补肾活血法治疗薄型子宫内膜不孕症的研究进展

刘路路，伍娟娟

（1.广西中医药大学，广西 南宁 530001；2.广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011）

世界卫生组织从流行病学监测角度，将不孕定义为处于生育年龄（15～49 岁）的妇女有怀孕机会（未怀孕、性行为活跃、未采取避孕措施和未哺乳），尝试怀孕2年或2年以上，但未成功［1］，该定义是从社会学角度探讨不孕的程度。而从医学临床诊断角度，不孕症是指成年男女同居1年以上，性生活正常，未采取避孕措施仍未妊娠成功者。导致不孕的病因或因素很多，但可反映子宫内膜容受性的薄型子宫内膜所占的比例逐渐增加。目前西医治疗方案包括激素疗法、改善子宫内膜血流灌注疗法、粒细胞集落刺激因子疗法、手术疗法和干细胞疗法等，但均存在一定的局限性［2－6］。而中医学基于“整体观”“辨证论治”等思想，能够更好地解决这些问题。笔者旨在论述补肾活血法治疗以“肾虚血瘀”为病机的薄型子宫内膜所致的不孕症的相关研究进展。

1 薄型子宫内膜不孕症概述

1.1 薄型子宫内膜

目前，医学上尚无薄型子宫内膜（thin endometrium，TEM）的统一的书面定义，但一般认为，在子宫无器质性病变的情况下，临床上通常将在黄体中期（排卵后6～10 d）或最大卵泡直径≥18 mm 时，子宫内膜厚度＜7 mm 定义为薄型子宫内膜。人子宫内膜是胚胎发育过程中由中胚层组织融合而成，主要由腺上皮细胞、基质细胞和血管组成。位于子宫肌层和子宫腔之间，结构上分为致密层、海绵层和基底层三层。随着体内激素水平的调节，以内膜生长－分化－脱落为一完整循环变化周期，贯穿于妇女的正常生育过程中。子宫内膜组织具有高度的可再生性。研究表明，TEM 的病因主要有以下几个方面［2－3］：①全身因素，包括年龄大小、内分泌代谢紊乱；②局部因素，包括多次宫腔操作史［4］（反复刮宫、多次宫腔镜检查、子宫内膜息肉摘除术等），子宫内膜结核、沙眼衣原体等性传播疾病的感染；③药物等外在因素，如≥5年服用复方口服避孕药［5－6］；④原发性因素。在生殖领域中，子宫内膜厚度不仅是子宫内膜容受性（endometrial receptivity，EP）的一个临床指标，还是影响胚胎移植后妊娠结局的一个预后因素［7］。良好的EP是受精卵着床的重要条件之一。

1.2 不孕症

有报道称［1］，由于生活节奏加快、自然环境污染严重、膳食结构不合理、不良性行为、人流率增加等多因素的影响，我国不孕不育与生殖健康问题逐渐增多。其定义是WHO（2009）年对其修订后的定义：女性有正常性生活、未采取任何避孕措施1年及以上而不能生育定义为不孕症。原发性不孕症状指既往无任何妊娠史；继发性不孕症指曾有妊娠史，备孕1年及以上未孕者。导致不孕症的原因很多，任何影响排卵、受精、着床的因素都会导致不孕症的发生。通常将病因归纳为内分泌性、免疫性、器质性等方面，有研究将不孕症的病因归纳总结为：生殖道微生物菌群、氧化应激（OS）、癌症放化疗、年龄、肥胖、输卵管、多囊卵巢综合征（PCOC）等因素［8］。

1.3 薄型子宫内膜致不孕

导致不孕症的因素或病因有很多，随着社会的进步，科学的发展，医学的更新，针对不同的病因有不同的治疗方案。人类辅助生殖技术（assisted reproductive techniques，ART）的出现虽然在很大程度上解决了精子与卵子结合的一系列问题，但子宫内膜是受精卵正常种植或胚胎发育的唯一场所，良好的胚胎质量和子宫内膜容受性（ER）是成功妊娠的基础。有研究表示，ER 是指子宫内膜使胚胎成功着床，进而发育的能力，是决定妊娠能否成功重要因素［9］。子宫内膜容受性（ER）的体现指标通常有子宫内膜的厚度、类型、血流动力学参数等。因子宫内膜厚度通过超声即可获得，具有非入侵性、快速、便捷的特点，通常选用子宫内膜厚度为EP 评价指标。PEEL 等［10］研究表明，在适当内膜厚度范围内，内膜厚度越厚妊娠率越高。因此，子宫内膜是成功妊娠的重要因素之一，改善薄型子宫内膜即可治疗相关不孕症。

2 补肾活血法治疗薄型子宫内膜不孕症

中医古籍中无“薄型子宫内膜”病名记载，但据症状和表现可将其归属于“不孕”“月经量少”“闭经”等范畴中。“不孕”的病名最早记载于《周易》。唐代孙思邈《千金方》记载：“妇人立身已来全不产，及断绪久不产三十年者”，可以将不孕分为“原发性不孕”和“继发性不孕”。“肾为先天之本”，主生殖发育，且一身阴阳之气皆源于肾。诸病久不愈，皆累及肾脏；育龄期女性，随年纪增长，肾气自然衰退，最终结局均导致肾阴阳虚弱，肾虚不能滋养胞宫，致不孕。“久病多瘀”，寒、热、痰等邪气致气机不畅，可导致瘀血的形成，而瘀血内阻，冲任不通致不孕，故瘀血既是病理产物，更是不孕症的病因。王清任《医林改错》之少腹逐瘀汤篇中言：“孕妇体壮气足……连伤数胎者……不知子宫内先有淤血占其地”。皇甫谧《针灸甲乙经》之妇人杂病篇言：“女子绝子，衃血在内不下”。王清任、皇甫谧均认为“瘀血”导致女子出现不孕症。秦爱华等［11］认为“肾虚血瘀”为薄型子宫内膜的病机，治疗常以补肾填精、活血通络为法。

2.1 补肾法治疗薄型子宫内膜不孕症

《黄帝内经·上古天真论》中言：“女子七岁……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……四七筋骨坚，发长极，身体盛壮……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，既强调了在女性生育中“肾”的主导性作用，也说明现代医学中女性25～35 岁为最佳生育年龄。现代医学多认为“肾主生殖”在肾－天癸－冲任－胞宫轴中起到了主导作用。“肾为先天之本”“五脏之阳气，非此不能发”“五脏之阴气，非此不能滋”，即任何脏腑的功能失衡，包括女子不孕，均与肾脏有关系。“五脏多虚”，肾脏功能失衡，即肾阴、阳虚矣。中医讲补肾，即通过补益类药物纠正肾虚状态［12］，临床用药时，应遵守辨证论治原则指导用药，改善肾虚状态［13］，如淫羊藿、肉苁蓉、肉桂等药物有补肾阳、强筋骨等功效［14］。有研究表明，补肾药在调节激素、免疫功能及提高骨质量等方面有明显优势［15］。在调节激素方面，可通过HPO 轴，改善GnRH、FSH、LH 等内分泌功能［16］。有研究指出，补肾药亦可从多维度调节免疫及内分泌功能［17］。研究显示，淫羊藿“活血化瘀”功能体现在该中药中的有效成分总黄酮可以改善血液循环状态［18］。肖承悰教授［19］认为，子宫内膜容受性低不孕症的主要病机为“肾气不足、胞脉不通”，治以“补肾气，通胞脉”。《傅青主女科》言：“经本于肾”“经水出诸肾”，肾气通，肾精足，则血海充盈，月事按期而下，子宫内膜进行周期性脱落。反之，则血海空虚，无血以下，导致子宫内膜无法增生，而补肾中药的运用能显著改善该症状。

2.2 活血法治疗薄型子宫内膜不孕症

《针灸甲乙经》曰：“女子绝子，衃血在内不下”，首提“瘀血”致不孕。王清任在《医林改错》中言：“孕妇体壮气足……无故小产，常有连伤数胎者，医书颇多，仍然议论滋阴养血、健脾养胃、安胎保胎、效方甚少。不知子宫内，先有瘀血占其地，胎至三月再长，其内无容身之地……”；其中载方少腹逐瘀汤，赞曰：“更出奇者，此方种子如神……不过四月必成胎”。有研究报道［20］，虽然导致不孕症的病因多种多样，瘀血只是其中之一，但无论哪种病因，几乎均有导致瘀血的病理转归。有研究根据《医宗金鉴》所言：“因宿血积于胞中，新血不生不能成孕”，在审证求因理论的指导下，针对不同原因引起的瘀血，配以“活血化瘀，荡涤胞宫，排瘀生新”的治法，从而使脏腑、气血、经络更好地协调发挥作用，既能促其摄精成孕，形成质量较高的受精卵；更能促进薄型子宫内膜的增生，形成足够肥沃的“温床”；从而能使胚胎着床至分娩［21］。

2.3 补肾、活血法联合运用改善薄型子宫内膜助孕

近来有学者提出“肾精不足、精血亏虚，及脾虚血瘀”为薄型子宫内膜的病机，故“补肾健脾、活血化瘀”为根本治法，改善子宫内膜血流，促进子宫内膜生长、修复［22］。补肾药不仅可调节雌、孕激素水平，提高子宫内膜组织VEGF 含量，促进子宫内膜修复；更加可调节卵巢功能，并改善内分泌环境，从而改善子宫内膜容受性，有利于女性怀胎［22－24］。有研究表明，活血药利于调节血管舒缩功能，降低红细胞聚集力，促进子宫内膜血液循环，即疏通经脉，使瘀祛而不凝，冲任调和而易妊娠［25］。有学者根据本病气血多虚多瘀的证型特征，将刺血和针刺两种治疗方案相结合，祛瘀而生新，促进内膜生长，临床上取得了较好的效果［26］。补肾活血法是临床上治疗薄型子宫内膜助孕的有效方法［27－30］。

3 小结与展望

综上所述，导致不孕症的因素有很多，西医的“对症治疗”往往只能改善疾病的某一种因素，无法从整体改善患者的“不健康状态”，甚至在对症治疗的同时，仍有很多难以解决的矛盾。虽然西医有多种方法应用于该病的治疗，但许多治疗方法仍在探索当中，且存在明显不良反应。①雌激素疗法：通过补充外源性雌激素，增加子宫内膜厚度，但有部分患者对很难取得疗效，且长时间使用雌激素有降低卵泡质量和增加血栓栓塞及乳腺癌的可能［31］。②低剂量的阿司匹林、枸橼酸西地那非可用以改善子宫内膜血流灌注量，但有发生胃肠道、脑出血的风险，且枸橼酸西地那非有低血压和头痛的副作用［32］。因此对顽固性薄型子宫内膜患者，尚没有一种普遍适用并获得确切疗效的方法。寻找新的治疗途径已成为妇科医务人员的迫切任务。纵然辅助生殖技术的出现在一定程度上解决了不孕症的部分问题，但由于经济发展不均衡及地域等原因，尚有部分不孕症家庭难以享受该技术带来的幸运，且费用相对昂贵。随着我国二胎政策的开放，寻求解决不孕的患者只增不减。中医药疗法疗效显著，“肾为先天之本”，主生殖发育；活血化瘀，可以改善机体血瘀状态。因此，补肾活血法是临床上治疗薄型子宫内膜助孕的有效方法。