血尿病因诊断及部队官兵血尿原因分析与预防

张毓洛，白金萍，胡燕凤，姜 芳，谈军伟，李军章，温晋俭

（解放军第九四三医院门诊部，甘肃 武威 733000）

正常人尿液中偶尔可以排出少量红细胞，当尿液中排出红细胞＞3个/高倍视野，称为血尿[1]。血尿非常常见，是泌尿系统最常见的症状之一。泌尿生殖系统本身的病变、全身性疾病、泌尿生殖系统邻近器官的病变等，都会出现血尿。依血尿程度，血尿可分为镜下血尿和肉眼血尿。镜下血尿需经显微镜检查确定，一般尿色正常；肉眼血尿呈红色、血色或洗肉水样。通常每1 000 mL尿液中含血量＞1 mL时，即可见肉眼血尿。血尿的出现常常被认为是泌尿系统疾患的重要信号，应予以高度重视。所有血尿的患者都应该立即前往泌尿外科进一步检查，以明确血尿来源，而血尿的定位检查是成功诊断的关键。血尿患者在明确病因后通常可以获得良好的治疗效果。本文对部队官兵几种常见的血尿进行了归纳分析，并提出预防建议，希望有一定指导作用。

1 血尿的病因及诊断

98%的血尿是由泌尿系统疾病引起，其余约2%由全身性疾病或泌尿生殖系统邻近器官病变所致[2]。

1.1 泌尿系统疾病

感染：包括尿路非特异性感染和特异性感染。前者约占血尿病因的24%，其中又有40～60%为急性尿路感染[3]。如膀胱炎、尿道炎、急性前列腺炎、急性肾炎等可直接损害泌尿器官引起血尿；后者最常见的是泌尿系统结核，血尿做为肾结核常见的症状之一，是由结核杆菌直接损害肾脏实质所引起，发生率达63%[4]。

泌尿系结石：泌尿系结石可因机械性损伤引起血尿，往往同时伴随相应部位的疼痛，如绞痛、放射痛等。儿童尿路结石大部分有家族史[5]。

肿瘤：上尿路肿瘤，如肾肿瘤、输尿管肿瘤、输尿管息肉等。肾细胞癌是肾恶性肿瘤中最多见的一种，血尿发生率达59%。下尿路肿瘤有膀胱癌、前列腺癌、尿道肿瘤等。血尿是膀胱癌的首发症状，严重的甚至可导致大出血、贫血[6]。

据此，作者提出如下防治建议：（1）高原环境下应注重科学训练，避免超负荷训练。（2）丰富娱乐活动，缓解官兵压力。（3）做好自我调节，注意休息，必要时适当吸氧。（4）治疗可选择：药物治疗，如科素亚、前列腺素E1；放血疗法、乙烯雌酚+龙胆泻肝汤[17]，以降低血液粘稠度。（5）专科及对症治疗。

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1.2 全身性疾病

血液系统疾病：如白血病肾损害、淋巴瘤、血友病、血红蛋白病、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、再障则因为血小板数质量下降、毛细血管脆性和通透性异常等均可出现血尿，常伴随出血（咯血、便血、皮肤瘀斑等）、贫血、感染等。

（4）血尿的定位诊断。通过询问病史或尿三杯试验初步确定血尿部位。初始血尿常提示前尿道（球部和阴茎）出血，常见原因包括炎症、结石、异物、肿瘤、息肉、肉阜、狭窄等。终未血尿常提示膀胱三角区或颈部、后尿道、精囊或前列腺病变。

自从2001年起，Zuket al［4］从脂肪中提取出脂肪干细胞（adipose-derived stem cells,ADSCs），因为ADSCs具有多能分化潜能，来源丰富，易于获取和培养，以ADSCs作为种子细胞受到研究者的青睐［5-7］。目前应用在神经组织工程中的脂肪干细胞作为种子细胞都是基于传统的2D培养，高度的人工培养环境，植入体内会导致种子细胞的大量丢失，将大大影响种子细胞的局部功能。因此，为了克服这一缺陷，研究者们提出了细胞的3D培养，3D培养能使细胞和微载体复合后形成一个良好的3D微环境，能更好的保存干细胞的特性，提高了细胞间的相互作用，提高了细胞的功能与活性［8，9］。

其他全身性疾病：如风湿性疾病、细菌感染主要见于感染性心内膜炎、肾小球损伤伴肾脏栓塞可出现镜下血尿、肉眼血尿、病毒感染如乙型肝炎病毒相关肾炎、猩红热、流行性出血热、丝虫病等、心血管及内分泌代谢疾病（高血压性肾病、糖尿病肾病、心功能衰竭、甲亢等）。

1.3 毗邻组织器官疾病

（3）血尿可能的病因分析。①泌尿系感染、结石等：表现为有痛性血尿，即血尿伴随尿路刺激症状、尿痛；②肾炎、泌尿系肿瘤等：多表现为无痛性血尿，即血尿不伴尿痛，年龄大者出现无痛性血尿更应引起高度重视，全面检查以排除恶性病变；③根据其它伴随症状，分析血尿其它原因。

1.4 特殊类型血尿

包括运动性血尿（剧烈运动后出现一过性血尿，休息后消失）、女性血尿（可能与服用避孕药有关）、经血污染、及不明原因血尿（仍有5%～10%的血尿不能查明原因，应长期随访）。

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（2）排除因全身出血性疾病、尿路临近器官疾病等引起的血尿，以及痔疮出血、月经等尿路以外的血液污染尿液造成的假性血尿。

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如急性阑尾炎、直肠癌、结肠癌、盆腔炎、附件炎、宫颈癌及卵巢癌、髂动脉向输尿管穿破等。

结缔组织病：如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、痛风、风湿性肾炎及其它变态反应性疾病[7]。

全程血尿提示病变发生在泌尿道膀胱颈部以上的部位，分为肾小球性和非肾小球性，常见的有肾盂肾炎、肾输尿管结石、肾结核、肾肿瘤等，其它少见的如多囊肾、左肾静脉高压症等。

预防措施：①搞好科普教育，防止过度疲劳，提高自我防护能力；提高官兵心理调节能力，克服紧张心理；②逐步提高机体适应能力，循序渐进，科学施训，严防急于求成；③做好生活保障.调整和保证热量及营养素供给。保证充足睡眠，劳逸结合；④加强医学监督，卫生人员跟班作业，及时发现问题并给部队提出训练强度和训练时间等方面的建议。总之，运动性血尿是部队夏季训练的常见现象，尤其在高温环境下超强度、长时间训练，更易发生，只要足够重视，做好宣传教育.科学合理训练.尊重医学指导，是完全可以预防的。

（1）诊断血尿首先应明确是否为血尿。肉眼血尿呈红色或洗肉水样，但不是红色尿液都是血尿。红色尿液还可由食物或药物（如甜菜、酚酞、利福平、大黄等）及血红蛋白尿或肌红蛋白尿导致。肉眼血尿略浑浊，显微镜检查尿沉渣可见红细胞。食物和药物所致红色尿液离心后上清液仍为红色；血红蛋白尿或肌红蛋白尿是由于溶血性疾病、错型输血、横纹肌溶解等因素所致，血浆中游离血红蛋白或肌红蛋白进入尿中使尿色呈红色、暗红色、棕色或酱油色，甚至黑色。血尿与血红蛋白尿或肌红蛋白尿最根本的区别在于前者尿中含有大量红细胞，后者则无。

泵站设置在涝河渠道左岸，采用立式管道离心泵。涝河滩地片区与贤庄周围片区管线在泵站上游分开，两片区进行分组轮灌，各管道设置控制阀，以控制管道水流方向。两片区均采用一级干管布置，干管设给水管，田间为当地自备软管灌溉。

虽然近年来对血尿的诊断技术不断提高，但仍有约10%的血尿患者难以明确病因。对这些血尿患者应定期复查尿常规和肾功能，必要时行肾活检。对于年龄＞50岁的患者，尤其要注意排除肿瘤的可能。上尿路常使用影像学检查，包括超声波、造影和CT扫描等，下尿路常用的方法是膀胱镜检查和尿液细胞学检查。

2 部队官兵几种血尿的原因与预防

2.1 新兵新学员训练后血尿

新兵新学员在入伍或入学的前1～3个月主要进行队列、军事体能、射击、擒敌拳等军事课目的训练，每于高强度强化训练（如5公里武装越野训练等）[8-10]后会有血尿患者就诊。主要表现为高强度训练后突然发现小便颜色改变，肉眼血尿，多于强化训练开始1周后出现，绝大多数血尿持续两三天，只有个别患者反复发作，甚至持续1个月，一般无全身或局部明显不适，少数伴有腰痛或下腹部疼痛，B超检查无异常发现，休息后血尿消失。

健康人在剧烈运动尤其高强度训练后出现血尿是正常的，属于非疾病，称为运动性血尿，可能原因主要有：①训练强度：由于超负荷高强度训练，血流再分配，肾血流量减少，导致肾脏急性受损，肾小球滤过膜通透性增加；②大汗、气温：肾血流量减少，尿液浓缩，产生高渗性原尿；③训练场地坚硬，震动及腰部活动猛烈，导致肾脏、膀胱后壁损伤引起血尿；④个体差异：平时锻炼少，机体代偿功能较差。

（5）根据尿红细胞形态判断血尿的病因、来源。因肾小球病变所致的血尿称为肾小球源性血尿，尿中红细胞形如草莓样、面包圈样或水滴样，甚至为破碎红细胞。非肾小球源性血尿中的红细胞则形态正常或大致正常，最常见的病因是肾结石和泌尿系统感染，少数为泌尿系统恶性肿瘤。该检测方法的符合率可达90%左右。

2.2 高寒地区集训后的血尿

李超等[11]报道了35例高寒地区（西藏高原）新兵集训后血尿的病例。部队驻地海拔3 100～4 500m，气候寒冷，昼夜温差大。全部病例均为各年度进藏新兵，男性，平均年龄17.2岁。多数为未从事重体力劳动的城市独生子女。集训2月余后发病，多在武装越野或剧烈运动超过1.5 h等超强度训练后出现肉眼血尿，尿色呈洗肉水样，伴随症状有腰腹部酸胀痛、尿频、尿急、尿痛、精神紧张等。物理检查、血、尿常规、肾功及腹部B超等检查排除了器质性肾病及其他原因所致血尿。经休息、缓解压力、避免重体力劳动、多饮水及止血、抗炎、能量、支持、对症（止痛、镇静）等治疗，并辅以中草药治疗，取得较满意的效果。

关于高寒低氧环境下，超强度集训后血尿原因尚不十分清楚，分析可能与下列因素有关：①剧烈运动或超强训练时肾脏血流量减少，供氧不足，肾小球毛细管壁通透性增加；②习服或适应时间过短，心、肺代偿功能尚不充分，超负荷运动增加需氧量时，血氧含量相对不足，增加了组织血液中无氧代谢和二氧化碳含量，进而增加肾小球滤过膜通透性[12]；③神经-内分泌调节障碍，高原低氧心钠素（ANP）释放增加，钝化了醛固酮（Aldo）的释放反应[13]；④心理因素如恐惧、紧张等也不容忽视。一般认为，军事训练后血尿属运动性血尿，所以引起运动性血尿的因素也需考虑，除训练强度外，训练中腰部猛烈活动使肾脏受到挤压、震动震荡、大量出汗、个体差异（新兵年龄较小）等，也是可能的病因。

故提出如下建议以预防血尿的发生：①开展健康知识教育，消除心理压力及紧张情绪，正确对待和处理训练伤问题；②充分认识高寒低氧环境军事训练伤给新兵、部队带来的负面影响；③科学训练，循序渐进，不能急于求成；④避免带病、带伤训练，切实加强医疗保障工作，预防各类伤情发生。

2.3 高原部队血尿

高原部队由于地处低氧环境，血尿较常出现[14]。赵书哲等[15]对146例高原军人的血尿患者进行了回顾分析，患者表现为肉眼血尿和镜下血尿，部分患者伴有蛋白尿、高血压、高原红细胞增多症、高原肺水肿等。对全部患者进行血、尿常规、出凝血时间、生化、血沉、尿细菌培养等检查，结果均为阴性；行B超检查提示部分患者肾脏体积稍增大，还有5例肾功能异常者（包括肌酐清除率、尿比重试验和浓缩试验），行肾活检提示：3 例肾小球毛细血管充血，内皮细胞和系膜细胞轻度增殖；2 例部分肾小球的某些节段为玻璃样均质蛋白物质。分析血尿原因，主要为（1）西藏驻军驻地平均海拔3 500 m 以上，气压及氧分压低。部队训练、巡逻、执勤、生产等，加重肾脏缺氧使交感神经兴奋，导致：①肾小球血流量减少；②肾素分泌增加；③血管紧张素原在转化酶的一系列作用下转化为血管紧张素II（AngII）和血管紧张素III[16]，肾小球内毛细血管压力增加，红细胞经肾小球毛细血管壁弥散增加。（2）长期居住在高原地区，缺氧、低氧血症会刺激肾小球旁细胞分泌促红细胞生成因子（REF）增多，红细胞生成增多，以增加携氧能力。但同时血液粘稠度增高，血流速度缓慢，肾脏淤血，红细胞淤积、挤压、变形、破裂。血液粘稠度增高，还使机体代偿性抗凝物质增高，引起局部组织出血，血液从肾小球毛细血管中渗出。（3）肾脏缺氧、缺血、酸中毒，可使肾小球滤过膜受损，通透性增高，使红细胞漏出而导致血尿。

其他泌尿系疾病：如：泌尿系损伤（肾、膀胱挫裂伤、尿道损伤）、肾实质性病变（肾小球、肾小管、肾间质等疾病及肾下垂、肾乳头坏死等）、肾血管病变（肾动、肾静脉血栓、动静脉瘘、肾盂/输尿管静脉曲张、胡桃夹现象、下腔静脉或肾静脉先天畸形等）、药物或物理、化学物品毒性损害（头孢类、磺胺类、氨基甙类、速尿、环磷酰胺、20%甘露醇、含苯丙醇胺、、X线造影剂等）、多囊肾、尿路梗阻、膀胱异物、膀胱子宫内膜异位症等也常伴随血尿症状。

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2.4 行军后血红蛋白尿

王凡温和梁杰[18]报道了1例行军性血红蛋白尿伴运动后血尿的战士患者。患者跑步训练结束后发现尿色异常，既往无肾病及溶血性疾病。肝、脾、肾B超未见异常。化验：尿色深棕，尿比重升高，WBC：0-1/HP，RBC：0-4/HP，尿蛋白、管型、尿潜血阳性，四甲基联苯胺试验：（+++），饱和硫酸铵（80%饱和度）试验：（-），诊断为行军性血红尿蛋白尿伴运动后血尿。经休息并给予止血敏等治疗，48 h后复查尿液正常。

行军性血红蛋白尿很少见，是一种暂时性血管内溶血而引起的血红蛋白尿，患者多为青壮年男性士兵或运动员，长途行军或剧烈运动后发病，发病前常有不适或疲劳感及腰部和下肢疼痛，个别有黄疸、肝脾肿大与贫血，甚至急性肾功能衰竭[19]。溶血是行走时足底部毛细血管内的红细胞受到强烈撞击和挤压发生碎裂所致。运动后血尿则由于剧烈运动时全身血流量猛增，导致肾小球血流量相应减少、肾小球毛细血管壁上细胞间隙增大、通透性增加引起[20]。运动后血尿休息后逐步恢复正常。不过，血红蛋白尿与血尿同时发生，较为少见。

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2.5 空降兵跳伞训练后的血尿

某部一项对1 050名空降兵跳伞训练后出现血尿的调查[21]发现，该部每逢跳伞训练时以血尿就诊者明显增多。研究对象均为男性，平均年龄（18.7±1.8）岁。受试者在跳伞前、后分别留取尿液标本。有肉眼血尿或显微镜下红细胞＞3个／高倍镜视野诊断为血尿。结果发现，①、跳伞后血尿发生率远高于跳伞前（P＜0.05）；②多数出现血尿者无伴发症状，少数伴腰腹部疼痛；③B超、成人腹部平片、静脉肾盂造影等影像学检查未发现泌尿系形态异常。治疗1周后复查正常。

由图5、表3可以看出，在各潮汐状态下，本工程主航道流向在93°～281°范围内；潮流流向与深槽中心线交角在5°～16°范围内，水流总体较为平顺，没有散流、乱流现象。本工程主航道深槽最大流速为1.49 m/s；最大横流为0.12 m/s～0.25 m/s。总体来看，主航道流场较为平顺，流速较小，满足15万t 船舶的通航要求。

跳伞训练后出现血尿的原因，分析主要有如下几点：①跳伞训练强度大，精神高度紧张，身体过度疲劳；②身体处于强烈的应激状态，血压升高，尿液高度浓缩[22]；③开伞、着陆冲击力大，导致肾挫伤引起血尿；④在跳伞过程中离机姿势不对，腰及肾区受到强大的冲击也是血尿发生的重要原因；⑤存在产生血尿诱因如泌尿系结石、先天性畸形等。不过跳伞引起血尿多是一过性血尿，一般无需特殊处理，休息和对症治疗即可，有诱因者予病因治疗。

预防措施：详细讲解跳伞原理，增强自信，克服、减轻恐惧与紧张；保证休息；科学安排训练，取消冲击力大的一级开伞训练；改善训练设施、场地等条件，如伞型、机型、着陆场；跳伞训练前体检，筛查疾病。