“肺鼻同治”法治疗小儿哮喘的中药复方应用研究进展

董 敏，乔 赟

（广西中医药大学，广西 南宁 530001）

痰饮伏肺,感触外邪,内外合邪,肺气上逆,痰气互结于气道，而诱发哮喘，临床上常表现为反复发作性喘息气急、胸闷或咳嗽等症状[1-2]。“肺开窍于鼻”“肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣”“夫鼻者，肺之所主，职司清也，调适得宜，则肺脏宣畅，清道自利”等说明肺与鼻功能上相互影响。流行病学调查表明,哮喘常伴有过敏性鼻炎、鼻窦炎等,鼻炎也可以导致哮喘的发生和加重[3]。业已证明小儿哮喘与鼻炎之间的关系密切，哮喘反复（或持续）发作可以诱发鼻炎,在诊治小儿哮喘时将上、下呼吸道作为一个整体来对待至关重要[4-5]。“肺鼻同治”法是在哮喘患儿没有伴发鼻炎以及后期继发鼻炎时联合用药治疗的重要手段，对有效控制哮喘发作非常关键[6-7]。

1 寒性哮喘证

寒性哮喘证以咳嗽咳痰、喉中痰鸣、喘息气促、痰白清稀、鼻流清涕、形寒肢冷、舌淡苔白滑、脉沉迟或沉紧等为主要症状。小青龙汤由麻黄、桂枝、细辛、半夏、干姜、五味子、白芍、甘草组成，麻黄配伍细辛，既宣肺又可通窍，与它药配伍,收散升降,散寒化饮，治疗儿童变应性鼻炎合并哮喘有奇效[8]。宣肺平喘通窍方由三拗汤合二陈汤加苍耳子、辛夷花等组成，此方联合丙酸氟替卡松气雾剂治疗寒饮犯肺型儿童哮喘并变应性鼻炎，治疗组临床控制16例，显效10例，好转7例，无效0例，对比丙酸氟替卡松气雾剂组疗效显著[9]。本病多与肺虚风寒有关,以具有补肺通窍（肺鼻同治），祛风宣痹及降逆平喘功效的祛风宣痹方（组成：麻黄、黄芪、辛夷、干姜、细辛等）联合孟鲁司特钠治疗过敏性鼻炎哮喘综合症（CARAS），临床控制率83.33%高于对照组62.96%（P＜0.05）[10]。上述研究表明，在“祛风化痰，温肺化饮，宣肺通窍（肺鼻同治）”的治则指导下应用小青龙汤等治疗寒性哮喘合并鼻炎效果显著，但其辨证分型及疗效评判标准缺乏统一，尚需完善。

2 热性哮喘证

小儿为稚阴稚阳之体，阳热易于过盛。若内外邪化火，伏痰因火而动，发为哮喘，症见喘息急促，咳嗽黄痰，咽红身热，鼻塞流浓黄涕，舌红苔黄，脉数等。针对热哮的病机，依据“肺鼻同治”理论所拟的龙脷平喘汤治疗小儿哮喘（热证）效果显著，其方由龙脷叶、制麻黄、杏仁、苍耳子、辛夷等组成，共达宣肺化痰祛瘀、止咳平喘通窍之功，治肺同时兼顾鼻，可抑制气道炎症，改善支气管平滑肌痉挛，显著降低外周血EOS浓度、气道高反应性和呼吸道阻力，控制哮喘症状[11-12]。加减定喘汤由定喘汤加白芷、辛夷、射干等组成，有定喘汤宣肺定喘之意，合白芷、辛夷花等宣通鼻窍，共拟“肺鼻同治”之剂，联合辅舒酮联合治疗小儿哮喘合并变应性鼻炎30例，对照组予辅舒酮治疗，其中29例有效，1例无效，有效率为96.7%优于对照组（90.0%）[13]。研究发现，在化痰、止咳等基础干预上，对照组予氯雷他定治疗，研究组予氯雷他定+定喘汤加减辛夷、白芷、射干等，结果研究组总有效率91.67%显著高于对照组（72.92%），定喘汤联合氯雷他定可有效改善IL-13、CRP、IFN-γ水平，患儿肺通气功能指标较对照组改善更明显[14]。鼻炎与哮喘为同根之苗,鼻哮汤由麻黄、苏子、细辛、苍耳子、辛夷花等组成，方中运用止哮平喘药之外，还加入了利鼻通窍之品,肺鼻同治过敏性鼻炎哮喘综合征（热证）患儿25例，对照组23例予麻杏甘石汤合苍耳子鼻炎滴丸，结果治疗组哮喘及鼻炎症状改善有效率96.88%优于对照组（84.38%）[15]。通窍平喘汤中麻黄、杏仁、苏子等宣肺平喘，苍耳子、苏子、辛夷等宣通鼻窍，诸药配伍，共奏“宣肺通窍平喘，肺鼻同治”之效，治疗儿童过敏性鼻炎—哮喘综合征痰热阻肺证的有效率为76.7%显著高于对照组（56.7%）[16]。由于“肺鼻同治”法的应用疗效确切，对于痰热型儿童过敏性哮喘治疗常以宣肺平喘之剂加入利鼻通窍之药，“肺鼻同治”早已屡见不鲜,但其研究方向偏向于临床观察，加强“肺鼻同治”理论及应用基础研究，进一步明晰“肺鼻同治”的起效机制是今后研究的重点。

3 脾肾阳虚证

小儿先天禀赋不足，脾肾亏虚，肾虚不能纳气，脾虚聚湿生痰，伏留于肺，故本虚标实是本病的关键所在[17]。脾肾阳虚证小儿哮喘以补脾温肾化饮，肺鼻同调为法疗效显著。升阳益肾汤由益肾升阳之品加紫苏子、桔梗、苍耳子、白芷等组成，宣肺通窍（肺鼻同治）又可升阳益肾，以规范的GINA（哮喘诊治指南）方案为基础治疗哮喘合并变应性鼻炎患儿，治疗组加用升阳益肾汤，对照组加用辅舒良治疗，治疗组哮喘临床控制及鼻炎有效率优于对照组[18]。此外，以升阳益肾汤联合普米克气雾剂治疗小儿哮喘合并变应性鼻炎，治疗组相较普米克气雾剂对照组鼻部VAS评分、血清中炎性因子含量、FEV1改善更明显[19]。这进一步说明依据“肺鼻同治”所拟方升阳益肾汤对于减轻气道炎症，缓解小儿过敏性哮喘症状作用显著。培元生金方（组成：紫河车、太子参、白术、茯苓等）益气补肺培元联合天灸（组成:白芥子、细辛、姜汁等）通窍化痰治疗儿童哮喘并变应性鼻炎，在减少哮喘发作次数上显著优于对照组（P＜0.05）[20]。哮儿先天元阳不足，益肾升阳方中胡桃仁、五味子等益肾纳气，苏子、桔梗等宣肺气，白芷、苍耳子通鼻窍，补肾升阳不忘肺鼻同治，治疗小儿哮喘合并过敏性鼻炎有效率达92%高于对照组[21]。依据哮喘本虚标实之病性，治疗上当补益肺脾肾之阳以固本培元，温阳散寒汤中杜仲、补骨脂、肉豆蔻、白术等温肾健脾，桔梗、白芷、苍耳子等宣肺通窍，治疗小儿过敏性鼻炎并发哮喘效果显著优于对照组（西药治疗：布地耐德气雾剂+孟鲁司特片），哮喘和鼻炎临床总有效率（98.04%和96.08%）较对照组更高（84.31%和82.35%）[22]。对于脾肾阳虚证支气管哮喘合并鼻炎患儿，治疗上扶助正气、补益脾肾的同时肺鼻同调，标本兼治，疗效更佳，体现了“治病必求于本”的中医精神。

4 气虚外感证

哮喘反复发作是内外因相互作用的结果，缓解期多见肺脾气虚证，补益肺脾是长期控制哮喘的关键[23]。君玉颗粒由玉屏风散+香砂六君子汤+苍耳子、辛夷等组成，全方补肺益脾、宣通鼻窍（肺鼻同调），治疗哮喘缓解期肺脾气虚风痰内蕴证患儿40例有效率达90%，显著高于类固醇吸入剂对照组的有效率（67.5%）[24]。玉屏风散补益肺气，辛夷花、苍耳子等通窍利鼻，共同组成“肺鼻同治”之剂。应用玉屏风散加减（组成：玉屏风散+紫菀、辛夷花、苍耳子等）治疗肺气虚证小儿哮喘取得满意的疗效[25]。健益方由玉屏风散+茯苓、鸡内金、辛夷等组成，既补肺健脾又宣通鼻窍，治疗儿童哮喘肺脾气虚证40例，对照组40例按GINA方案指南予普米克令舒雾化吸入，结果观察组有效率92.5%优于对照组（87.5%）[26]。以上研究表明，气虚型小儿哮喘合并鼻炎以“补益脾肺，肺鼻同治”为治则，应用益气补肺方药结合平喘通窍的苍耳子、款冬花、辛夷花等治疗，可提高患儿免疫力，增强正气，缓解临床症状。

5 结语

基于“肺开窍于鼻”及“一个呼吸道，一种疾病”而提出的“肺鼻同治”法治疗小儿哮喘，临床证明是卓有成效的。中药复方以其独特显著的功效，安全副作用小而受到大众的欢迎。从文献研究中我们发现一个共性，即对于哮喘合并鼻炎的患儿，在辨证的基础上加用辛荑花、苍耳子、细辛等以实现“肺鼻同治”，可提高小儿哮喘临床有效率。然而，基于“肺鼻同治”法所拟的中药复方治疗小儿哮喘也存在一些问题。（1）中医辨证分型及临床疗效评价标准缺乏统一。（2）理论及应用基础研究成果相对较少。（3）不同中药复方之间横向比较及其联合中医外治法应用成果有待进一步挖掘。（4）各中药复方对于小儿哮喘合并鼻炎的疾病靶标尚未完全明确。临床研究“肺鼻同治”中药复方作用的有效性表明其效用客观物质和信号传导通道的存在，其研究过程本身不仅为中医进一步研究“肺鼻同治”提供方向，同时也是靶标发现过程的重要一环。研究上应更倾向于统一中医辨证分型及疗效评价标准，横向比较不同中药复方，将中药复方与中医外治法多方式结合应用，加强动物理论及循证医学证据研究，借助现代生物信息技术研究中药复方治疗小儿哮喘的靶标位点及可能起效信号通路。