重症急性胰腺炎合并肠系膜上动脉分支假性动脉瘤介入治疗1例

陈玲，王海林，陈春妙，纪建松

丽水市中心医院 放射科 浙江省影像诊断与介入微创研究重点实验室，浙江 丽水 323000

胰周假性动脉瘤（pseudoaneurysm,PSA）是指起源于腹腔动脉、肠系膜上动脉（superior mesenteric artery,SMA）及其分支，位于胰腺周围的PSA。PSA是急性胰腺炎（acute pancreatitis,AP）中一种少见的并发症，发病率约为0.05%[1]，但重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）是导致胰腺及胰周动脉PSA的主要原因，发生率为3.5%～10%[2]。笔者报告1例较少见的由于SAP引发的SMA分支血管出血伴PSA的病例，旨在针对急诊介入治疗处理提供临床经验。

1 病例资料

患者，男，61 岁，因“突发急性腹痛”入院。患者于5 d前家中大量酗酒后出现上腹撕裂样疼痛，背部放射性痛感较剧烈，有咳嗽咳痰，乏力并伴有原发性高血压，血淀粉酶、脂肪酶升高，结合当地腹部CT确诊胰腺炎后因症状加剧送至丽水市中心医院。查体：全腹压痛、反跳痛。急诊完善实验室检查：白细胞计数为23.5×109/L，超敏C反应蛋白226.96 mg/L，血红蛋白112 g/L，淀粉酶124 U/L。行腹部B超提示：脂肪肝，胰腺体积增大伴回声改变，胆总管增宽，脾脏已切除。腹部增强CT提示：胰腺体积增大，边缘欠光整，周围多发渗出、积液，腹盆腔积血，SMA分支血管连续性中断、增粗，局部见瘤样扩张强化影，大小为1.1 cm×0.83 cm×1.15 cm（见图1A）；CT矢状位重建可见SMA分支结节状膨出，周围脂肪间隙模糊呈漩涡状改变，增强扫描明显强化（见图1B）；动脉三维重建可见SMA分支血管远端局部膨大（见图1C）。结合临床及实验室检查，提示急性出血坏死性胰腺炎继发SMA分支血管局部侵蚀伴持续性出血、PSA形成。诊断明确后，经消化科、肝胆胰外科、介入科等多学科讨论，急诊行“SMA分支血管出血伴PSA超选择栓塞术”。

手术经过：全麻下右股动脉seldinger法穿刺，经鞘引入5FCobra导管至SMA多角度造影可见一分支血管远端局部膨大（见图2A、图2B），且过程中发现PSA处在SMA锐角分支上（见图2C），普通微导管反复尝试超选困难，随即使用可调控微导管成功超选，术中使用微弹簧圈6枚栓塞血管，再次造影PSA消失，且无明显血管反流外渗现象，表明PSA完全栓塞（见图2D）。术后转重症监护室，给予抗感染、制酸对症支持治疗，术后1周复查腹部CT提示腹腔积血减少，3周后顺利出院，出院后1个月复查CT提示腹腔积血消失。影像可见：栓塞术后出血未复发，1周后腹盆腔积液、积血减少（见图3A），1个月后胰腺未见明显增大，胰管未见明显扩张，周围脂肪间隙尚清晰（见图3B）。

2 讨论

AP是一种常见疾病，可能发生在多种病因之后，其与假性囊肿、PSA、胃出口梗阻和脾静脉血栓形成有关，PSA并发症少见。一般情况下PSA很少出现破裂，但一旦破裂就可危及患者生命安全，据报道动脉瘤破裂和大出血导致的死亡率为25%～80%[3]。其破裂出血可进入消化道、腹膜后、腹腔等不同部位。由于脾动脉沿着胰腺向脾脏方向运动与胰腺紧贴，因此在胰腺炎中受到影响最重（高达50%）。这解释了为什么脾动脉是内脏动脉中最常见的PSA发生部位。胃十二指肠动脉、胰十二指肠动脉、SMA、胃左动脉和肝动脉的频率较低[4]。

本例患者为SMAA，临床上并不常见，迄今为止报道病例较少，发病机制多以动脉粥样硬化、动脉炎、感染相关。异物、自发性SMAA、外伤等一些罕见情况导致SMAA也有报道。AL HARTHY等[5]报道1例误食异物导致致SMAA的病例；GUIRGIS等[6]报道1例老年男性患者自发性SMA分支PSA；BENT[7]报道1例因腹部钝挫伤继发小儿SMAA经皮栓塞治疗。以往SMAA的治疗主要依赖外科手术，主要包括动脉瘤缝合、瘤体切除术、结扎等。据文献报道[8]，只有35%的患者经过手术治疗，开放手术有较高的难度。而血管腔内治疗，相较于开放性手术，其优点包括：①体表入路小，甚至仅为1处穿刺点，微创美观；②针对解剖位置视野暴露欠佳、损伤血管渗血多的情况，血管腔内介入治疗对动脉周围结构影响较小，从而避免操作失误造成周围重要的运动感觉神经受损；③对于部分重要脏器的供血动脉外科开放手术，常需体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation,ECMO）治疗或动脉转流，对人体循环代谢影响较大，增加脏器功能损伤的概率，而腔内治疗能有效避免或减少这类问题并且减少患者手术费用[9]。DSA是诊断有无活动性出血的“金标准”，其敏感度可达80%～90%，常作为诊断活动性出血的首选方法，既能明确出血部位，同时可以栓塞止血治疗[10]。术前需要明确PSA的位置、大小、解剖特点来综合评估选择合适的手术方法和材料。介入治疗的主要方式包括覆膜支架隔绝术及栓塞术，栓塞材料多为医用明胶海绵和弹簧圈，较少可见液体栓塞剂如a-氰基丙烯酸正丁酯和乙烯乙烯醇共聚物等，其可以实现侧支循环和小血管分支的永久闭塞。另外明胶海绵只可做临时栓塞，常在几周内被重新吸收。值得注意的是由于肠系膜血管袢充足的侧支循环，完全栓塞动脉瘤及其流入/流出血管后不会影响相应节段肠道血液供应，但弹簧圈栓塞不适用于瘤颈较宽或主干动脉瘤的治疗。事实上，在较危急的情况下，血管内栓塞作为快速控制血管内出血的临时措施，使得血流动力学稳定并进行针对性治疗。如果PSA颈部狭窄，且由于解剖学原因无法进行血管栓塞，建议注射凝血酶治疗，这是一种成本较低但更具侵入性的手术。

本例患者术中应用弹簧圈对瘤体及血管近端填充达到栓塞目的，进管过程中，由于SMAA供血血管弯曲，呈锐角分支导致普通微导管多次尝试超选困难的情况下，选用可调控微导管成功超选释放和填充多个弹簧圈以达到栓塞目的。治疗时弹簧圈栓塞结合医用明胶海绵的联合使用可增加血管栓塞效果，另外及时栓塞也有助于减少输血次数。该患者术后1周及1个月的随访显示，预后良好，无复发性出血。目前关于SAP引发PSA文献较少。介入治疗以其痛苦小、并发症少、操作简便、疗效确切等特点，成为SMAA积极而有效的微创治疗手段，将在SAP的综合治疗中发挥重要作用。