中西医治疗糖尿病肾病的研究现状

蔡春沉，王肃，谷优优（天津市第五中心医院内分泌科，天津 300450）

糖尿病是临床常见的慢性疾病，目前尚不能治愈，故临床以控制血糖水平、改善患者生存质量为主要治疗目的。作为糖尿病的严重慢性并发症，糖尿病肾病（DKD）发病率较高，临床治疗难度较大，是导致终末期肾病、慢性肾衰竭的重要原因［1］。DKD主要是因为糖代谢紊乱引发的尿蛋白含量升高、肾小球硬化，起病通常较为隐匿，随着病情的发展可导致肾小球、肾小管功能异常，进而出现血压升高、蛋白尿、水肿、乏力等临床症状。目前临床对DKD暂无有效治愈方式，只能通过药物控制病情，提高患者生存质量。中医、西医在DKD治疗上均取得一定成效，对此，文章先对DKD发病机制进行简要分析，之后分别讨论中医、西医、中西医结合治疗糖尿病的现状，期望能为临床工作者提供有价值参考。

1 DKD发病机制

1.1 西医对DKD的认知 现代医学认为，DKD的发生与机体糖代谢异常、肾小球过滤屏障异常、血流动力学改变、氧化应激反应、炎症反应与遗传因素有关，在上述因素相互作用下，可导致肾小球系膜基质增加、基底膜增厚，导致肾小球硬化［2］。

1.2 中医对DKD的认知（1）病理病机：中医认为［3］，DKD属于“水肿”、“消渴”范畴，表实本虚为该病主要病机，是肾中真气亏虚、五脏虚弱、情志失调等因素共同作用的结果，湿毒、痰淤是该病病理产物，早期多表现为阴虚燥热，病情发展至晚期后则表现为气阴两虚。（2）辨证分型：中医根据DKD患者不同临床表现将DKD分为气阴亏损型、阳虚水泛型、阴虚内热型、腑实关格型以及痰浊夹淤型。

2 西医治疗现状

2.1 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂是临床治疗DKD的常用药物，是长效缩血管药，具有刺激醛固酮分泌、促进钠重吸收双重的作用，能在一定程度上控制患者病情。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的主要代表性药物有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦，均对靶器官有较强保护作用，能抑制肾脏对水和钠的重复吸收，有较好利尿作用［4］。但是氯沙坦使用后容易导致血钾水平升高，且单一使用该类药物停药后病情较易复发，远期疗效不理想。

2.2 血管紧张素转化酶抑制剂 血管紧张素转化酶抑制剂同样是临床治疗DKD的常用药物，能减少缓激肽的降解和血管紧张素，有效扩张血管，使肾血流量增加，抑制低密度脂蛋白氧化，减轻钠水潴留，同时还能减轻肾血管阻力，延缓DKD患者疾病进展，常见药物有卡托普利、依那普利等。虽然血管紧张素转化酶抑制剂能经肝肾双通道排泄，但是长期使用会引起皮疹等不良反应，临床用药需对患者耐受性进行综合考虑［5］。

2.3 钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂 达格列净、恩格列净等药物为钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂的代表性药物，能有效减轻胰岛素抵抗情况，减少尿蛋白等临床症状，延缓病情进展。另外，有研究指出［6］，达格列净能减轻DKD患者体重，维持血压水平稳定，有效抑制促炎因子的生成，其降糖机制不依赖于胰岛素，能抑制肾小管对葡萄糖的吸收，让过多的葡萄糖通过尿液排出，达到降低血糖水平的目的。

2.4 内皮素受体拮抗剂 内皮素-1属于血管收缩剂，能参与肾的水盐代谢调节，并将患者体内内皮质受体激活，导致肾氧化应激反应，造成肾损伤，而内皮质受体拮抗剂能对内皮质受体起有效拮抗作用，减轻肾纤维化和机体炎症反应。阿曲生坦和波生坦均为内皮素受体拮抗剂，均具有显著抗蛋白尿作用，但波生坦使用后可引起肝损伤、血红蛋白水平降低，不适用于肝功能不全患者。

2.5 抗氧化剂 抗氧化剂能有效降低DKD患者糖化血红蛋白水平，甲基巴多索隆作为一种抗氧化基因转录因子活化剂，能提高DKD患者肾小球滤过率，并可有效降低DKD患者进展至终末期肾病的风险［7］。但是，甲基巴多索隆会使患者心率加速、血压升高、体重异常下降，用药期间不良心脑血管事件发生率较高，临床推广受限。

2.6 维生素D类 似物维生素D类似物能调节DKD患者的代谢途径，通过与维生素D受体结合，激活维生素D反应通路，从而减轻因糖代谢异常导致的肾功能损伤。帕立骨化醇属于维生素D类似物，在付明月［8］研究中，利用帕立骨化醇对DKD患者开展治疗，治疗12周后患者蛋白尿显著减少，并且能改善肾功能相关指标水平，抑制肾素分泌，下调肾小球基底膜，但在治疗期间需对患者进行监测，并对其实行个体化剂量调整，以避免药物使用过量导致的血清钙水平升高。

2.7 二肽基肽酶抑制剂 二肽基肽酶抑制剂能降低患者血糖水平，减轻肾小球硬化程度，并能对胰岛β细胞发挥有效保护作用，主要包括西格列汀、利格列汀、沙格列汀等。二肽基肽酶抑制剂作用机制为通过促进肠道分泌肠促胰岛素，提高活性肠促胰岛素水平，增加胰岛素的释放，有效控制空腹血糖以及餐后血糖水平，但使用后会出现较多不良反应，包括上呼吸道感染、血管性水肿、出血性胰腺炎，不利于患者康复。

3 中医治疗现状

3.1 单味中药及其提取物治疗 （1）黄芪：黄芪具有益卫固表、健脾补气、利尿消肿等功效，现代药理学指出，黄芪能降低血清胰岛素水平，调节胰岛素分泌，减轻胰岛素抵抗，提高胰腺细胞敏感性，进而改善患者尿代谢中尿素水平。在韩盼盼［9］研究中，应用黄芪颗粒对65例DKD患者展开治疗，患者24 h尿蛋白得到显著改善，血清炎性因子水平得到有效控制。（2）葛根素：葛根素是从葛根中提取的有效成分，能修复肾组织损伤，改善肾组织结构，并且可控制患者空腹血糖水平和血肌酐，延缓病情进展。

3.2 复方治疗（1）养阴益气活血汤：养阴益气活血汤药方基本组成为太子参、玄参、丹参、石斛、玉竹、枸杞、桃仁、佛手、黄芪、砂仁，其中枸杞、玉竹能生津养阴；黄芪可发挥健脾益气功效；砂仁、佛手能活血化瘀；太子参、丹参能调节气血；将诸药制成汤剂后能达到疏通微循环、活血行气的效果。在刘刚［10］研究中，给予DKD患者养阴益气活血汤治疗后，患者尿蛋白等临床症状得到有效控制。（2）柳占富［11］对DKD患者应用大柴胡汤加减治疗6个月，临床总有效率较高，患者临床症状得到有效控制，方中包含半夏、川芎、黄芩、柴胡、枳实、大黄，根据患者症状表现对药方进行调整，其中气虚者加大枣、党参；血瘀者加红花、桃仁；水肿者加用车前子、泽兰；蛋白尿则加白果、芡实。诸药可共奏去除郁热、扶正固本效果，且该方能进行加减，较为灵活，实用性较强，适用范围较广。

3.3 中成药治疗 金水宝胶囊：虫草菌粉为金水宝胶囊主要成分,对于精气不足、肺肾两虚、肝硬化、慢性肾功能不全等均有良好治疗效果[12]。而且，金水宝胶囊可清除自由基，抑制血小板聚集,并能对肾小管进行保护，改善肾脏血流情况,达到理想临床治疗效果。

4 中西医结合治疗

4.1 降糖精颗粒 联合厄贝沙坦在薛莉［13］研究中，给予54名DKD患者在口服厄贝沙坦片的基础上联合应用降糖精颗粒。治疗8周后，患者临床症状、肾功能均得到显著改善，并且该研究结果显示，中西医结合治疗疗效优于单独使用厄贝沙坦片治疗，且联合用药能抑制肾纤维化。

4.2 黄芪消渴方 联合缬沙坦黄芪消渴方能生津止渴、益气养阴，而缬沙坦是血管紧张素II受体拮抗剂,是临床治疗DKD的常用药物。黄芪消渴方由女贞子、天花粉、益母草、党参、黄芪、丹参等多种有效中药组成，方中黄芪为君药，具有生津益卫、消肿利尿的作用;党参为臣药,具有健脾益气、生津养阴的作用；天花粉具有清热泻火、生津止渴的作用；女贞子具有滋补肝肾效果；益母草则能清热解毒、利尿养经效果，诸药合用,共奏生津止渴、益气养阴之功效。陈森林［14］联合应用黄芪消渴方和缬沙坦，可有效减轻DKD患者机体的炎症反应，从而改善患者肾功能，降低中医证候评分。另外，现代药理研究表明［15］，黄芪能减轻肾内氧自由基的氧化损伤，并且具有抗炎、抗变态反应作用。

5 结语

综上所述，中医、西医对于DKD的治疗方法较多，疗效和预后效果均有所不同，西药虽然能在一定程度上降低患者血糖水平，但不良反应发生风险较大，远期疗效不佳，而中药治疗DKD效果显著，能有效保护患者肾功能水平，控制蛋白尿，延缓疾病进展，且无毒副作用，安全有效，临床应加大对中药作用机制的研究，切实发挥中药在DKD上的治疗优势。此外，值得注意的是糖尿病肾病患者在治疗期间需要遵守低盐低脂糖尿病饮食原则，避免高蛋白、高糖分饮食，多食富含维生素的食物，同时调整作息，纠正不良生活习惯，巩固药物治疗效果。