益火补土法治疗冠心病的理论探索及临床应用

2022-11-27刘晴晴林炜基龙文杰田明阳廖慧丽杨忠奇

中西医结合心脑血管病杂志 2022年1期

刘晴晴，林炜基，龙文杰，田明阳，廖慧丽，杨忠奇

冠心病又称为缺血性心肌病，是由于冠状动脉发生粥样硬化和血管痉挛，引起管腔狭窄或闭塞，而导致心脏缺血缺氧。虽然现代医学在缓解临床症状和降低病死率方面起到了关键作用，但其有较高的发病率、复发率及死亡率，仍是威胁人类健康的头号杀手[1]。中医学基于“辨证论治”和“整体论”的治疗思路，对于缓解冠心病病人症状、预防远期不良心血管事件具有重要的应用价值，且已广泛应用于临床[2]。

随着社会环境及生活习惯的改变，阳虚在冠心病的发生发展过程中起着越来越重要的作用，也是临床常见的证型[3]，而益火补土法正是针对此病机，主要通过温补脾肾而治疗心脏疾病的一种独特治法，现将其治法及临床运用进行阐述。

1 中医对冠心病(阳虚证)的认识

在我国古代的医学文献中并没有冠心病的记载，但根据症状可归属于中医“胸痹”“心痛”“真心痛”“厥心痛”范畴[4]，“胸痹”首见于《黄帝内经》，并指出了“痰饮”是其基本病机。《灵枢·本脏》曰：“肺小则少饮……肺大则多饮，善病胸痹、喉痹、逆气”。而不同医家对其认知各有千秋，具有里程碑意义的是张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》[5]中提出：“阳微阴弦，即胸痹而痛。所以然者，责其极虚也，今阳虚，知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”，正式提出了“胸痹”的病名，首次阐明了上焦阳气衰弱，下焦阴邪上犯是其根本原因，提出宣痹通阳的治疗原则，方以瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤和枳实薤白桂枝汤为主方，随证治之。此后，“阳微阴弦”“本虚标实”作为病机理论达成了共识，被认为是胸痹的病机关键[6-8]，《中医临床诊疗术语·疾病部分》将胸痹(心痛)合并列入“心系病”内，并将其定义为“因胸阳不振，阴寒、痰浊留踞胸廓，或心气不足，鼓动乏力，使气血痹阻，心失血养所致”。

2 理论源流

心系为病必由心之所生，但又“以心为本，五脏相关”，肾、脾作为先天、后天之本，与心密切相关，益火补土法则是基于此而得来。

2.1 心为五脏之首，与脾肾关系密切《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官，神明出焉”；《素问·邪客》云：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”；《素问·六节藏象论》云：“心者，生之本，神之变也”。皆表明心在五脏六腑之中居首要地位，然五脏相生相克，若心系为病，则必受其他脏腑的影响，其中尤以脾肾为甚，原因有三。其一，经络相关。《灵枢·经脉》记载：“脾足太阴之脉，其……支者：复从胃别，上膈，注心中。脾之大络：名曰大包，出渊腋下三寸，布胸胁”“肾足少阴之脉……其支者，从肺出，络心，注胸中”，另有“心本乎肾”之说。其二，物质相互化生。“奉心化赤”是对心生血作用的高度概括，《血证论》有“火者，心之所主，化生为血液以濡养周身”之说，故心主司一身之血的生成。脾主运化，将饮食水谷转化为水谷精微，不仅为化生精、气、血、津液提供充足的原料，还能濡养五脏六腑、四肢百骸，充养先天之精。《灵枢·决气》指出：“中焦受气取汁，变化为赤，是谓血”，阐释了心脾在气血生成方面相辅相成的关系。《诸病源候论》中有云：“肾藏精，精者，血之所成也”，体现了心肾精血同源、相互资生的关系。其三，功能相依。心主神明，其功能的发挥赖以先天、后天的濡养，心主宰人体脏腑、形体官窍，心神正常，人体才能达到阴平阳秘、井然安泰的生理状态；心主脉，血液在脉中运行，依赖于心气的推动和脉管的通畅，更离不开脾气的统摄作用，使血行脉中而不外溢。肾阳为一身阳气之源，为神明之基础，故心阳本于肾阳，非此不能生，非此不能发；血为阴，心血的生成，有赖于肾阴的滋养，而心血的运行，则得益于肾阳的激发。由此可见心、脾、肾三脏相互资生，互相促进，息息相关。

2.2 益火补土法治疗心系病证的理论基础益火补土法是根据五行生克关系所确立的一种治疗法则，其本义是指温心阳以暖脾土，通过补益心阳来温运脾阳的一种治疗法则。但随着“命门学说”的兴起，诸多医家多认为命门与肾相互依属，为机体生命活动之根本。《医贯》云：“饮食入胃，犹水谷在釜中，非火不熟，脾能化食，全借少阳相火之无形者，在下焦腐熟，始能运化也”[9]。清代汪绂《医林纂要》中亦有“命门元火，夹而中处，如灶恒燃，如薪传炷……是故饮食减少，脾不运化，实当责之命火衰微之故”的论述。现今“益火补土”也多指温补命门肾阳以温养脾土。脾为后天之本，气血生化之源，气机升降的枢纽，四肢百骸生长有赖于脾运化水谷精微，“脾为中宫之土，土为万物之母”“脾为孤脏，中央土以灌四傍”是对其功能的高度概括。脾胃又是正气的主要来源，故邪气最易伤脾，脾虚之证临床最为多见[10]。脾胃功能受损，气血乏源，心失所养，日久则心脾两虚，发展为不荣则痛；脾为生痰之源，其运化失常，聚生痰浊，阻于心胸，痹阻心脉，则为不通则痛。吴荣祖[11]提出脾胃阳虚，以补火生土，阳旺则土燥，阳复则寒祛，中气运转，体健无恙。故欲复后天脾胃之阳，必扶先天肾中真阳，则少火生气。

益火补土中的“补”有两种含义：一是温阳、温健；二是燥湿泻浊。脾为太阴湿土，得阳始运，又主运化和统血，故喜燥而恶湿，只有在阳气的温煦下才能运化食物和水液，进而濡养全身，充养先天。脾为气血生化之源，后天之本，心主神明和血脉功能均赖脾的滋养和协同；肾为一身阴阳之根本，肾阳上激于心，使心之阳气运行全身而不滞，此亦为脾肾二脏之利于心也。肾为先天之本，内寄元阴元阳，为五脏阳气发生和阴津滋养的源头，肾阴肾阳充沛，则心阳得以温煦，心阴得以滋养；肾阳亏虚，心失温煦，阴寒内盛，则心脉挛急，气血运行受阻；肾阴不足，阴虚火旺，则肾水蒸腾，灼津为痰，聚于胸中，致胸阳不振。临床上胸痹本虚多以阳虚为主，肾阳为一身阳气之源，五脏之阳气，非此不能发，脾之正常运化需肾阳温煦，而心阳本于肾阳；不少医家指出痰邪为冠心病发病机制中的关键枢纽[12]，痰浊痹阻导致心脉不通，而脾为生痰之源，故治疗上应重视温补脾肾、化痰通痹。

总之，冠心病病位虽然在心，但与脾肾密切相关，益火补土法，师于古方，而不泥于此，是基于脾肾二脏作用于心的理论基础，追溯其源而辨证论治的独特治法。

3 近现代对益火补土法的认识

随着人们生活习惯的改变，贪凉饮冷、久坐少动、匮于锻炼，加之熬夜、过食油腻等耗伤人体正气，久之伤阳；人过半百，阳气渐衰，故临床上胸痹病人以中老年者为多，气阳虚者最为常见[13]，而脾肾为先天、后天之本，在人的生、老、病、死等诸多方面起着重要作用，但易受外邪侵袭，耗气伤阳，日久形成脾肾阳虚之证，运化、主水等功能失常，痰湿内生，上凌心肺；加之心阳本于肾阳，脾肾阳亏，心阳乏源，更易遭痰浊上乘，故在治疗上应重视温补脾肾以固本，化浊涤痰、宽胸散结以治标，其长远效果优于瓜蒌薤白类通阳方[3]。曹忠义等[14]认为，阳微正虚、阴乘阳位是冠心病基本病机，年老肾阳不足，影响脾之运化，水谷精微生化乏源不能上济于心或聚湿生痰，上犯清阳，气机不畅，或痰阻血脉而发胸痹，脾肾阳虚是发病的基础，阴邪是致病的直接因素，故以温补脾肾、益心振阳为治疗大法。麻莉等[15]从“阳微阴弦”的病机出发，认为动脉粥样硬化主要为心、脾、肾三脏阳气虚衰，并与痰瘀互结密切相关，治疗上以温阳补虚为治疗原则，随证具体配合祛瘀、化痰之法，用仲景创立的瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、人参汤、乌头赤石脂丸等方剂来治疗，以改善和防治胸痹。最近有临床研究表明，在现代医学治疗的基础上，加服温阳理气汤可明显改善冠心病不稳定型心绞痛的发作频率和持续时间，降低硝酸甘油用量，在激活纤溶系统、抑制血栓素、改善血液流变学指标方面均取得较好效果[16]。现代药理学研究表明，附子、肉桂、桂枝、干姜、人参等温阳药具有增加心肌收缩力，降低心脏负荷，抗心肌缺血，降低血小板黏聚性，清除氧自由基，预防和抑制动脉粥样硬化形成和发展的作用[17-18]，炒白术、甘草、薤白、半夏、高良姜等温阳健脾化痰药则降低总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇及升高高密度脂蛋白胆固醇，扩张冠状动脉，降低心脏负荷，有效防止动脉粥样硬化形成[19]。

4 益火补土法在冠心病临床治疗中的应用

明·喻嘉言《医门法律》记载：“盖胸如中太空，其阳气所过，如离照当空，旷然无外。设地气一上，则窒塞有加。故知胸痹者，阳不主事，阴气在上之候也”，故在冠心病治疗中，尤其重视固护阳气、温通经脉。胸为清阳之府，诸阳受气于胸中，名老中医岳美中临证时特别强调“心体阴而用阳”的理论，喜用阳药、通药以廓清“阴邪”。国医大师阮士怡教授对冠心病的治疗多从脾肾出发，标本同治，消补兼施，他认为脾肾阳虚是其本，痰浊、瘀血等病理产物则为标，提出了“益肾健脾、涤痰散结”的治疗大法，且肾阳为一身阳气之本，心阳本乎肾阳，尤其重视温补肾阳，多以平补主，忌用大辛大热峻猛之品[3]。国医大师路志正教授认为冠心病的重要病机是脾胃失调，而脾胃的健运生化，则由肾之元阳鼓舞，故以温补脾肾、益心振阳为治法，方用真武汤或附子理中汤或参附汤合桂枝甘草汤加减，疗效颇佳[20]。此外，大量临床研究证明“温补脾肾、通阳宣痹”在冠心病的治疗中均取得了较好的疗效，如吴同启[21]选取门诊和临床病人共90例，在常规抗心绞痛药物治疗基础上加服加减苓桂术甘汤，结果显示，治疗后在心电图疗效、心功能疗效、血脂改善、血液流变学改善方面均优于对照组，修晟尧等[22]选取64例心肾阳虚型胸痹病人，在予附子理中汤基础治疗上联合温阳药灸，选肾俞、膻中、内关、阴郄、关元、心俞穴，结果显示，两组治疗后症状积分、心电图均较前改善，硝酸甘油对症状缓解时间及用量均降低、心绞痛总有效率高于对照组。总之，益火补土法强调温肾暖脾，以补消壅，注重心脾肾三脏同调，广泛用于临床并取得了良好的疗效。