结直肠癌腹腔镜术后病人早期下床活动与恢复质量的相关性

朱世琴，邓波，宋美璇，徐林霞，李显蓉

1.西南医科大学附属医院 内分泌科（泸州646000）；2.西南医科大学 护理学院（泸州646000）；3.西南医科大学附属医院 胃肠外科（泸州 646000）

结直肠癌在国内外的发病率及死亡率均呈上升趋势，其治疗方式以手术切除为主。加速康复外科（en⁃hanced recovery after surgery，ERAS）是优化围手术期临床路径的重要措施，着重强调术后早期功能恢复。早期下床活动是ERAS的重要组成部分，研究显示[1-3]，早期下床活动可以减少结直肠癌术后中、重度并发症的发生，术后24 h内下床活动可以缩短住院时间，术后1～3 d 活动是ERAS 实施成功的环节，也是预测ERAS失败的强预测因素[4]。术后恢复质量是医护人员及病人重点关注的结局指标，恢复质量（quality of recovery，QOR）可用于评估病人术后恢复正常活动和功能。早期恢复质量和早期行走能力是ERAS的重要指标[5]，以往的研究着重强调如何减少术后并发症和缩短住院时间，很少以病人的角度评估术后恢复情况，尚不清楚术后早期下床活动是否影响术后恢复质量。本研究通过前瞻性队列研究比较结直肠癌术后24 h内下床活动与早期恢复质量数值变化，分析结直肠癌术后病人早期下床活动与早期恢复质量的相关性，旨在为临床护理制定术后早期活动方案提供循证医学依据。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2019 年1 月至12 月于四川省某三甲综合性医院结直肠癌病人120 例。纳入标准：①经病理诊断为结直肠癌，择期需行腹腔镜结直肠癌根治术；②年龄18～70 周岁，BMI >18.5 kg/m2；③术前活动正常，肌力>3级，能行走；④无严重心、脑、肺、肾功能障碍；⑤Karnofsky（KPS）评分：功能状态评分>60分，行为能力评分≤2 分；⑥ASA分级I～III级；⑦无精神病史或认知功能障碍；⑧病人知情同意，自愿参与。排除标准：①神经或骨骼疾病，影响术后活动或禁止活动；②严重听力障碍，影响资料收集；③姑息性手术或新辅助放化疗。脱落标准：①中转开腹手术；②术后入住重症医学科；③无线智能手环不规范佩戴，腕带过敏，测量无数据；④术后住院时间少于3 d；⑤病人中途退出。研究过程中，共4例剔除，其中姑息性手术1例，术毕转ICU治疗1例，术后病人家属佩戴手环依从性差1例，中途转其他科治疗1例。最终纳入研究对象116例，A组61例，B 组55 例。本研究通过医院伦理委员会审核批准（20190321-12）。

1.2 方法

根据术后24 h 内是否下床活动进行分组，将术后24 h 内下床活动者纳入A组，术后24 h 内未能下床活动者纳入B组。

1.2.1 研究工具 研究工具分为3部分：①研究数据记录表，研究者自行设计，包括年龄、性别、年龄、BMI、Barthel评分、病理分期、ASA分级、血红蛋白、血清白蛋白、步行距离等；②中文版15 项恢复质量量表（QOR-15，15-item Quality of Recovery）恢复质量评估量表。该量表是病人报告结局测量工具[6]，以病人角度评估麻醉、术后健康相关生活质量，是术后早期恢复疗效的重要指标[7-8]，主要用于评估病人术后早期恢复质量。QOR-15 量表包括五个维度和15 项条目，分别为身体舒适性、独立性、心理支持、情绪状态和疼痛，每项条目得分从0 到10。A 卷：0 到10 分呈正向计分，B 卷：0 到10 分呈负向计分，总分为150分，总分越高，表示恢复质量越好。该量表Cronbanch's α系数为0.76[7]，具有较好的信度，在肝癌[9]和结直肠癌手术[10]中应用较广；③小米手环3。

1.2.2 资料收集 ①一般资料和QOR-15 评分分别由研究者本人和一名胃肠外科骨干护士（硕士）担任，开展调查前，对调查员进行统一培训，培训内容包括电子病历系统培训和QOR-15评分法；②病人入组后，采用自制的研究数据记录表收集研究对象的基本信息；术后每4 h 询问病人首次排气情况；术前1 d、术后第3 d进行QOR-15评分和VAS评分；③术后6 h佩戴智能手环（记录步行距离）于非惯用手，次日清晨记录活动量。

1.2.3 观察指标 术后第3 d QOR-15评分、术后3 d 活动量、术后首次排气时间、VAS评分。

1.2.4 统计学分析 采用SPSS 26.0 进行统计学分析，计量资料满足正态性检验和方差齐性检验，以均数、标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以频数、百分比表示，组间比较采用χ2检验；Pearson 相关分析活动量与首次排气时间、QOR-15评分及各维度评分的相关性；以双侧α=0.05为检验水准，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人一般资料比较

两组病人年龄、性别、BMI、血红蛋白、血清蛋白、TMN 分期、手术时间、肿瘤部位、Barthel 评分、KPS 评分、ZPS 评分、QOR-15 评分、VAS 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组病人一般资料比较[，n（%）]Table 1 Comparison of general data of patients between the two groups[ ，n（%）]

表1 两组病人一般资料比较[，n（%）]Table 1 Comparison of general data of patients between the two groups[ ，n（%）]

2.2 两组病人术后早期恢复质量比较

A 组病人术后第3 d QOR-15 评分、术后3 d 活动量、术后首次排气时间及VAS评分与B组相比，差异均具有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组病人术后早期恢复质量比较（）Table 2 Comparison of quality of early recovery between the two groups（）

表2 两组病人术后早期恢复质量比较（）Table 2 Comparison of quality of early recovery between the two groups（）

2.3 结直肠癌病人术后3 d 活动量与术后早期恢复质量的相关性

结直肠癌术后病人的术后首次排气时间与术后恢复质量呈负相关，QOR-15 总分、身体舒适性、独立性、心理支持、情绪状态、疼痛呈正相关，差异均具有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 结直肠癌病人活动量与术后恢复质量的相关性（n=116）Table 3 Correlation between activity level and early recovery quality in patients with colorectal cancer（n=116）

3 讨论

3.1 结直肠癌术后病人早期下床活动与首次排气时间之间的相关性

本项研究数据显示，术后24 h 内下床活动者首次排气时间较未能下床活动者早，术后3 d活动量与术后首次排气时间呈中度负相关，与VAN等[11]的研究一致。下床活动能显著促进肠麻痹的恢复，胃肠道平滑肌的压力可刺激胃肠道反射，两者可促进其他脏器功能的恢复和营养吸收，改善其自主神经功能，减少和改善消化器官的副交感神经和交感神经兴奋性，增强胃肠道蠕动[12]，因此下床活动与肠功能恢复可能存在相关性，活动越早，排气时间越早。

3.2 结直肠癌术后病人早期下床活动不影响疼痛程度

本项研究数据显示术后24 h内下床活动不增加患者疼痛程度，与ALLY[13]和SVENSSON[14]的研究一致。术后疼痛是病人术前最关心的问题[15]，疼痛管理是结直肠癌ERAS术后的重要内容之一，也是实现病人下床活动的重要保证。研究显示[16]，80%以上的病人术后感觉疼痛，75%的病人手术后即可出现中度到极度疼痛。腹腔镜结直肠癌手术因CO2气腹对腹膜快速牵张刺激，血管、神经损伤性及炎症介质的释放引起炎症反应[17]，45%的术后病人在24 h 内出现疼痛最高值（VAS ≥4），术后疼痛导致机体外周中枢释放介质，继而出现伤口愈合延迟、心动过速及心肌缺血等，从而影响病人术后恢复[18]。一项回顾性研究结果显示[19]，术后疼痛是阻碍术后第一天病人行走或独立行走的重要原因。本项研究中，疼痛没有阻碍术后24 h 内的下床活动，可能是由于术后多模式镇痛管理的实施有利于术后疼痛减轻，影响术后活动较小。微创手术的病人接受多模式疼痛管理更有可能缩短住院时间[20]。

3.3 结直肠癌术后病人早期下床活动与早期恢复质量之间的相关性

研究结果显示，术后早期下床活动与QOR-15 评分及各维度得分呈正相关，且术后24 h 内下床活动的QOR-15评分中位数优于术后24 h内未能下床组，说明术后24 h 内下床活动有利于身体早期恢复。在YIN等[21]的研究中，结直肠癌病人术后第1 d 下床活动，提高了术后恢复质量，术后第3 d 病人的恢复状态达到了术前水平。一项质性研究显示[14]，腹部手术术后病人认为“下床活动呼吸比躺在床上更通畅，躺在床上会降低深呼吸的能力，对氧合有负面影响”。KALISCHB等[22]认为术后步行和活动可改善病人的情绪和症状，对焦虑和抑郁情绪的影响会随时间的推移而减弱，术后步行可降低术后疲劳，改善身体功能[23]和健康状况[24]，有助于提高外科手术病人QOR-15得分。一项前瞻性队列研究[24]探讨剖宫产后早期下床活动与术后早期恢复的相关性，发现除心理支持外，术后下床活动与QOR-15总分及其他各维度得分呈正相关，术后早期下床活动是术后早期恢复的决定因素。因此，改善病人术后行走能力有助于提高外科手术病人的健康状况，建议病人术后早期下床活动，并制定适宜的每日活动计划，促进早期康复[25]。

4 结论与启示

结直肠癌术后病人早期恢复质量与术后早期下床活动相关，术后3 d活动量增加，早期恢复质量越好，术后早期下床活动可能有助于提高恢复质量，但仍需扩大样本量进行深入研究以建立因果关系。在后续的研究中尝试构建结直肠癌术后早期活动方案，并评价其效果。本研究仍存在局限，首先，本研究为队列研究，不能得出其因果关系；第二，术后采用无线智能手环监测活动量，无线智能手环的使用本身可能会影响患者行为改变，从而减少坐位和卧床休息，增加下床活动；第三，本研究样本量较小，在未来研究中需扩大样本量，进行多中心的研究。

（利益冲突：无）