肩关节镜手术冲洗液渗漏并发症的预防与治疗

单迦晨 曾思 朱涛

肩关节镜手术已广泛地应用于世界各国，并已成为治疗肩关节疾病主要方法，具有创伤小、感染率低、术后疼痛减轻和恢复快等明显优势。有研究报道，肩关节镜并发症发生率为5.8%～9.8%，其中一项并发症为冲洗液渗漏[1-2]，医护人员常常忽视这一并发症。

肩关节镜手术通过向关节腔灌注冲洗液，以达到扩大和冲洗关节间隙，清除手术碎片和改善手术视野的目的。肩关节镜术中使用大量冲洗液冲洗，然而大量冲洗液潴留和渗漏往往导致肩颈部水肿和前胸壁肿胀，严重时可发生危及生命的上呼吸道梗阻和气道水肿[3-4]。目前，这些并发症大多为病例报道，没有综述对肩关节镜术中冲洗液渗漏的危险因素、围手术期预防和治疗方案进行总结。

因此，本文旨在总结肩关节镜术中冲洗液渗漏的临床表现，探讨与冲洗液渗漏相关的危险因素，并总结冲洗液渗漏并发症预防和治疗方案，通过早预防、早发现和早治疗避免术中冲洗液渗漏的发生。

1 肩关节镜术中冲洗液渗漏的临床表现

肩关节镜术中冲洗液渗漏常见的临床表现为：肩颈部水肿、前胸壁肿胀，斜方肌和三角肌肿胀、上呼吸道梗阻和气道偏移[5-6]。触诊表现为肿胀皮肤冰冷、压之有凹痕，皮肤张力增加[7]。全麻状态下，冲洗液渗漏致气道受压表现为机械通气下气道压升高和潮气量减少等，采取吸痰和肺复张等措施并不能有效地改善通气情况。采用臂丛神经阻滞等区域麻醉的清醒患者，术中患者可能自述颈部不适、咽喉部异物感、进行性胸闷或呼吸困难。术后颈部超声提示肩颈部组织水肿或气道受压偏移，胸部X线也可协助诊断手术侧肩颈部软组织肿胀或气道偏移的发生[8]。此外，冲洗液渗漏的罕见并发症有负压性肺水肿、神经损伤、皮肤坏死和横纹肌溶解等[9-10]。

肩关节镜术中冲洗液渗漏导致肩颈部水肿往往在术后12 h内吸收，通常不会造成严重的并发症[5，11]，但严重的冲洗液渗漏可导致肺水肿甚至危及生命。Zhang等[10]报道了一项全身麻醉复合神经阻滞肩关节镜手术中肺水肿发生率的观察性研究，由于大量冲洗液渗漏导致重度和中度肺水肿发生率分别为3.2%和9.7%。

2 与冲洗液渗漏相关的手术因素

手术类型、冲洗液灌注泵的种类、冲洗液的压力和容量、手术时间和手术体位等是肩关节镜术中发生冲洗液渗漏的危险因素。

2.1 肩关节镜手术类型

目前有研究报道，冲洗液渗漏最易发生于肩峰成形术中，该手术常采用肩峰下入路。由于肩峰下间隙（肩肱间距）位于肩关节囊外，周围为疏松的结缔组织和肌肉组织，术中易发生严重冲洗液渗漏[12]。此外，当手术操作涉及部分关节囊切除时，关节囊内的冲洗液可通过破裂的关节囊进入关节腔外的软组织，具有一定灌注压力的冲洗液也可造成肩颈部组织水肿，甚至呼吸窘迫。

2.2 冲洗液灌注泵

肩关节镜手术通过灌注冲洗液改善手术视野，提高术中清晰度，同时清除组织碎片。然而，较高的灌注压可导致大量的冲洗液渗漏，从而发生严重的肩颈部水肿和气道阻塞。

目前有两种主要的灌注泵：重力灌注泵和加压灌注泵。（1）重力灌注泵通过将2～3 L的灌注液袋悬挂于不同高度，达到不同的灌注压力进行关节腔冲洗。（2）加压灌注泵通过向关节腔输注恒定压力的冲洗液，达到减少出血并改善镜下视野的目的。Çatal等[5]一项关于重力灌注泵和加压灌注泵的随机对照试验表明，在相同手术时间的肩关节镜手术中，术中使用加压灌注泵的冲洗液渗漏量更多，患者上臂围度和体重增加幅度更大。这是由于加压灌注泵以恒定的压力和流速灌注冲洗液，恒定的灌注压力不随关节腔压力的升高而减小，显著增加关节腔冲洗液的压力，导致大量冲洗液渗漏至周围组织。

此外，肩关节镜冲洗液渗漏严重程度也与灌注液体总量及手术时间呈正相关[1]。

2.3 手术体位

肩关节镜手术常用体位为侧卧位和沙滩椅位[13]，但渗漏的发生率和严重程度在这两种体位间有较大差异。（1）在侧卧位，由于重力作用，冲洗液从肩部更易向下渗入颈部软组织，颈部肿胀增加了对气道的侧压力，较易发生颈部水肿和气道偏移[14]。（2）在沙滩椅位，由于重力作用易发生前胸壁肿胀。此外，沙滩椅位术中冲洗液渗漏致气道压迫临床表现较不明显，但术毕患者由沙滩椅位转为仰卧位时，由于重力作用，渗漏的冲洗液向颈后区转移从而使气道受压，拔管后有上呼吸道梗阻可能，应予以适当的头高脚低位。

3 与冲洗液渗漏相关的患者因素

肩关节镜下冲洗液渗漏与老年患者、肥胖、高血压等有关。

3.1 老年患者

老年患者是发生肩关节镜冲洗液渗漏并发症的高危人群，由于老年患者颈胸部皮下组织疏松，冲洗液渗漏发生的风险增高[14-15]。此外，对于合并高血压和心功能较差的老年人，术中冲洗液缓慢吸收入血，造成循环血容量增多和内环境紊乱风险较高。

3.2 肥胖

由于肥胖患者颈部皮下脂肪组织含量较高，疏松的脂肪组织也极易发生冲洗液渗漏[16]。

3.3 高血压

由于高血压与出血密切相关，术中通常使用更大压力和容量的冲洗液冲洗关节腔以保持视野清晰，从而加剧了冲洗液渗漏。

4 与冲洗液渗漏相关的麻醉因素

4.1 麻醉方式

肩关节镜手术常采用全身麻醉、神经阻滞或两者联合麻醉。

4.1.1 全身麻醉 行气管插管的全身麻醉可保证术中气道安全，便于围术期呼吸管理，同时全麻下采用控制性降压有利于减少冲洗液灌注量，从而减少术中冲洗液渗漏。

4.1.2 神经阻滞 神经阻滞在维持术中血流动力学稳定、促进术后恢复和减少住院时长等方面更有优势。另外，采用神经阻滞的患者术中可及时地反映颈部不适，如颈部压迫感、吞咽困难、胸闷和呼吸困难等，这可早期识别潜在的冲洗液渗漏并发症的发生，但过度的冲洗液渗漏常需行紧急气管插管[1]。

4.1.3 联合麻醉 目前，临床上多采用气管插管的全身麻醉辅以神经阻滞的麻醉方法，既能确保气道安全，保证手术的顺利进行，也能有效镇痛，促进术后恢复。

4.2 血压

术中高血压与出血量和冲洗液灌注容量密切相关。血压越高，出血量越多，冲洗液灌注容量随之增高。因此，肩关节镜术中常采用控制性降压，可减少失血量并改善镜下视野，有效地减少了冲洗液灌注容量和降低灌注压力。但值得一提的是，在沙滩椅体位术中老年患者和高血压患者应谨慎降压，避免严重的脑缺血缺氧事件的发生。

5 液体渗漏的预防和处理

5.1 手术方面

有研究报道，肩关节镜手术术中建议使用重力灌注泵[5]。若使用机械灌注泵，建议将泵压和流量范围分别调整至 40～80 mmHg 和 50～150 ml/min[17]。冲洗液灌注容量应小于20 L，手术时间应限制在120 min内[7，18-19]；尽量减少冲洗液使用量和缩短手术时间。术中手术体位为侧卧位时，应考虑到冲洗液渗漏引起的气道压迫及水肿的风险增高。在冲洗液中加入适量的肾上腺素以减少出血，改善手术视野。

5.2 麻醉方面

针对手术时间较长、颈肩部组织水肿、术中气道压升高和术后拔管氧饱和度下降等情况，麻醉方面应着重考虑以下几个方面，以帮助预防或减少与肩关节镜相关的冲洗液渗漏严重并发症的发生率。

5.2.1 气囊漏气试验 在容量控制通气模式下，抽空气囊内气体，观察呼气潮气量的变化。对于成人来说，若潮气量下降幅度超过100 ml，表明气囊周围存在漏气，即气囊漏气试验阳性，可以顺利拔管；气囊漏气试验阴性则反映了气道受压或水肿可能，应待水肿消退后再考虑拔管。因此，气囊漏气试验有助于评估气囊周围漏气情况，是判断气道水肿的良好指标[20-21]。

5.2.2 肩颈部检查 行神经阻滞的清醒患者术中应多次检查肩颈部，患者自诉胸闷、喉咙异物感、吞咽困难或呼吸困难等任何不适都预示着上呼吸道梗阻、气道水肿或气道偏移等风险。

5.2.3 未预料到的紧急气管插管 行采用神经阻滞麻醉的清醒患者，术中发生呼吸窘迫应尽快使用纤支镜辅助气管插管，能清晰地暴露咽喉部解剖结构同时评估气道水肿，插管成功率较高[18]。因为咽喉部黏膜水肿，解剖结构模糊，插管失败风险较高，反复尝试气管插管既徒劳又费时；同时颈部软组织肿胀，环甲膜解剖结构不易触之，造成环甲膜穿刺或紧急气管切开困难。

5.2.4 控制性低血压 全身麻醉术中可采用控制性低血压的方法减少术中出血，从而改善视野和减少冲洗液灌注量。然而在沙滩椅体位术中老年患者和高血压患者应谨慎降压，避免严重的脑缺血缺氧事件发生。

5.2.5 气道压升高 全身麻醉术中应密切监测气道压和潮气量，排除痰液堵塞、导管打折和其他引起气道压升高的因素，气道压升高往往提示冲洗液渗漏累及肺部和气道可能。

5.2.6 喉罩 在肩关节镜手术中，不建议使用喉罩等声门上气道工具。由于手术部位距离咽喉部较近，术中操作和冲洗液渗漏极易导致喉罩移位并不易调整[6]。

5.2.7 颈围 颈围也可作为预测肩关节镜冲洗液渗漏致上呼吸道梗阻或气道水肿的风险因素。术后颈围较术前增加超过4 cm，表明呼吸窘迫的风险增加[17]。

5.2.8 颈部超声和胸部X线片 可用于判断肩颈部水肿程度、气道受压或偏移程度，同时可排除张力性气胸或胸腔积液可能[8，22]。

5.2.9 保温毯 术中建议使用保温毯，由于大量冲洗液灌注致患者体温下降，术后低温增加患者氧耗，从而加重呼吸窘迫

5.2.10 气道并发症 术前麻醉知情同意书应强调术中及术后气道并发症。

本文总结肩关节镜冲洗液渗漏相关的危险因素并提供了预防和处理建议。术中密切监测冲洗液渗漏的症状和体征是及时诊断和治疗该并发症的关键，识别可能存在的风险因素，加强围术期监测。对于冲洗液渗漏并发症的发生，实施早预测、早发现和早治疗将有助于减少严重不良并发症的发生，优化患者预后。未来的研究应量化特定的危险因素与冲洗液渗漏并发症发生率之间的关系，以及术后气道超声的使用对于降低冲洗液渗漏气道并发症发生率的作用。