从“脾胃内伤、百病由生”探析急性期周围性面瘫的治疗

2022-11-27吴佳卓陈雨婷

亚太传统医药 2022年5期

吴佳卓，陈雨婷，黄鹰

(湖南中医药大学，湖南长沙 410208)

周围性面瘫是临床常见的神经系统疾病之一，大部分患者表现为患病侧表情肌瘫痪、眼裂扩大、前额皱纹消失、口角下垂、鼻唇沟平坦等，患者常无法做出蹙眉、皱额、鼓气、闭目及噘嘴等表情动作。除此之外，下眼睑外翻导致泪点暴露而引起泪液无法正常引流而向外溢出，不仅导致患者面部表情肌肉肌群出现异常，部分患者还会因此产生焦虑、紧张、自卑甚至恐惧等不良心理，从而阻碍治疗进展，甚至影响患者的日常出行及社交。目前西医治疗常以抗炎、抗病毒、营养神经及减轻炎性水肿等对症治疗为主，疗程长，病程可长达4～6个月，且部分药物有副反应。中医常采用中药与针刺相结合的治疗方式，取得了一定的疗效。面瘫的早期恢复是保证预后良好的主要因素[1]，因此对于面瘫进行早期治疗尤为重要。

《脾胃论》云：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”脾胃为元气之本，元气衰败则脾胃之气衰败，脾胃之气衰败则疾病自内从生，是故“百病皆由脾胃衰而生也”，元气乃一身正气之源，元气充盈则机体正气旺盛，外邪难以侵袭机体，即“正气存内，邪不可干”。而卫气根源于元气，元气充盈则卫气按经循行而抵抗外邪，若脾虚失运，无以化源，气血不得运行，则脏腑、形体、四肢百骸失养，而致元气受损，继而卫气不充，机体卫外功能减弱，腠理疏松，气虚风入而为偏。故此，本研究基于“内伤脾胃，百病由生”理论，探析从脾胃论着手治疗急性期周围性面瘫的疗效，以期提高面瘫患者的预后及生活质量，以下将从面瘫的病因、脾胃论的发展以及新时代背景下内伤脾胃的病因病机等进行论述，为研究通过脾胃论治疗急性期周围性面瘫及其临床实践提供借鉴。

1 面瘫病因

西医目前尚未阐明面瘫的病因，一般猜测其与疱疹病毒感染、耳源性疾病、感染性病变、自身免疫反应及血管机能不全等因素相关，中医将面瘫的病因大致分为外因及内因两个部分。

1.1 面瘫的外因致病

面瘫患者多有受风感寒的病史，风为百病之长，性善动而不居，易袭阳位，常侵犯头面、阳经、肌表等，故面瘫可由风邪入体而致。孙思邈在《备急千金要方》中称“偏喎”是“皆风入脉而病”，指出面瘫皆是由于风邪中筋脉所致。《扁鹊心书》谓：“贼风入耳，口眼歪斜”，也阐明了面瘫是由于受到外风侵袭所致。巢元方《诸病源候论》记载：“风邪入于足阳明、手太阴之经，遇寒则筋急引颊，故使口喎僻，言语不正，而目不能平视”，并称妇人口喎为“偏风口喎”，此外他还提出“小儿中风，口喎邪僻，是风入于颔颊之筋故也”，指出风寒之邪可侵犯足阳明、手太阴二经。寒性收引，易伤阳气，阴寒邪盛，则阳气受损，温煦作用失职，故经脉气血遇寒凝滞不通，便发为面瘫。

1.2 面瘫的内因致病

“正气存内，邪不可干”，体内正气不足是致使机体受外邪侵犯的重要因素之一，正如《类证治裁》所言：“口眼喎斜，血液衰涸，不能荣润筋脉”，指出若人体气血运行不畅，不能濡养筋脉，致头面部经脉挛急而发口眼喎斜。喻嘉言《医门法律》亦言：“口眼喎斜，面部之气不顺也。”面瘫因面部气血运行不畅而致，此均为面瘫内因之所在。

金·张从正《儒门事亲》记载：“夫气虚风入而为偏，上不得出，下不得泄，真气为气邪所陷”，指出若人体正气亏虚，风邪趁机侵袭人体，继而清气不升、浊气不降，真气郁闭于内而发为口僻。现代中医教材也指出头面部为手、足阳经循行之处，若劳作过度，机体正气不足，脉络空虚，卫外之力不固，风寒侵犯机体，阻滞筋脉气血运行，筋脉不得充养而致面瘫。故历代医家总结认为内外合病是面瘫的主要病因。

2 脾胃论溯源

“脾胃”学说首先在《内经》中得到了较为详细的论述，安祯祥[2]分别从解剖、生理、病理、治疗原则等方面对《内经》进行了剖析。

在解剖方面，《素问·太阴阳明论》云：“脾与胃以膜相连耳。”《灵枢·经水》云：“若夫八尺之士……其死可解剖而视之。”指出脾与胃是两个相互独立的个体，是通过“膜”联系在一起的，论述了脾胃在意识上的解剖形态，也提出了死后解剖达到窥视的概念。

在生理方面，脾为后天之本，乃气血生化之源，《素问·灵兰秘典论》云：“脾胃者，仓廪享之官，五味出焉。”《素问·经脉别论》又云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”指出了脾主运化、胃主受纳的生理过程，脾胃升降有序、燥湿相济、纳运相合，共同完成食物在体内的消化吸收过程，此外《内经》还提出了脾主四肢、肌肉的理论。

在病理方面，《素问·痹论》云：“饮食自倍，肠胃乃伤。”《素问·生气通天论》云：“是故味过于酸，肝气以，津脾气乃绝……味过于苦，脾气不濡，胃气乃厚。”这些论述指出了饮食无度，食少、食多或偏食酸酐厚味是导致脾胃受损的重要原因之一。

在治疗上，《素问·藏气法时论》提出了“脾苦湿，急食苦以燥之”“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之”的治疗原则，由此，《内经》奠定了脾胃学说的理论基础。

至仲景时期，脾胃学说有了进一步的发展壮大，《金匮要略》认为“四季脾旺不受邪”，指出若机体脾气旺盛，升降有序，受纳合宜，则不易受外淫六气的侵犯而致病。仲景提出在临床治疗中，当注重顾护脾胃，脾气健运则五脏之气俱旺，若脾气不旺则百病丛生。根据六经辨证理论，脾胃虚弱是导致疾病发生、发展和传变的重要因素；若脾气虚弱，则病邪由浅入深，由表入里，病情渐重；若脾气旺盛，则病邪由深出浅，由里出表，病情渐轻。又如《伤寒论》原文中提到“桂枝汤服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，桂枝汤主治太阳中风症，治当发汗祛邪”，而“人所以出汗者，皆生于谷，谷生于精”，指出人出汗的主要来源为谷物，谷物在胃气的推动下变成人体所需之精气，且谷物擅养胃气，胃气复，则病祛安。

李东垣集医家之大成，在泛读经典的基础上，继承先贤的思想，并结合自己的临证经验著成《脾胃论》一书，其中明确阐述了脾胃病的病因病机及治疗原则。《脾胃论》云：“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也，升已而下输膀胧，行秋冬之令，为传糟粕，转味而出，乃浊阴为地也。”饮食五谷通过食道进入胃道，经过胃的腐熟运化之后，水谷之精气上输肺脾而滋养全身，水谷之悍气下输膀胱而糟粕出，故脾居中土，运化饮食精微，化生气血而灌溉五脏六腑，是气血精微及糟粕升降、转输、运化的枢纽，在人体生命活动中占有重要的地位，只有脾胃升降有序，才能气机条畅，机体阴阳相生相长，从而使得人体生命活动能正常运行。

3 内伤脾胃的现代病因病机

不同于《脾胃论》的成书背景，路志正教授在泛读典籍的基础上结合临证经验，创造性提出了新时代温饱背景下内伤脾胃的病因病机——饮食失宜、过食肥甘厚味、饮酒无度、过食生冷、情志失调、过度劳逸等[3]，其中大多与现代人的生活习惯相关。

饮食失宜是古今造成脾胃内伤的最主要原因，包括饮食不节、饮食无时、饮食不洁、饮食偏嗜、寒热偏嗜、五味偏嗜等，暴饮暴食、时饥时饱、饥不得食均会导致脾胃受损。《素问》言：“肥者令人内热，甘者令人中满。”肥甘乃油腻之品，如当下备受年轻人喜爱的甜辣炸鸡、芝士年糕、奶茶等物，均为肥甘之品，不易消化，易致脾失健运，运化失职，湿邪内蕴，聚而化热，从而灼伤胃阴，致胃腐熟、受纳功能受损，田佳星等[4]现代学者通过大量研究进一步证实，过食肥甘是导致糖尿病发生的重要危险因素之一。

一般认为，“酒”始载于西汉刘向编辑的《战国策》，《素问·汤液醪醴论篇》有言：“自古圣人之作汤液醪醴者，以为备而，夫上古作汤液，故为而弗服。中古之世，道德稍衰，邪气时至，服之万全。”初期酒被古代医术高明的医生，放着以备不时之需，一般是炮制药材或外用取其温经通络之功，且古代饮酒多以锡制酒壶在火上煮热或开水烫热后慢饮，还讲究饮食搭配，但在时代发展的过程中，酒精逐渐变成一种社交上的催熟剂以及精神上的依赖。《脾胃论》有言：“酒性大热，以伤元气……真阴及有形阴血俱为不足。”更有甚者，“以酒为浆，以妄为常”，空腹、大量无节制地饮酒，导致了一系列以阴亏与热、湿、痰、瘀等相兼为病因病机的多种脾胃系疾病。

过食生冷，如嗜食夏日的冰西瓜、冰淇淋、冰奶茶等各种冰镇之品；更有甚者，冬日也喜食冰冷之物。“生”意为未经过烹饪处理的原始食材，张从正云：“北方贵人，爱食乳酪、牛酥、羊、生鱼脍、鹿脯、猎腊、海味甘肥之物，皆虫之萌。”可看出“生”食多为寄生虫等萌芽之地，如生的淡水鱼可能携带肝吸虫[5]；肺吸虫则主要存在于蟹、龙虾等淡水甲壳动物体内；绦虫主要存在于猪肉、牛肉、羊肉中。脾为骄阳，喜温恶冷，过食冷凉之品易损伤脾阳，导致脾胃功能受损，运化失职，寒湿内生而生百病。辛辣之品，其性燥热，易助火上炎而烧灼胃阴，胃阴被遏，濡润不足，反助虚火，虚实夹杂，致脾胃阴阳俱损。

情志失调，情志通常指七情(喜、怒、忧、思、悲、恐、惊)及五志(喜、怒、忧、思、恐)，《素问·阴阳应象大论》载：“怒伤肝，喜伤心，思伤脾，忧伤肺，恐伤肾。”且随着“生物-心理-社会”疾病治疗模式的发展，心理因素在疾病的发生、发展及治疗过程中有重大作用[6]。随着现代社会经济的高速发展，人们在应对社会生活的过程中总是会遇到各种挑战，不同的心理承受能力导致了不同人群应对突发事件时的反应能力有所不同，调查显示，约有60%的人处于亚健康状态，即临界于健康与非健康之间，自觉不适但临床检查往往未见异常的状态，常易导致在过久或过度的情志刺激下，如受到工作与生活、车贷与房贷、人际与交往之间不良情绪的刺激等，超出自身健康调节的范畴而致病。

劳逸又分形劳、神劳及房劳，形劳指劳力太过而致病，“劳则伤气”，肺为气之主，脾为生气之源，脏腑精气被耗，则肺脾之气受损。新时代，在房价和物价的双重压力下，熬夜加班工作已经成为社会生活的常态，甚至有部分人在精神过度紧张、情绪激动、连续加班后过度疲劳时发生猝死[7]。

4 病案举隅

某患者，女性，29岁，2021年1月 22 日初诊。患者骑车上班后自觉面部不适，右眼闭合不能，口角歪向左侧，遂来我院就诊，患者右眼闭合不全，睑裂约5 mm，口角歪向左侧，右侧鼻唇沟变浅，皱额不能，伸舌居中，舌苔薄白，脉弦细。完善头部CT未见异常，患者自诉平时作息生活欠规律，喜熬夜，睡眠质量欠佳，喜好甜食，常饮冰奶茶，饮食时饥时饱，经常不吃早餐，舌淡苔白润，脉弦细。结合患者病史及查体，考虑脾胃内伤，拟方：益气聪明汤加减：黄芪30 g，白参10 g，葛根10 g，蔓荆子10 g，白芍10 g，黄柏10 g，升麻10 g，炙甘草5 g，白附子10 g，僵蚕10 g，全蝎6 g。1剂/d，分早晚两次温服，共5剂，5日后复诊，症状较前减轻，睑裂较前缩短，约3 mm左右，以上方加减继服10剂，10日后三诊，症状基本消失，静态时面部表情肌无明显异常。

按：患者右眼闭合不能，口角歪向左侧，且鼻唇沟变浅，头部CT未见异常，西医诊断为急性期周围性面瘫，中医诊断为面瘫。患者素喜甜冷，甜味入脾，其性黏腻，易聚津附浊，脾又喜燥湿，过食甜味易致脾胃运化功能受损，冷食易损脾阳，脾胃受损，气机升降功能失调，气血运行不畅，面部筋脉肌肉失养，则右眼不能闭，口角向左歪斜，津液运行受阻，则痰湿内生，故可见舌苔白润。卫气日行于阳，夜行于阴，夜寐不能，则卫气功能失调，元气受损，机体阴阳失调，故睡眠质量欠佳，《内经》云：“胃不和则卧不安”，故考虑为脾胃内伤之证。益气聪明汤出自李东垣《东垣试效方》，该方有益气升阳、聪耳明目的功效，是治疗五官九窍之重要方剂，面瘫病位在头面，隶属五官九窍之疾，且为脾胃内伤所致，故拟方益气聪明汤加减。方中重用黄芪，取其补气固表之功，且现代研究表明黄芪能促进正常机体的抗体功能生成，促进健康人和肿瘤患者的淋巴细胞转化率，从而提高机体的免疫力[8]。蔓荆子、升麻、葛根入阳明经，助其升发清阳以上达清窍，人参为扶正固本、大补元气之要药，因炮制不同有红、白之分，红参补气益元，用于虚寒之症；白参重于补气生津，多用于虚弱之症[9]，患者生活作息欠规律，素体亏虚，故此方取白参，取其补气之功。方中全蝎、白附及僵蚕，取自牵正散一方，为面瘫病之经验方，三药取祛风化痰、解痉止痛之功，诸药合用，共奏补气健脾、通经舒络之功，患者五剂后症状减轻，说明辨证得当，继服而使病愈。