基于血脉双治理论的双心疾病论治

惠小珊，陈恒文，王靖怡，白 京，张振鹏，何庆勇，王 阶

双心疾病是在心血管疾病体系与精神心理医学交叉下衍生出的心血管疾病躯体症状与精神情绪异常等共同参与发病的一类疾病[1-3]。大量循证医学证据表明，精神心理障碍是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)发生的重要危险因素之一[4]。近年来，双心疾病发病率日益攀升，但该病辨识率远低于发病率，诊治率低于4%[5]。现代医学尚未发布双心疾病诊疗指南或专家权威共识，临床治疗较为单一，多在心血管疾病常规治疗基础上配合抗抑郁、焦虑药物(如舍曲林、盐酸帕罗西汀等)治疗，此类药物不良反应多，病人依从性较差；此外，多数病人对精神心理之谓疾病讳莫如深，抗拒正面诊疗，影响双心疾病的临床疗效。

中医学早在《黄帝内经》中就记载了情志过极对脏腑尤其是心的影响，原文记载：“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”(《素问·口问》)，并明确指出治疗血脉在心脏与情志疾病中的重要性，“心主身之血脉”(《素问·痿论》)，“血脉和利，精神乃居”(《灵枢·平人绝谷》)。通过治疗血脉不仅可以活血通脉治疗心血管疾病，还可以调心安神治疗情志疾病，故双心疾病可从血脉双治论治，以达到双心共调之效。本研究从血脉双治治疗双心疾病为切入点，结合血栓心脉宁选方配伍，以探讨中医学与双心疾病的关联性，为中医药治疗双心疾病提供一定的理论依据和治疗范式，对发扬中医药多层次、多维度、多靶点干预疾病的优势有积极的导向作用。

1 “双心疾病”的中医理论依据

中医学无“双心医学”之名，但在古代典籍中对“心”主宰血脉和神明的功能已有明确认识和文字载述，如“心主身之血脉”(《素问·痿论》)，“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”(《灵枢·邪客》)。血脉的功能活动与心联系甚密[6]，心推动血脉运行周身以濡养脏腑经络、四肢百骸，主导五脏以维持阴阳平衡、升降有序，调控神明使以神清智明、精力充沛。心主血脉失司，温煦推动无力则脉无以充养，致心脉痹阻，发为胸痹；血脉无所主，神明即无所依，情志无以遣散而郁于内，发为郁病，此为“先病后郁”，即血脉之病致神明之疾，类似现代医学中心源性器质性心脏病引发的心理问题。

神志清明则血脉循行和利，血脉之心得以濡养，脏腑经络转枢流利，人之形神相合，活动起居自如[7]。倘若血脉不坚，神明之心不固，心失血脉则神伤，神失血脉则志恍，神散失于内，形难全于外，脏腑受损，继而发生病症；《杂病源流犀烛·心病源流》云：“总之七情之由作心痛，七情失调可致气血耗逆，心脉失畅，痹阻不通而发心痛”，情志抑郁不抒，日久暗耗心血；心血虚损，血脉运行乏源，心为五脏六腑之大主，首当其冲必害于心。伤心血，轻则气塞短气，重则心慌不安、惊悸怔忡；伤心脉，轻则胸痹心痛，重则心痛彻背、俯仰难卧，此为“先郁后病”，即神明之疾致血脉之病，类似西医非心源性器质性疾病引发的心理问题。“先病后郁”或“先郁后病”都是双心疾病病因，二者在病程演变中互为前提、互相影响。

在治疗上，中医学率先提出“医病先医心”的整体治疗理念，《青囊秘箓》记载：“是以善医者，先医其心，而后医其身，其次则医其病”。在疾病初期就应密切关注情志变化，及时舒畅气机、调节情志，先防七情内郁日久，形劳意损伤神，再止饮食不节，形寒饮冷伤形，以保生长全。在预防上提出注重形神合一，移情易性，宁心澄志，《灵枢·本神》：“智者之养生也，必和喜怒而安居处”。由此可见中医学形神一体观的哲学思想和整体观念的指导理论与现代双心医学心脏、心理全面康复的治疗理念深度契合。

2 “血脉双治”理论的内涵与外延

《灵枢·九针论》记载：“人之所以成生者，血脉也”，指出血脉在机体生命活动中占据重要地位。《灵枢经·五味论》：“血脉者，中焦之道也，故咸入而走血矣”，血脉运输人体营卫气血、水谷精微，循环往复，周流不已[8]，血脉内涵与现代医学循环系统的血管功能特征相似；《灵枢经·九针十二原》对血脉有具体的描述：“血脉者，在膈横居，视之独澄，切之独坚”，详细描述了血脉的有形实体形态特征与体表定位，其外延符合现代医学对血管的解剖结构的界定。《灵枢·天年》：“血脉和调，肌肉解利……故能长久”，血脉通利是脏腑生理活动的前提和保障。故治血脉以利脏腑、调阴阳符合血脉双治理论的内涵，与西医改善血管微环境以调节循环系统相仿。

《灵枢·痈疽》曰：“血脉营卫，周流不休”，血脉依赖心(气)助力推行，周流全身发挥濡养作用，是血脉的生理功能即“心之血脉”。若血脉不行，脏腑经络失其濡养，发于腠理则为痹症，发于分肉则为痿证，发于心则为胸痹。“血脉和利，精神乃居”，血脉亦参与人的精神意识活动，即“神之血脉”，是血脉生理功能的外延，维持人正常的思维和思考；若情志过极，血脉亦受其害，《素问·血气形志》记载：“形乐志苦，病生于脉”，现代社会物资丰富，大众体型普遍肥胖，但社会竞争压力大，精神高度紧张，情绪压抑难以排解，常罹患心脑血管疾病合并焦虑、抑郁，是“心之血脉”与“神之血脉”共调失和的表现，此时单独治疗心脏或精神心理难以收效，应在治疗心之血脉的同时兼顾神之血脉，统筹兼顾方可双心共调。

脉贵通利，血贵调和，“血脉双治”理论在补充中医传统脏腑理论的基础上，创新性地提出多靶点的干预治疗，既涵盖了中医层面的“治血脉”，亦包含现代医学的“治血管”；既可治疗“心之血脉”，同时还可兼顾“神之血脉”，既可调控整体精神状态，调节其不安之情，舒缓其焦虑之志，防微杜渐以阻其发展至焦虑、抑郁状态，也可积极预防传变至脏腑发生靶器官损害和局部躯体症状，达到未病先防、既病防变和已病防传之效，符合中医的“形神一体”的整体观念，也契合现代医学局部精准辨病和疾病全程干预治疗理念[9]。

3 血脉双治与双心治疗

3.1 血脉双治-和血利脉 《灵枢·平人绝谷》曰：“血脉和利，精神乃居”。血脉之心是神明之心的物质基础，血脉受损不仅可致心血管疾病发生，亦会影响精神情志。心血管疾病与精神心理问题两者在起病与病程发展中多互为因果、相互影响，难以清晰、完整地将其区分。血脉双治既可活血通脉治心之血脉，改善心脏状态和血管功能从而干预心血管疾病；又可调心安神疗神之血脉，调节神识情志从而缓解焦虑、抑郁状态。中医学强调形神一体，注重天人合一以整体协调人与自然、社会间的平衡，达到“志意和则精神专直，魂魄不散，悔怒不起，五藏不受邪矣”(《灵枢·本藏》)。血脉双治、和利血脉在动态平衡中达到双心同调的效果，其多维度、多层次的治疗有助于改善目前双心疾病识别和治疗水平不足的临床现状。

3.2 血脉双治-调和五脏 《景岳全书·脉神》云：“凡五脏之气，必相互灌溉，故五脏之中，必各兼五气”。根据中医五脏一体的整体观念，心与其余四脏相辅相成[10]，相互影响，血脉虽由心而发，但亦受他脏制约影响，因此，双心疾病与其余脏腑均有密切联系。

《血证论·脏腑病机论》云：“肝属木，木气冲和调达，不致郁遏，则血脉得畅”，肝为刚脏，藏血主疏泄，性喜条达而恶抑郁，肝气畅疏，则血脉充盈，心有所主。心血管疾病多起病骤急，临床症状发作明显，加重病人精神思想负担，致使情志不畅，肝气郁滞；气不行则血停，血停日久生瘀，血脉瘀阻。此时当活血化瘀治脉，疏肝理气治血，方可双心共调。“思出于心，而脾应之”，血脉与脾的关系亦非常密切[11]，《灵枢·诀气》言：“中焦受气取汁，变化而赤，是为血”，心主血脉皆有赖于脾运化水谷精微，化赤奉心；心与脾之间通过经脉相连相通，《灵枢·经脉篇》：“脾足太阴之脉……其支者，复从胃，别上膈，注心中”。脾气亏虚，气血生化乏源，血脉不充，心神失养，故临床多见双心病人心悸怔忡、精神恍惚、少寐易惊等。此时当健脾益气，养心安神，在此基础上根据血虚、气虚等不同证型辨证施治。《医学集成》云：“心系于肺，肺为华盖，统摄大内，肺气清则心安，肺气扰则心跳”。肺司呼吸，朝百脉，肺脉痹阻则心痛憋闷，喘促心悸；肺气虚则心气不足，无以鼓动血行则活动后倦怠乏力，汗出畏风，面色少华。重在补肺气、益心气以调理心肺血脉，兼疏肝理气等法排解悲忧之情，避免恶性循环。《推求师意》曰：“心以神为主，阳为用；肾为志为主，阴为用……凡乎水火既济，全在阴精上承，以安其神；阳气下藏，以安其志”，双心疾病病人多为年老体虚，久治不愈之众，病久肾气亏虚，思劳过极，耗伤肾阴，致心肾不交，治疗多以交通心肾，养心安神为主，兼顾平衡肾之阴阳。

3.3 血脉双治-入心开窍 中药独有的四气五味与药物归经赋予了每个中药明确的定位，为辨病、辨证用药的选择提供了指导。血脉双治理论治疗双心疾病，当根据神明之疾和血脉之疾的不同，选药组方有所选择侧重。治疗应优先选取心经药物，引药入心方能养心血、行血脉，如丹参、当归、川芎等益心血，人参、黄芪等补心气，黄连、毛冬青、竹叶等清心火，细辛、桂枝、附子等温心阳，生地、麦冬、五味子等滋心阴，朱砂、磁石、琥珀等安心神。此外需随证酌情配伍归心经的芳香开窍药物(如麝香、牛黄、蟾酥、冰片等)开窍醒神，因清灵之窍易闭，开窍疏通畅达阳气[12-13]，可助行血脉之力，还可调阳达阴清神明之志，引药入心、芳香开窍，共奏血脉同治、双心共调之效。

3.4 选方配伍-通脉宁心 血脉双治治疗双心疾病恢复局部血脉正常生理功能的同时，亦需整体重视心与脉的调节保护，以稳固近期疗效，保障远期治疗。结合文献及药物选方配伍研究发现，血栓心脉宁片的选方配伍较符合双心疾病的治疗要求。该药品是中国药典(2015年版)一部收载品种，由丹参、川芎、毛冬青、人工牛黄、人工麝香、蟾酥等组成，具有血脉双治、活血散瘀、芳香开窍的功效，用于缺血性中风恢复期、冠心病心绞痛等以血脉痹阻不通为主的疾病，入选多个国家临床应用指南。研究发现其具有保护血管内皮、抗血小板聚集、改善血流变、促进血管新生等作用[14-15]，且临床研究证实其具有良好的安全性及有效性[16-17]。

血栓心脉宁方以丹参、川芎为君药，川芎为“血中之气药”，具有通达气血的功效。二者均归心经，益气活血、通经止痛，扩张血管、改善微循环[18]，调理血脉兼治血管，顾护血脉之心；毛冬青、麝香、水蛭等为臣药，冰片、牛黄、蟾酥等为佐使，在益气活血中配以开窍醒神、活血通经之品，不仅能加强疏通血脉(血管)之功，还兼顾开心窍、醒心神之效，顾护神明之心。纵观全方，血脉双治、双心共调，从中医形神一体的整体观念拓宽了辨证论治的治疗领域，体现出中医药全方位、多靶点的治疗优势。

4 结 语

随着生物-社会-心理医学模式的确立与发展，多重精神心理因素或表现为类心脏病症状的心理问题与各系统疾病(特别是心血管疾病)的发生发展密切相关。心血管疾病胸闷、胸痛等临床症状较为明显，病人及医生易识别和诊断，焦虑、抑郁等不良心理问题临床起病和表现较为隐匿，不易察觉，而且单纯的心理疏导不能很好地改善不良情绪。因此，在治疗心血管疾病、改善保护血管功能的同时，重视情志因素的干预治疗十分关键。

西药的药效较单一、局限，难以兼顾双心病程中诸多方面的问题，且有一定的副作用。而中医血脉双治之法可动态调控双心疾病发病演变全程，治疗血管同时兼顾调理情志，治疗心脏同时兼顾他脏，既病防变，已病防传，治疗血脉调理双心，如此方可达“血脉和利，精神乃居”。双心疾病临床症状复杂多变，治疗时还应重视辨证与辨病相结合，治标与治本相结合，治疗与预防相结合，近期疗效与远期目标相结合，中医与西医相结合，发挥中医药防治双心疾病的优势。