从“阴火论”论治2型糖尿病

陈泽莹，陈秋铭，陈超*

(1.广州中医药大学，广东 广州 510000；2.广州中医药大学附属汕头中医院，广东 汕头 515000)

2型糖尿病，是临床常见病、多发病，2019 年国际糖尿病联盟发布的相关数据显示，全球患糖尿病的总人数是4.63 亿，也就是说，每11个成年人中有1人患病[1]。其中，中国占了四分之一，大约是1.298亿[1]，2020年中国完成全面建成小康社会的目标，中国人民的生活水平将进一步提高，郭立新[1]指出未来糖尿病的增长可能逐渐趋于平缓。随着全国糖尿病患者的不断增多，现代医家对糖尿病认识的不断深入，也逐渐发现脾胃虚弱、先天不足才是糖尿病发病的核心环节。

1 糖尿病的病因病机

1.1 糖尿病的病因

现代医学中的2型糖尿病，在中医学上有相对应的类似疾病，譬如“消渴”“消瘅”。对于糖尿病最早的论述见于《内经》，《灵枢·五变》曰：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，《素问·奇病论》言：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。由此可知，《内经》认为，消渴的病因包括先天不足和饮食内伤。《扁鹊心书·消渴》曰：“此病由心肺气虚，多食生冷，或色欲过度，重伤于肾，致津不得上荣而成消渴”，另外清代医家叶天士则提出:“心境愁郁，内热自燃，乃消症大病”(《临证指南医案》)，因此消渴病的病因还应包括劳逸失衡和情志不畅。当代医家郭立新等[1]通过总结大量文献后，也指出我国糖尿病高发与饮食不节、劳逸失衡、先天营养差等因素有关。综上，糖尿病的病因归结为饮食内伤、劳欲失度、情志失调和先天不足4个方面。

1.2 糖尿病的病机

随着人们对糖尿病研究的不断深入，人们对其病机有了更加深入的认识，目前认为传统的“阴虚内热”病机，是消渴病病程中的一种证候形式，脾胃虚弱、先天不足才是糖尿病最核心的病机。这一观点最早见于《内经》，《灵枢·五变》曰：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，《灵枢·本藏》又曰：“脾脆则善病，消瘅易伤”，肾为先天之本，脾为后天之本，脾肾互相滋养，若肾元不足，不能资助脾土，或先天脾胃虚弱，不能正常运化气血，不及时治疗，则诸病渐生。正如翁銮坤[2]所指出：“脾胃居于中焦，是人体内气血津液升降出入的中转站。脾气将精微物质上输至心肺，下归于肝肾，并将糟粕从肠道与膀胱排出。脾气一伤，则连累诸脏腑，及肺，肺津无源，形成上消；及胃，胃阴虚耗，形成中消；及肾，肾失统摄，形成下消。因此消渴虽然可在外表现为肺热、胃热、肾虚等证，但其本质在脾胃虚弱。”此外，钟伟才[3]进一步指出，先天不足是消渴病发生的前提，一旦患病，若不及时加以治疗，则诸脏受累，皆无所养，外邪因此乘虚而入，致使糖尿病变证由生。

综上，脾胃虚弱、先天不足是糖尿病的基本病机，病变可累及全身各个脏腑。

2 “阴火”理论

通过深入学习阴火理论，发现李东垣“阴火”形成的病理基础是脾胃受损、下焦肾元不足，这与上述糖尿病的核心病机相类似。但当代医家对“阴火”的实质始终争执不休，故本文搜寻各家对阴火的认识，总结出合理的观点，并结合原著提出自己的观点，以印证阴火与糖尿病在成因上的相似性。

2.1 现代医家对阴火的认识

李东垣创立脾胃学说，在其著作中多处提及“阴火”，后世各家对李东垣所提出的这一概念认识不同，其中代表性的学说有：以吴谦为代表的“阴虚发热”说、赵养葵为代表的“相火离位”说，邓铁涛为代表的“气虚发热”说。而年轻医家们在继承发扬各家学说后，又提出了如下的新观点，张晓峰[4]认为阴火专指饮食劳逸失度、情志不调而致的热中证，安宏[5]也持有相同观点，提出阴火治疗的核心在脾胃。韩秀珍[6]认为“阴火”当为人体因虚，气不归本位所化之火，并从五脏论述了各脏阴火的表现及对应的治疗方法。赵心华[7]基于《黄帝内经》从各个角度定义阴火，提出阴火为内热、壮火、离位相火、气虚为本。何伟峰[8]基于《黄帝内经》《难经》研究阴火，提出阴火具有如下特点：伏藏于肾，位居下焦；其主为心，不见天日；与元气相对举；与明火相对而论。陈梓越[9]则提出认为阴火是脾肺之气虚弱，导致气机失常，不能固摄阳气，阳气窜扰阴分之火。

由此可见，现代医家所持观点虽有所不同，但阴火的核心病机是脾胃虚弱已经成为了中医界的共识。通过研读李东垣的著作以及相关文献，对阴火的实质也有了以下的浅薄之见。

2.2 “阴火”的实质

中医学博大精深，要解释“阴火”一词，还需先明确“阴”“火”各自的含义。根据中医阴阳学说理论，阴阳是相互对立的两方，脱离任何一方讲“阴”“阳”都不具有任何意义。阴阳最初的含义是“向日为阳，背日为阴”，之后逐渐衍生为一个阴阳统一体中，“阴”是指具有静止、寒凉、向下、向内、抑制、有形、晦暗属性的事物，“阳”则是指具有运动、温热、向上、向外、兴奋、无形、明亮属性的事物。至于“火”，中医五行学说理论认为，火性炎上，具有向上、温热、升腾特点的事物都属于火。由于“阴火”一词中，“阴”为定语，修饰“火”，我们可以大体确定“阴火”应属于人体内部的、下部的、有形的火邪范围。

李东垣所提出的“阴火”一词并非自创，而是始于《内经》。李东垣在《脾胃论》中每论均首列《内经》原文，再阐述自己的观点。《脾胃论·脾胃虚实传变论》中引用《内经》原文言：“病生阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒”，又云：“阴虚则内热，有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故为内热”。文中“病生于阴”与“病生于阳”相对应，《内经》云：“生于阳者，得之风雨寒暑”，也就是说阴火并非外邪，而是内伤致病的产物，其病因是饮食劳倦、情志失调。而李东垣论治脾胃热病前要首先进一步细化“阴火”的概念，这与当时的历史背景有关，金末元初，汴梁受蒙古军围城三月，百姓困于其中，饮食不节、劳逸适度，脾胃受损，解围之后，百姓体虚易外感邪气，内外证夹杂，但临床表现又多见实证、热证，导致医生识证困难，滥用河间寒凉药物，而致阳气内陷，热郁于内。因此李东垣特别提出“阴火”这一概念，以强调当时百姓本虚标实的现状，由此也再一次印证了阴火源于脾胃虚弱这一病理基础。

那么阴火还有哪些特性呢？《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》中曰：“既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦胞络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。”该段话指出了“阴火”具有以下特点：①病因是脾胃和元气虚衰；②从下焦而来，实为相火，其主为心；③与元气不两立。其中第1点上文已有论述，此不赘述。此处论述一下第2、3点。生理状态下，心在上焦，藏君火，肝肾在下焦，藏相火，脾胃在中焦，为升降枢纽。脾胃受纳腐熟水谷,如沸腾的煮锅，肝肾之相火，如燃烧的柴火，不断将进入中焦的饮食蒸煮，升腾上济心肺，转化为一身的营养物质。而一旦脾胃气虚，如锅底破损，饮食下流，相火上窜，心主火，君相之火相煽，内热郁于人体之中，人体一派寒热错杂之象。再者，元气与阴火同属下焦，但互相对立，故为人体下焦的阴阳两面，相互制约，此消彼长。《脾胃论·脾胃虚实传变论》曰: “元气之足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气，脾胃之气既伤，而元气不能充，而诸病之所由生也。”也就是说，生理状态下，脾胃健运，后天之气充盛，足以滋养肾元，正能胜邪，元气可制约相火，相火安位，两者处于动态平衡。病理状态下，脾胃之后天之气虚衰，不能滋养肾元，元气无法制约相火，相火不安，上窜扰心，火热内煽，若不加以控制，火势蔓延，可使人体内战况四起。

综上，阴火为脾胃受损时，下焦肾元不足，不能制约相火，相火妄动，先扰心神，若不加以治疗，逐渐加重则可扰动诸脏，成为诸脏之火。

2.3 以“阴火”指导糖尿病的治疗

由上文我们不难看出，阴火与糖尿病的病因病机联系紧密，董广通[10]也指出劳倦伤脾应是消渴的根本原因，而脾失运化与元气不足共同造成的阴火，便是形成“三消”的核心病机。因此，论治糖尿病的核心在于脾肾，在于祛除阴火，其治法可大致分为以下三点。①补脾益肾：脾胃虚弱，则不能养先天之气，下焦肾元不足，阴火则生，故李东垣多用人参、黄芪、炙甘草补益脾肺，固护脾胃，泻中焦郁热，稍加黄柏、生地以补肾水而泻相火。②升阳，以散郁火：阴火是因脾肾虚弱，体内君相之火相煽所成之火。火势向上，郁于体内，李东垣多用柴胡、升麻、防风、葛根、羌活等风药升阳散火，以达到“因势利导，火郁发之”的目的。③泻脏腑阴火：对于阴火这种内伤之病，李东垣主张“甘寒泻其火”，因此多不直接用知母、石膏、黄连、黄柏等苦寒药物，而是少佐于上述补益升阳的甘温之剂中，且要酒洗或火炙后使用，以达到甘寒泻火，不伤脾胃正气的目的。

因此，在临床上治疗糖尿病的患者，我们应该借鉴李东垣治疗阴火的经验，要注重固护脾肾，升阳解郁以及泻火不忘顾护正气。

3 总结

随着人们生活水平的不断增长，2型糖尿病逐渐受到更多百姓的重视，为了提高临床的疗效水平，作为中医生应认识到“阴火”在糖尿病治疗中的重要地位。治疗糖尿病时，对于糖尿病初起，消渴临床表现典型，热象较明显的患者，应注重祛邪扶正，泻阴火的同时不忘顾护脾肾，但也不可过用补益之品；而对于糖尿病病史较久，热象已经不明显的患者应注重固护脾肾，重在温肾、健运脾阳。