通过回顾性数据和前瞻性临床试验得到验证[25]。研究表明，在接受他莫昔芬辅助治疗的妇女中，复发分数小于18分的患者，10年局部复发风险为4.0%；复发分数在18～30分之间的患者局部复发风险为7.2%；复发分数大于30的患者局部复发风险为15.8%[25]。在绝经后亚组中，复发评分低于18分的女性，平均9年远处复发风险为17%；复发评分为18～30分的女性为28%；复发评分大于或等于31分的女性为49%[25]。无论是单变量分析还是多变量分析均证实，复发分数都是疾病复发和总生存率的独立预后因素[25]。因此，在Luminal A型乳腺癌中，我们可以通过使用21基因复发评分对患者的预后进行评估，并为患者是否接受化疗提供参考价值。TAILORxs试验研究结果表明，对于淋巴结阴性的患者，在高复发评分分组(RS≥26)中，内分泌治疗联合化疗与远期复发(the distant recurrence，DR)降低相关；在低复发评分组(RS≤10)中则不相关。在低复发评分组中，患者单独接受内分泌治疗的疗效显著。中间组(11≤RS≤25)化疗的益处不明显[24]。NCDB试验则对淋巴结阳性患者进行了分析，在淋巴结阳性患者中，复发评分<18的患者，化疗与5年生存年率不相关；复发评分为18～30或>30的患者，化疗与5年生存率则显著相关(P<0.05)[24]。评估Luminal A型乳腺癌癌患者是否增加化疗时，高复发评分患者显然低复发评分患者更需要化疗。

2.2 MammaPrint

MammaPrint是乳腺癌中第一个通过前瞻性随机试验(MINDACT试验)进行验证的基因组检测方法，它通过基因表达分析来确定早期乳腺癌远处转移的风险，并帮助确定化疗获益[26]。在没有任何系统治疗的情况下，70基因MammaPrint基因分析中的低风险组10年转移风险大约为10%，而高风险组的10年转移风险约为30%[26]。此外，MammaPrint在基因组学上确定，接近半数患者(46%)是低风险患者，并且她们化疗或不化疗的5年无转移率相当[26]。MINDACT试验结果表示，化疗组的无远处转移生存率(Distant metastasis free survival，DMFS)为95.9%，未化疗组的DMFS为94.4%，差异无统计学意义(P=0.267)。1～3个淋巴结阳性患者的研究也得到了相似的结果(P=0.724)。所以，在低风险范围内(MammaPrint指数在0.00～±1.00之间)，患者可以避免化疗；在高风险范围内(指数从-1.00到0.00)，内分泌治疗不足以显著降低复发风险，需要额外治疗[22]。70个哺乳动物基因中，CCNE2、CENPA、LIN9、RUNDC1四个基因被定义为细胞周期的相位相关基因，可以作为乳腺癌患者3年或5年生存率的预后生物标志物(P<0.05)[27]。MammaPrint拷贝基因中，RFC4、HRASLS、NMU、EBF4和GPR126基因的扩增显示总生存率差；SCUBE2(P=0.001)、C20prf46(P=0.003)、EBF4(P=0.034)的缺失与生存率差相关；RASSF7(P=0.041)和ESM1(P=0.038)的缺失与乳腺癌患者的无病生存率差有关[28]。试验发现，大部分妇女可以在不影响健康的同时避免化疗。

3 生物标志物

3.1 成纤维生长因子受体1(FGFR1)

FGFR1是乳腺癌8p11-12扩增的候选基因，它在乳腺上皮中表达，主要位于细胞质和细胞膜中。胎儿时期FGFR1的缺失会导致乳腺发育延迟和细胞增殖暂时性减少。乳腺癌中FGFR1的总表达率为14.3%，主要表达在Luminal型乳腺癌中[29]。Elsheikh等[30]的研究发现，FGFR1扩增是ER阳性乳腺癌患者DFS和总生存期的独立预后因素。虽然Luminal A型乳腺癌中表达率不及Luminal B型乳腺癌，但FGFR1对Luminal A型乳腺癌的预后作用仍然十分重要。在Luminal A型乳腺癌中，FGFR1的表达与较高的pN(P=0.023)、pT(P=0.003)、淋巴血管浸润(P=0.010)有关，多因素分析结果显示，FGFR1的表达会导致Luminal A型乳腺癌较差的DFS(P=0.001)[29]，所以FGFR1是Luminal A型乳腺癌的不良预后因素。目前已有研究表明FGFR抑制剂可以抑制FGFR过度表达、突变或融合的乳腺癌患者[31]，所以FGFR1可以作为除HER-2之外的另一个靶向治疗的靶点。

3.2 雄激素受体

近年来，雄激素受体一直作为乳腺癌潜在的治疗靶点被研究者们关注着[32]。雄激素受体基因位于X染色体的Xq11-12位置[33]，其受体作为一种核受体，被雄激素激活，进而作为DNA结合转录因子调控多种基因的表达[34]。在ER阳性乳腺癌中，雄激素受体信号通常会拮抗ER信号的生长刺激作用，所以雄激素受体阳性的ER患者与雄激素受体阴性的ER患者相比具有更好的DFS，而这种预后效果在ER阴性的患者中却是截然相反[33]，所以雄激素受体在不同分子亚型乳腺癌中所起到的作用是不同的。在Luminal A型乳腺癌中，高水平雄激素受体与患者的无远处转移生存率呈正相关[35]。所以雄激素受体的高表达预示着Luminal A型乳腺癌的良好预后。目前雄激素受体靶向药物已经被批准用于前列腺癌的治疗，未来极有可能作为乳腺癌的治疗靶点。

4 小结与展望

目前，关于Luminal A型乳腺癌患者预后的研究较多，包括临床病理特点、基因表达与检测以及各种生物标志物等对预后的影响，但由于肿瘤的异质性和不明确的转移机制，临床上尚未形成一套完整的监测预后系统。我们希望通过对预后影响因素的研究找到有潜在转移可能性的和高复发风险的人群，通过提前干预和精准治疗以提高患者的生存期，使更多的Luminal A型乳腺癌患者获益。