患者重返ICU的影响因素、预测模型及护理对策研究进展*

刘 娟 综述，张六一 审校

(1.武汉大学中南医院护理部，湖北 武汉 430000；2.湖南师范大学医学院，湖南 长沙 410000)

当患者出现重要器官功能衰竭、严重创伤或其他有生命威胁的症状时，需收治重症监护病房(ICU)，待病情稳定后返回普通病房，而在一些情况下，部分患者因为病情反复或加重不得不再次进入ICU治疗，称为重返ICU[1]。重返ICU的患者存在死亡率较高、预后不良、住院时间延长、医疗费用增加等问题[2]。近年来，重返ICU的患者数量呈增长趋势[3]，但目前对于如何降低患者重返ICU发生率的研究较少。因此，探讨患者重返ICU的发生情况、影响因素及护理对策，对降低重返ICU发生率、促进患者康复具有积极意义。本文就这一问题进行综述，为急危重症患者的治疗和护理提供参考。

1 重返ICU的定义与发生率

目前对于重返ICU的定义尚无统一的标准，大部分研究将重返ICU定义为ICU转出后72 h内再次进入ICU治疗[4-5]，还有一些研究将重返ICU定义为48 h内或14 d内再次转入[6]。

根据研究人群和地区的不同，重返ICU 的发生率差异较大，研究报告为2.4%～17.8%[3,7-11]，发生率的差异可能与患者病情有关，如外科患者重返ICU的发生率比内科患者低[12]。此外，ICU中的病例组合、不同医疗机构的结构和医护人员的差异都可能会影响重返ICU的发生率[13]。

2 重返ICU的后果

2.1死亡率增加 重返ICU患者的院内死亡率为7.0%～41.5%，高于4%～8%的ICU整体死亡率[14]。ROSENBERG等[5]研究表明，重返ICU患者的死亡率是未重返患者的2～10倍，且院外死亡率也较高。

2.2并发症增多 NGUYEN等[15]研究表明，重返ICU患者会出现不同程度的并发症：长期机械通气(94%)、肺炎(47%)、脓毒症(26%)、肾衰竭(11%)，这些并发症会导致患者预后不良，进一步增加患者的死亡率。既使患者出院，也会比未重返ICU患者出现更多或更重的后遗症，如较差的功能状态、肌力降低和Barthel指数降低[16]。

2.3住院时间延长、成本增加 由于患者病情反复或加重，患者的住院时间延长。研究显示重返ICU的患者总平均住院时间为51.5 d，是未重返ICU患者的2.5倍[17]。重返ICU患者的住院费用也是未重返患者的2倍以上[18]。提示患者的家庭要承受更大的经济负担，家庭生活质量也可能因此受到影响。

2.4医疗负担加重 研究显示，人力资源成本在ICU成本因素中占比最高(55%)，其次为医疗资源消耗成本(24%)[18]。而重返ICU的患者需要更加密切的护理，势必会增加医疗和护理负担[4]。因此，患者重返ICU造成了医院人力成本提高、医疗资源消耗增加、护理负担加重。

3 重返ICU的影响因素

3.1直接原因 ROSENBERG等[5]回顾了北美和欧洲33年间关于患者重返ICU的文献，发现呼吸和心脏系统并发症是最常见的(30%～90%)导致患者再次入住ICU的原因。LIN等[14]研究结果显示，呼吸衰竭(48.5%)、急性心肌缺血或心力衰竭恶化(25.3%)、脓毒症(22.2%)、胃肠道疾病(16.2%)、神经系统疾病(11.1%)是导致患者再入院的直接原因。

3.2重返ICU危险因素 目前对于重返ICU危险因素的探讨包括患者病情因素、治疗和护理过程中的危险因素和管理因素等。

3.2.1患者病情因素 患者病情因素包括年龄过高或过低[19]、低体重或营养不良[20]、存在较多的基础疾病(高血压、糖尿病、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等)、是否急诊转入、呼吸衰竭序贯器官衰竭评分(SOFA)评分[21]、急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)[22]、较高的器官功能障碍评分和床旁早期预警评分[23]、水电解质紊乱[24]等。

3.2.2治疗护理过程中的因素 进行机械通气、术中心肺转流持续时间长、较长的手术时间、意外再手术[22]、大量输血、入ICU前即存在较长的住院时间、较长的ICU住院时间、入ICU时使用激素治疗[13]、接受了器官移植[19]，以及使用体外器官支持技术[23]等，是导致患者重返ICU的危险因素。

3.2.3管理因素 除了患者病情因素之外，管理因素也会影响患者重返ICU的发生，如SMITH等[25]研究显示，夜间转出ICU与后期计划外的重返相关性较大。OFOMA等[26]对医生和护士的经验和看法进行了质性研究，得出导致ICU患者再入院的因素有疾病的严重程度、过早出院、不明确的护理目标、资源限制、过渡护理不当等。此外，ICU床位不足也可能导致重返ICU的概率增大[27]。

4 重返ICU的风险预测模型

目前国外常用的重返ICU的预测模型有评分法、列线图及计算机计算模型，但国内尚缺患者重返ICU的风险预测模型。

4.1SWIFT评分 SWIFT评分由美国学者GAJIC等[28]于2008年制定，包括5个变量：是否急诊转入、ICU住院时间、转出时的氧合指数、格拉斯哥昏迷量表评分和二氧化碳分压。该评分可预测1周内患者重返ICU的风险，使用简单，能够协助医生做出出院决定。

4.2变量风险预测模型 变量风险预测模型由美国学者BADAWI等[29]于2012年制定，包括患者特点、手术诊断、ICU类型、入院诊断类别、ICU接收来源、入住ICU的次数及天数、24 h内血乳酸值数量、转出前最后1 d的实验室检查结果，9项最后1 d的生理指标等。此模型可预测患者48 h内再入ICU的风险，但此模型中纳入变量较多，人为评估有一定的难度，需要在计算机的辅助下进行预测。

4.3列线图模型 MARTIN等[30]开发了用于预测手术后患者重返ICU概率的临床列线图，此预测模型包括7种常见的人口学和生理学变量：年龄、血尿素氮含量、血清氯含量、血清葡萄糖含量、是否发生心房颤动、是否存在肾功能不全、呼吸频率。验证性研究显示能较好地预测手术患者重返ICU的风险。

4.4机器学习算法模型 机器学习算法模型最近几年发展较快，如ROJAS等[31]及XUE等[32]建立的算法，是通过机器学习，利用电子病历获取患者过去及现在的信息和生命体征，可以直接通过计算机计算出患者重返ICU的风险。这种模型简单易行，能够频繁地监测患者的各项指征，根据患者的病情变化产生不同的预测，不仅可以获得比临床医生经验更好的识别效果，且比SWIFT评分更敏感，受试者工作特征曲线下面积(AUC)均能达到70%～80%。

5 护理对策

5.1增强风险分层管理 回顾性研究发现，重返ICU的患者中至少有10%是可以预防的[31]。风险预测模型可以用来预测患者重返ICU的概率，以对患者进行分层管理，采取预防性的治疗和护理措施，会对重症住院患者的结局产生积极影响。如OFOMA等[33]研究使用SWIFT评分作为临床判断的辅助手段，降低了患者过早转出及7 d重返ICU的发生率。

5.2护士主导的重症监护外展小组和ICU联络护士 重症监护外展小组服务也称为重症监护过渡护理。大多数由护士主导，是目前应用最多的降低重返ICU发生率的干预措施，包括由ICU护士成立多学科随访小组、对ICU转出患者的检查和评估、为普通病房护士提供指导和临床决策协助、为患者及家属提供支持等重症监护过渡护理[34]；研究显示该方式是降低重返ICU发生率的有益且节省成本的策略[35]。此外，目前我国部分医院已经设置了ICU联络护士，专门负责转出患者的过渡护理，研究显示过渡护理可以降低重返ICU的发生率和死亡率[36]。但我国重症监护外展小组和ICU联络护士的研究尚不多见，ICU联络护士的准入标准尚不明确，今后需进一步研究和探讨。

5.3医疗应急小组(MET)及快速反应小组(RRT) MET小组及RRT小组是由ICU主治医师、护士和呼吸治疗师或其他成员组成的多学科团队，当患者的病情达到预先定义的激活标准，普通病房床旁护士或其他医疗服务提供者可以向MET小组及RRT小组进行求助，小组需要及时响应，进而判断并启动早期患者复苏。研究显示MET及RRI小组能够降低重返ICU的发生率及死亡率[37]。

5.4ICU咨询服务 MET小组及RRT小组需要消耗大量的医疗资源，因此，可以在ICU工作人员中设置专门的ICU服务专员，为普通病房医护人员提供临床决策支持。研究结果显示，在缺乏专门的应急反应小组的情况下，实施ICU咨询服务可以降低ICU患者的死亡率和14 d重返ICU的发生率[38]。

5.5持续质量改进措施 持续质量改进措施包括优化交接流程和针对转出过渡期的护理措施，如制定患者交接单和转出警报表[39]、严格交接班制度和改善交接班质量、强化专科护理知识、加强与患者及家属的沟通、设立ICU转出患者回访制度[40]等措施。

6 小结及展望

患者重返ICU可影响患者结局，引起医院医疗资源消耗增加，如果能够在一定程度上避免或减少患者重返ICU情况的发生，对改善医疗保健质量和促进患者康复都有一定的意义。然而我国相关研究较少，缺乏适合本土的风险预测模型和早期预警机制。在护理对策方面的干预研究也较少，特别是过渡期护理的相关组织和措施。因此，今后的工作重点可以向这两方面努力。