剖宫产瘢痕妊娠的诊疗进展

宋兆丽 史小荣

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是一种受精卵着床于子宫瘢痕处的异位妊娠，该定义仅限于孕12周内。CSP的人群发病率为1∶1 800[1]，在有剖宫产史的妇女中发病率为0.15%，在异位妊娠且有剖宫产史的妇女中发病率为6.1%[2]。近年来，由于剖宫产率的上升和影像技术的发展，CSP已经不是临床罕见疾病，发病率和诊出率较之升高。病因目前暂不明确。临床表现为有剖宫产史、有/无阴道出血和停经后下腹痛，查体子宫增大，宫口闭合，子宫前壁或膨出。CSP的治疗缺乏统一的标准，也存在很多疑问，应针对患者病情变化制定个体化治疗方案。近年来有学者对CSP的分型及治疗方法的选择有了新的认识。本文就CSP的诊断、分型和治疗方案进行综述，期望对临床管理提供参考。

1 CSP期待治疗结局分析

一项关于有胎心搏动的CSP患者期待治疗的meta分析[3]表明，CSP患者继续妊娠往往伴随着大出血、早期子宫破裂、子宫切除等并发症，但是仍有部分患者期待至孕足月或接近孕足月，这就对终止妊娠是否为此类患者的唯一治疗选择提出了质疑。研究[4]表明Ⅰ型或部分Ⅱ型有强烈妊娠意愿的患者可在充分告知风险的情况下继续妊娠，Ⅲ型患者则建议终止，与邱婷等[5]研究结果一致。尽管如此，继续妊娠的患者产后出血量为1 500～9 500 mL，分型越高，出血量越多，表明期待治疗的大出血风险高。尤其孕晚期诊断为凶险性前置胎盘、胎盘植入的患者，术前需联系具有新生儿抢救条件的专科医院准备新生儿院前急救，术中子宫保留率低，术后转ICU的概率极高，这些都加重了患者家庭及社会的经济负担。目前缺乏评估CSP继续妊娠风险的统一标准，即使已充分告知孕产妇围产期的相关风险及严重不良妊娠结局，仍无法在术前预料到术中可能存在的所有情况，故不可盲目的选择期待治疗[6]。

2 诊断及鉴别诊断

2.1 血清学诊断 血清β-绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)是由滋养细胞产生的一种糖蛋白，该值升高提示为妊娠状态，升高缓慢或下降提示胚胎发育不良或异位妊娠。研究[7]表明CSP深层植入患者血清β-HCG水平较正常者和浅层植入者高，并在一定程度上可以反映滋养细胞的活性。目前血清β-HCG在临床上多用于评估、监测治疗效果。

2.2 影像学诊断 超声诊断CSP的标准[8]：子宫前壁下段瘢痕处可见一无回声区，而宫腔内无孕囊回声，可见原始心管搏动或胚芽，该处肌层声像较周边薄弱或肌层连续性中断，可见高速低阻血流信号。彩色多普勒超声操作方便，经腹声像图受膀胱充盈度、肠管气体、腹部脂肪组织厚度的影响，易漏诊。经阴道超声探头接近盆底器官，图片分辨率较高，对孕囊结构及子宫肌层的回声显示更清晰[9]，可以动态观察疗效进展、监测胎心搏动，诊断准确率为86.7%左右[10]，联合经腹超声可提高诊断率，有助于鉴别诊断。MRI对软组织的分辨率高，可显示妊囊与瘢痕处肌层的解剖关系，提高诊断率，但因其费用高、耗时长、不能实时动态监测，故推荐首选经阴道超声。超声无法确诊的患者，可行盆腔MRI明确诊断。

2.3 病理检查 当宫腔包块为妊娠残留物和血块混合而成，超声不能明确诊断时，将其刮出送检，见绒毛或胎盘组织即可确诊。

2.4 鉴别诊断 CSP常被误诊为宫内妊娠、难免流产、不全流产、宫颈妊娠。难免流产时，宫颈内口扩张、妊娠组织堵塞宫颈、有明显腹痛和大量阴道出血。不全流产患者有妊娠物排出史，子宫腔内残留部分妊娠组织，子宫小于孕周大小。宫颈妊娠的特点是宫颈桶状膨大，呈蓝紫色且柔软，宫颈内口不扩张，宫体可为正常大小。

3 临床常见分型方法及治疗

CSP无统一标准的分型方法，以下为国内学者较常用的临床分型。

3.1 解剖学分型 Vial等[11]在2000年提出CSP的2种解剖学分型，即内生型和外生型：内生型为朝宫腔方向生长的CSP，有继续妊娠的可能，但大出血、子宫破裂、凶险性前置胎盘风险大大增加；外生型是突向膀胱生长的CSP，在妊娠前3个月就会发生子宫破裂和出血。

3.1.1 内生型 以Vial分型为基础，一项纳入185例CSP患者的回顾性研究[12]表明，与外生型相比，宫腔镜下病灶电切术治疗内生型的术中出血量少、术后住院时间短，差异有统计学意义(P<0.05)，表明此术式是治疗内生型CSP的一种安全有效的方案。宫腔镜手术的优势在于，对病灶及宫腔的情况一目了然，可明确诊断，电切环电凝止血，创伤小、手术时间短、治疗成功率高，术后恢复快。B超在手术过程中的实时监控对治疗也具有一定的指导意义，该研究中，经B超引导下清宫术与宫腔镜电切术的治疗效果无明显差异。范佳颖等[13]认为，对孕周<8周、瘢痕处肌层厚度≥2 mm的内生型CSP行宫腔镜检查+B超引导下清宫术，尤其当孕周<7周、血清β-HCG<20 kU/L时更有优势。故对于内生型CSP，宫腔镜电切术及B超引导下清宫术均可行。

3.1.2 外生型 治疗方法有宫腔镜电切术、病灶切除修补术(经腹/经阴道/腹腔镜途径)和子宫切除术。外生型CSP突向膀胱生长，病灶处肌层薄弱或缺失，血流信号丰富。对于病灶小、瘢痕处肌层有一定厚度的患者，宫腔镜电切术可行，处理方法同内生型。较大病灶行宫腔镜手术有一定弊端，病灶本身向外膨出，加上术中膨宫液的压力，可能会增加手术难度，导致瘢痕破裂、子宫穿孔、出血不止；病灶大时周围血运丰富，若出血较多会模糊视野，因此推荐在腹腔镜监视下行宫腔镜手术，或术前行子宫动脉栓塞术(uterine artery embolism，UAE)预处理，或切除瘢痕组织行子宫修补术，恢复子宫解剖结构以达到治疗目的。研究[12]显示，病灶切除修补术治疗外生型CSP的住院时间短、二次处理风险低，而宫腔镜的出血量及二次处理概率高，因此外生型CSP的治疗推荐前者为主。经腹手术创伤大，微创手术的优势决定了临床治疗时的优先性，故病灶切除修补术目前主要以腹腔镜及阴式手术为主。腹腔镜技术现较为成熟，腹腔镜器械对组织凝固、切割效果好，可以有效减少术中出血，手术切口小、创伤小，术后患者恢复快，具有显著的临床优势。

近年有学者陆续报道阴式手术的优势，在1项对比外生型CSP 3种治疗方法(腹腔镜下病灶切除修补术、经阴道病灶切除修补术和UAE后行宫腹联合手术)的疗效分析[14]中，栓塞术后Ⅲ级疼痛率高，需镇痛药物，住院时间长，费用高；阴道手术较腹腔镜手术时间短、出血量少、对肠道干扰少、术后疼痛轻、恢复快，不失为一种安全有效的治疗方式。陈顺霞等[15]的研究证实了这一观点，且表明阴式手术术后月经复潮及β-HCG降至正常的时间比UAE和腹腔镜时间短。另有研究[16]发现，阴式手术与可能会减少术后憩室形成、降低术后异常子宫出血的发生。

阴式手术中需注意的问题为，若术中向下牵拉子宫困难，考虑盆腔粘连严重，需行腹腔镜下粘连松解后再行阴式手术；注意避免损伤子宫韧带及膀胱；术中对于离断血管、缝合处应牢固结扎，避免术后异常出血渗血的发生；对于急慢性阴道炎、阴道狭窄、宫颈暴露困难者不可行阴式手术；>10周、病灶直径>6 cm、肌层缺失严重、血流信号异常丰富的患者不宜进行阴式手术[8,14]。阴式手术要求术者有丰富的手术经验，因其在临床上尚未广泛开展，病例数较少，需循证医学证据证实该手术的有效性和安全性。

当患者在治疗过程中出现大出血、危及生命，经临床医师评估病情并获得家属知情同意的情况下，可通过切除子宫挽救患者生命，为治疗CSP的最后选择。CSP的疾病特点决定了其治疗上的复杂性，需遵循个体化原则，Vial解剖分型虽然具有一定的临床意义，但无指导治疗的定量指标，实用性低。

3.2 中华医学会分型 2016年中华医学会发布 《剖宫产术后瘢痕妊娠诊治专家共识》中的CSP分型[8]。Ⅰ型：妊囊部分位于瘢痕处，瘢痕处肌层厚度>3 mm；Ⅱ型：妊囊部分位于瘢痕处，瘢痕处肌层厚度≤3 mm；Ⅲ型：妊囊完全位于瘢痕处，向膀胱方向外凸，瘢痕处肌层厚度≤3 mm。Ⅲ型中还包括一类特殊的包块型CSP，其回声为囊实性或类实性，多为CSP流产后妊娠物残留及血块混合而成。共识分型中的Ⅰ型和Ⅱ型对应Vial分型的内生型，Ⅲ型(含包块型)对应外生型。该方法对Vial分型进行了量化指标。共识中提到的手术方式及适应证同Vial分型。另外，共识认为Ⅱ型、Ⅲ型及孕周>8周的I型患者均应行UAE或甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)预处理。

3.2.1 UAE预处理 UAE适用于术前预处理、术中大出血；B超提示包块较大、血流丰富且强烈要求保留子宫的患者[17]。对CSP的妊囊进行UAE预处理是临床上治疗CSP的重要方法，通过阻断子宫血供减少术中出血，治疗效果确切。在同济大学的一项关于CSP高危因素评估体系的研究[18]中，将孕囊直径、有无胎心、CSP分型及剖宫产次数作为CSP高危评估指标，对于Ⅱ型患者是否进行UAE预处理进行了讨论，认为Ⅱ型为CSP出血的中危因素，非介入的绝对指征，部分患者即使不行UAE，术中也不会出现大出血，故孕囊较小(<1 cm)的Ⅱ型患者可在完善UAE准备的前提下行清宫术，与汪莹等[19]的研究结果一致。

既往有研究[20]认为，UAE可能引起腹痛、发热、卵巢功能减退、闭经、宫腔粘连甚至子宫内膜坏死等一系列近远期并发症，对患者生育能力存在一定程度损害。但有学者[21]认为，UAE后卵巢功能的影响可能与栓塞剂直径过小有关，可选择颗粒较大的中期栓塞剂，进行UAE操作时注意术中辨认等技术性问题。对于有生育要求、良性疾病的女性，避免使用永久性栓塞制剂。张莉等[22]测定UAE术后3、6个月的性激素变化，显示术后3个月患者促卵泡生成激素升高、雌二醇下降，术后6个月促卵泡生成激素恢复正常，但雌二醇未恢复至正常水平，分析UAE可能在短期内影响卵巢功能，但随着侧支循环建立，卵巢功能恢复。患者年龄也是影响UAE术后卵巢功能恢复的因素。目前临床使用的栓塞剂多为可吸收性的海绵状栓塞剂或微小栓塞剂，一般不会导致子宫坏死，术前应排查患者是否合并盆腔炎性疾病。若术后出现闭经，可行宫腔镜检查治疗继发宫腔粘连引起的子宫性闭经。术后疼痛主要为下腹痛、坠胀，以术后6～8 h最明显[23]，经对症治疗后可缓解。UAE治疗费用高，基础医院无法开展介入手术，只有医疗资源丰富的大型综合医院才可进行。

3.2.2 MTX预处理 MTX是一种抗肿瘤、抗代谢药物，可干扰细胞DNA合成，对滋养细胞作用效果显著。适用于：一般情况稳定，无腹痛及阴道活动性多量出血；无药物治疗禁忌证如肝肾功严重损害、凝血功能障碍、血细胞降低及药物过敏反应等；手术治疗前预处理或治疗后残余病灶处理；要求行保守治疗的患者。全身给药[24-25]：单剂量50 mg/m2，肌肉注射，若治疗失败，可于1周后重复给药；多剂量0.4 mg/ (kg·d)，肌肉注射，连续5 d。局部给药：囊内注射或子宫动脉灌注栓塞治疗，前者为超声引导下妊囊穿刺注射MTX；后者经双侧子宫动脉注射MTX后再行栓塞术[8, 17]，剂量一般为50 mg。陈毅等[26]应用MTX(用量为25 mg)行子宫动脉化疗栓塞术，发现该方法能缩短β-HCG下降至正常的时间及住院时间。MTX重复用药可能会加重药物不良反应，过去认为MTX局部用药时局部药物浓度高，可增强治疗效果，但药物代谢动力学显示局部用药在减轻全身毒副反应及提高局部药物浓度方面并无明显优势[27]。MTX治疗期间可通过血β-HCG水平了解治疗效果，并需监测血细胞水平及肝肾功能。单纯药物治疗时间长，部分患者会出现药物不良反应，治疗效果欠佳，治疗失败率高达22%[25]，因此推荐与其他治疗方式联合。

3.3 实用临床分型 2019年山东大学齐鲁医院学者进行的研究[28]中，将CSP病灶的肌层厚度、病灶直径、血流信号、生长方向等因素综合起来总结了一种新的实用临床分型，同时推荐了各型的首选治疗方法。Ⅰ型患者为瘢痕处肌层厚度>3 mm，而不论病灶大小及生长方向；Ⅱ型患者1 mm<瘢痕处肌层厚度≤3 mm，根据病灶大小又进一步分为Ⅱa型：病灶≤3 cm，Ⅱb型：病灶>3 cm；Ⅲ型患者瘢痕处肌层厚度<1 mm或肌层信号中断、仅有菲薄的浆膜层，突向膀胱生长，血流信号丰富，若包块直径>6 cm或有动静脉瘘形成属于重度Ⅲ型CSP。

Ⅰ型患者首选治疗方式为B超引导下吸宫术+宫腔镜，宫腔镜的主要目的为判断病灶是否清除干净，若有残留可行电切术；Ⅱa型患者首选B超引导下吸宫术+宫腔镜；Ⅱb型包块较大，手术方式为腹腔镜直视下清宫术+宫腔镜，若术中发现包块外突明显、子宫解剖结构破坏、评估术中出血风险大时则行病灶切除修补术。Ⅲ型患者如果病灶<6 cm，可直接行病灶切除修补术，必要时开腹；当包块>6 cm或形成动静脉瘘，应行开腹手术或UAE后腹腔镜手术。该分型的首选治疗方案的成功率为96.9%(Ⅰ型)、94.6%(Ⅱa型)、97.2%(Ⅱb型)、93.4%(Ⅲ型)。此研究纳入了325例病例，治疗成功率达95.4%，子宫动脉栓塞率为1.8%。研究中的患者无子宫切除者，无严重术后并发症。该分型方法将CSP的特点进行量化，有明确的分型标准，并推荐了各分型的首选治疗方案，临床价值较高，但需临床中进一步验证其实用性。

4 其他治疗

4.1 米非司酮 米非司酮是终止妊娠常用的另一种药物，通过竞争孕激素受体、拮抗孕酮作用使胚胎变性坏死，与MTX有协同作用。可以分次口服共150 mg或顿服200 mg，48 h内口服米索前列醇600 μg[29]。有研究[30]将MTX囊内注射联合米非司酮与不联合米非司酮治疗CSP的效果进行对比，发现治疗成功率为91.8%比75.5%，不良反应为26.5%比8.2%，差异有统计学意义(P<0.05)，表明药物联合治疗的有效率优于单药治疗，但同时也会增加药物不良反应。

4.2 高强度聚焦超声(high-intensity focused ultrasound，HIFU) HIFU在临床的应用最早可追溯到20世纪40年代[31]，被认为是治疗原发性肿瘤和转移性疾病的唯一非侵入技术[32]，通过热效应、空化损伤和机械效应使组织细胞坏死，达到治疗目的，具有体外、无创、非电离及对身体其他脏器损害小的优点。目前在妇产科领域的应用主要为治疗子宫肌瘤、子宫腺肌病、CSP、胎盘植入和腹壁内异症。我国是第1个将HIFU用于CSP治疗的国家[20]。国内的HIFU成像设备为B超和核磁，因经济性、实用性、可操作性，目前常用B超引导下的HIFU。适用于I型和II型患者，主要禁忌为：阴道出血多于月经量；腹壁瘢痕严重，曾有下腹部放疗史、胶原结缔组织病史者；合并急性盆腔炎；无法配合治疗者。

HIFU和UAE作为CSP预处理的2种手段，常在临床研究中被作为比较对象。研究[33-37]表明，HIFU与UAE联合清宫术治疗CSP，治疗有效率无明显差异，但HIFU的住院时间短、住院费用低、月经恢复时间短，且有学者[33,35]提到HIFU治疗的不良反应如术后疼痛发生率低于UAE，再次妊娠率高于UAE[38](100%vs29%)；UAE后再次妊娠时的早产、前置胎盘/胎盘植入发生率分别为19.3%、13.4%[39],高于HIFU的8.9%、3.2%。Chen等[40]发现，UAE是复发性CSP的危险因素(OR=5.796，P=0.003)。HIFU在治疗CSP方面是一种新型技术，虽有一定的治疗效果，但不可盲目应用，对于孕囊过大、血流信号丰富、动静脉瘘或Ⅲ型CSP患者，治疗效果不满意，应选择手术治疗。HIFU常见的不良反应有骶骨疼痛、下腹痛、皮肤灼热、胃肠道反应等，可能为治疗过程中的热量聚集刺激、操作不规范所致，经对症治疗后多可自行消失。

CSP的治疗以尽可能保留患者生育能力为原则。临床医师应严格掌握剖宫产适应证，并向患者普及术后避孕相关知识；超声医师应报告孕囊与瘢痕的关系，做到早诊断。随着临床学者对CSP治疗的研究的不断深入，其分型和以分型为指导的治疗方案也在不断完善，并在实践中取得了良好的治疗效果，鼓励更多学者对CSP的实用临床分型进行验证，并要求临床医师进一步完善其治疗规范。