基于痰瘀毒病机探讨细胞焦亡与酒精性肝病的关系

周艳彩，孔晨帆，杨佳潞，朱晓东，金承烨，孙劲晖

(1.北京中医药大学，北京 100029；2.上海中医药大学，上海 201201；3.北京中医药大学东直门医院，北京 100700)

酒精性肝病(alcoholic liver disease，ALD)是一种因为长期过量饮酒引起的肝病。初期通常表现为单纯性脂肪肝，进而可发展成酒精相关性肝炎、肝纤维化以及肝硬化。长期大量饮酒时可导致大量肝细胞坏死，甚至肝衰竭[1]。研究表明，2000—2015年中国成年人经常饮酒者的比例上升了39.2%，1982—2000年酗酒者的比例上升了14.59%，2000—2015年ALD患病率增加了6.47%[2]。近年来我国ALD发病率一直呈逐年持续上升趋势，一般发展至肝纤维化甚至肝硬化失代偿期阶段，病人生存质量严重下降，最终有可能发展为肝癌甚至死亡。故深入研究ALD的多种发病机制亦变得至关重要。目前，关于ALD发病分子机制的研究主要集中在氧化应激、肠道内毒素血症、线粒体自噬、mRNA的异常表达等方面，而作为一种固有炎症反应的细胞焦亡也逐渐成为关注的热点。

细胞焦亡，是一种有别于细胞坏死、凋亡、自噬的胱天蛋白酶(Caspase)1介导的程序性细胞死亡新形式。通过炎症小体等各种机制导致肝细胞破裂，内容物外流，炎症激活并逐步放大导致肝细胞不可逆性坏死[3]。研究表明，细胞焦亡直接参与酒精性肝病的不断发生乃至发展的全过程[4]。中医学认为，“炎症”归于毒邪范畴，酒毒酿生湿热，阻滞气机，久则致瘀成痰，终发展为痰瘀毒痹阻形成ALD，终末期发展为肝纤维化甚至肝癌。因此，细胞焦亡通过调控炎症小体而促进ALD发生发展的过程与痰瘀毒病机贯穿ALD始终的过程相一致。故基于“痰瘀毒”病机探讨细胞焦亡如何参与ALD发生发展的分子机制及其与痰瘀毒病机的相关性，有望为治疗ALD提供新的临床指导原则。

1 痰瘀毒病机与ALD

1.1 酒毒参与ALD的形成

中医学中无ALD之名，但根据其病因、病理及具体临床表现，一般将其归属于“伤酒”“疸”“酒痞”“胁痛”“酒臌”等[5]。ALD发病的主要病因为长期嗜酒无度，《新修本草》云：“酒，味苦，大热有毒”。《本草求真》云：“酒，其味有甘有辛，有苦有淡，而性皆热。若恣饮不节，则损烁精，动火生痰，发怒助欲，湿热生病，殆不堪言。”肝脏是酒精的直接解毒器官，嗜酒成性，酒毒蕴积体内，长此以往，肝脏负荷逐渐加重，肝细胞逐渐被破坏，引发一系列的炎症因子、氧化应激因子等释放，导致肝小叶受累，若持续进展，最终肝细胞大量坏死，造成不可逆的改变。

中医学界的观点一般认为，“毒”系脏腑功能和气血运行失常使体内的生理或病理产物不能及时排出，蕴积体内过多，以致邪气亢盛，败坏形体而转化为毒。《诸病源候论》云：“酒性有毒，而复大热，饮之过多，故毒热气渗溢经络，浸溢脏腑，而生诸病也。”在ALD的形成中，酒可被认为“毒”邪；另一方面，酒为湿热邪气，湿性黏滞重浊，致病特点为缠绵难愈，而湿与热又常兼夹为病，胶结不解，难舍难分，蕴积体内化痰、化瘀，久则成毒，后者则在ALD的发展中起了至关重要的作用。来要良[6]也表示ALD“毒邪”的来源一是酒毒，二是湿热痰瘀内蕴，久则成毒。丁霞等[7]在ALD的研究中提出了“毒损肝络”的理念，认为酒毒可以引起气滞、血瘀、痰阻等多种病理变化。现代医学的微小血栓、血脂、炎症介质和血管活性物质的过度释放均可看成毒邪[8]。

1.2 痰瘀互结是ALD形成并发展的重要环节

中医学认为痰是由于脏腑气血失和，水湿津液停聚凝结而成。痰在体内随气升降，无处不到，郁阻于脏腑，变生诸病。现代研究多认为，痰与现代医学中的血脂具有相关性。刘永年[9]首次提出“浊脂论”，将“浊脂”归为痰的范畴，痰从浊化，酿成脂膏，混入血中而成，浊脂造成血液运行迟缓，血液黏稠度增高，导致脉络壅滞不畅，类似于现代医学的高脂血症。《内经》中也有关于“膏人”“脂人”的论述，中医学认为，膏人多痰湿体质。现代医学将其称为“向心型肥胖”，此类人群易出现血脂紊乱等代谢性问题。肝脏本身是人体内源性血脂和脂蛋白合成及代谢的主要器官，临床研究表明高脂血症与ALD的发病具有相关性，一方面可因血脂增高，造成甘油三酯合成增加及其在肝细胞内蓄积，从而诱发肝脂肪变性；另一方面，ALD患者可因肝脏脂质代谢障碍继发高脂血症，二者形成恶性循环，造成ALD患者迁延不愈。临床研究发现，血脂康及阿托伐他汀可通过调节血脂代谢水平，改善早期酒精性脂肪肝患者的临床症状，修复脂肪变性的肝细胞[10-11]。

《说文解字》云：“瘀，积血也。”现代医学认为瘀血的形成与血液循环障碍有关[12]。痰由津液凝聚，瘀为血行不畅或离经之血内停。酒为湿热之品，蓄积体内，阻滞气机，气行则津行，气滞则津聚，津聚则成痰，久痰则致瘀。痰被称为血液高凝状态，而血液的高凝状态最易导致血栓的形成。所以，根据现代医学的观点，可以认为由痰致瘀的病理机制与高脂血症和血栓的联系有异曲同工之妙。痰瘀互结则进一步阻滞人体气机，气血流通不畅，脏腑功能进一步失调。《金匮要略心典》云：“毒，邪气蕴结不解之谓”，从侧面可以解释痰瘀致毒的发生机制。痰瘀互结造成了酒精性肝病持续进展、迁延反复的临床及病理学特征。临证中常可发现，ALD发展至后期肝硬化阶段，患者一般病理性质即表现为正虚邪恋，舌质表现为多暗、多紫等痰瘀之象，治疗也需扶正与祛邪兼顾，进一步证实了痰瘀在ALD病程中的重要性。现代研究证实，脂肪代谢异常、生物氧化失调、血液动力学改变等是重要的痰瘀病理基础[13]。

1.3 酒毒、痰浊、瘀血痹阻血脉是ALD的主要病机

ALD发病机制[5]，早期湿热酒毒为病；中期累及气血，气血不行则瘀血、痰浊内生；末期痰瘀毒胶结，痹阻血脉，迁延难愈。由此可见，酒毒、痰浊、瘀血痹阻血脉是ALD主要病机。

嗜酒无度为发病原因，酒性湿热，饮之过量，湿热熏蒸，而脾喜燥恶湿，湿热之邪入侵，脾首当其冲，湿邪黏滞，缠绵难祛，阻碍气机，以致土壅木郁。肝主疏泄，能够调节全身气机，疏泄不畅，则气机阻滞，肝脾受损，痰浊内生，血液运行不畅，则瘀血内停，日久化毒。此外，痰浊郁而化热，热邪损伤血络亦可致瘀，终成痰瘀互结，痹阻血脉。反之，痰浊、瘀血作为病理产物，同样也可以作为致病因素，因毒致痰瘀，因痰致瘀，因痰致毒，因瘀致毒等，变生痰毒、瘀毒，进一步损伤机体。

痰、瘀、毒三者共同作用于机体，这与微小血栓、血脂、炎症介质和血管活性物质的过度释放形成炎症过程，引发ALD的发病机制相符合[14]。

2 细胞焦亡参与ALD的形成和发展过程

ALD从病变早期的脂肪变性到后期肝硬化的发生、发展过程中，其基本特征是肝脏脂肪堆积、先天免疫激活和炎症反应[15]。细胞焦亡是由于各种刺激信号作用于炎症小体NLRP3，激活Caspase-1，使质膜丧失其完整性，形成质膜小孔，细胞内物质流出到细胞外，并释放大量促炎因子，使炎症反应放大，最终导致肝脏脂肪变性、炎症及纤维化[16-17]。

实验研究表明[18]，NLRP3受到刺激后，通过信号转导使肝脏的免疫细胞释放IL-1β、IL-18、肿瘤坏死因子(TNF)、转化生长因子(TGF)-β1；肝星状细胞(HSC)释放IL-1β、IL-18、TGF-β1；肝细胞释放IL-1β、IL-18。大量研究显示IL-1β是参加ALD脂肪变性、炎症及纤维化关键细胞因子。IL-1β作为促炎介质，可抑制脂肪酸氧化诱导肝脂肪变性，激活肝脏INKT，生成TNFα，促进炎症；活化的HSC，加速肝纤维化过程[19]。长期炎症反应的存在，IL-1可招募中性粒细胞浸润，与HSC相互作用促进肝纤维化的进展。

Zhou等[20]在大鼠ALD模型中发现随着肝脏甘油三酯含量的增高，肝脏炎症程度逐渐增加，纤维化进程则逐渐加快；研究证实[21]IL-1表达上调可以促进肝细胞内甘油三酯的合成，导致脂质蓄积，从而促进肝细胞脂肪变性，而脂变的肝细胞募集中性粒细胞浸润，进一步促进炎症反应的发生[22]。研究表明，在酒精喂养的小鼠中NLRP3、caspase-1和IL-1β高表达，而在NLRP3-/-或caspase-1-/-小鼠中，肝脏炎症和脂肪变性却明显减弱。

由此可见，细胞焦亡诱导的多种炎性小体的激活导致肝脏脂肪变性在ALD的发生发展中至关重要，这也与临床中酒精性脂肪肝、酒精性肝炎病程缠绵密切相关。而脂肪变性与血脂水平升高密不可分。孙建芝等[23]提出血脂升高可视为血中之痰浊的微观体现。故提示痰浊参与细胞焦亡。

3 痰瘀毒病机与细胞焦亡的联系

现代医学认为，ALD的发生发展与高脂血症密切相关，诸多医家认为高血脂为“血中之痰浊”“腑中之痰浊”，痰瘀互结，阻塞脉道不通为高脂血症的基本病机。细胞焦亡过程中，炎症小体通过调控肝脏甘油三酯合成及抑制脂肪酸氧化等机制诱导加重肝脏脂肪变性，形成酒精性脂肪肝；进一步放大炎症反应促进酒精性肝炎的发生发展；长期炎症反应，通过HSC作用促进肝纤维化的发生。炎症小体调控肝脏脂肪变性的关键环节与酒毒转化为痰浊、瘀血，痹阻血脉形成ALD的过程相一致。

可见，细胞焦亡是痰浊、瘀血、毒邪痹阻血脉形成ALD发展过程的微观体现，即细胞焦亡可以通过参与“痰瘀毒”的形成，进而影响ALD的发生发展。

4 基于痰瘀毒病机与细胞焦亡的联系探索ALD的治疗思路

21世纪，人们生活水平日渐提高、饮食结构精细化以及快节奏工作带来的精神、心理负担日益沉重，我国饮酒人数及酒精性肝病患病率亦不断上升。ALD已经成为我国最主要的慢性肝病之一。目前，ALD的临床治疗以糖皮质激素抗炎、美他多辛改善酒精中毒症状、S-腺苷蛋氨酸增强肝脏抗氧化能力及其他保肝药物治疗为主。但是副反应多及疾病进展迅速成为临床治疗的一大难题，随着分子发病机制的提出，通过抑制细胞焦亡信号转导的炎症小体的激活或许可以成为酒精性肝病治疗的靶点。理论上可以提出以下治疗药物：(1)NLRP3炎性小体抑制剂；(2)NLRP3信号通路抑制剂(caspase-1抑制剂及IL-1β受体拮抗剂)；(3)GSDMD抑制剂等。目前抑制IL-1信号通路的Anakinra(IL-1受体拮抗剂)、Canakinumab(IL-1单克隆抗体抑制剂)、Rilonacept(IL-1抑制剂)等已经进入相关临床试验[24]，有望为治疗ALD提供新思路。

而中药在治疗ALD方面副作用较少，可依据病情轻重及分型诊断制定个体治疗方案。酒精性脂肪肝的临床研究表明，化痰祛瘀方可显著降低患者血脂水平，改善肝功能[25-27]。祛瘀化痰方治疗酒精性肝纤维化临床疗效显著[28]。

有关药理学研究表明，多种中药可通过调控炎性小体抑制细胞焦亡。枳椇子[29]可显著上调脂肪酸氧化基因表达，明显抑制脂肪酸合成酶活性，有效降低甘油三酯水平，下调炎性因子如TNF的表达；红花[30]中含有的羟基红花黄色素A可显著抑制肝脏脂肪变性、肝纤维化及TGF-β1表达；人参皂苷RG1[31]可抑制炎性细胞因子如IL-1β的激活和释放；乌药提取物[32]干预酒精性肝大鼠模型后，炎症因子(TNF-α和IL-1β)减少；柽柳[33]抑制肝组织NLRP3、caspase-1、IL-1β、IL-6、TNF-α改变，提示柽柳可能抑制NLRP3-caspase-1-IL-1β信号通路。

故酒精性肝病的临床治疗中，解酒毒、祛痰化瘀应贯穿始终，结合健脾补气、祛湿、疏肝等，加减使用上述调节炎性因子中药有望增加临床治疗效果，减缓ALD发展进程。

因此，干预炎性小体的生成、活化及其细胞信号转导，研究更多中药治疗酒精性肝病的分子机制，有望为中西医结合治疗ALD提供新的科学指导思路。但相关分子通路抑制药的临床试验效果及其安全性还有待进一步的研究，是否以及何时能够应用于ALD患者仍是一大难题，此类问题仍需要更多的研究人员付出很大的努力去解决，但是研究相关中药治疗ALD的药理机制有助于我们更多地了解有关酒精性肝病细胞焦亡机制。