秦国政教授基于“前列腺水瘀论”治疗前列腺增生经验

徐 磊，李兰兰，李利超，张 悦，秦国政

(1.云南中医药大学第一附属医院，云南 昆明650521；2.云南省中医医院，云南 昆明650521)

前列腺增生症是一种老年男性多发疾病。中医认为前列腺增生归属“癃闭”，病位在精室、膀胱[1]。其病以肾虚为本、瘀阻为标，肾虚血瘀水阻、膀胱气化失司是其基本病机。前列腺增生发病的确切机制尚无定论，但内分泌学说被普遍接受[2]。西医对该病在早期常予以观察，症状较明显时口服药物治疗，症状较重者以手术治疗。前列腺增生的手术指征为：反复尿潴留；反复泌尿系感染；膀胱结石；继发性上尿路积水等。本文病例中患者以达到手术指征，而秦教授凭借30余年深厚经验，以活血利水之法，使患者免受手术之痛苦，现将其经验介绍如下。

1 前列腺水瘀论的中医理论基础

津液主体为水，水之与血，同源互化[3]。津液经孙络渗入脉内，成为血液的一部分，即“水人于经，其血乃成”。血水相融，二者难分难舍，故在病理上也会相互影响。《金匮要略·水气病脉证并治》曰：“经为血，血不利则为水”，血行脉内，当脉道瘀阻，血行不畅时，脉内津液则被迫渗出脉外，以减轻脉管负担，此时脉外水液增多，易见水肿之象，既“瘀血化水，亦发水肿。”[4]若脉内水液溢出脉外，脉道失于濡润，血液黏度增加，又会加重血瘀程度，即“孙络水溢，则经有留血”。由此可见，水、瘀互为因果，一方有患，势必影响另一方，又反过来被另一方影响，形成恶性循环。瘀病致水，水病致瘀，临床已经不足为奇。

国医大师张学文教授基于仲景“血不利则为水”之说提出“水瘀”理论，认为气血不利是“水瘀”关键[5]。秦教授将“水瘀”理论应用于前列腺增生，发现各种原因导致的前列腺脉络瘀阻，皆可致水液内停，首见前列腺本身水肿，继而膀胱气化失司，小便不利，膀胱水肿；肾主水，前列腺为肾所主，肾虚气不足，气不行津，水液停滞，血液瘀阻，见前列腺肥大、增生。

2 前列腺水瘀是前列腺增生的病机关键

“精癃”并无水瘀证，但从其形成机理来看，总与水、瘀相关。西医认为前列腺增生主要是由多种病因导致的前列腺腺管、腺泡及间质充血、水肿，前列腺液无法正常排出，进而阻塞腺管，并可导致间质的纤维化，腺体逐渐失去活性，最终出现前列腺硬结和硬化[6-7]。而前列腺腺管、腺泡及间质的水肿、充血，与前列腺水、瘀异名同类，是“前列腺水瘀”的微观表现。水、瘀是前列腺增生的发病因素。前列腺增生的基本病机为肾虚血瘀，临床治疗当辨虚实标本[8]。前列腺水瘀多由虚致实，其机理有二。

由肾虚病血，继发水患。肾虚贯穿本病始终，高龄是前列腺增生的必要条件之一，年高肾虚，肾气不足，运血无力，易发为血瘀，阻滞腺体，血蕴日久，癥积乃成，见腺体瘀肿[9]。《血证论·吐血》曰：“血虚则精竭水结”，即血虚可发为水肿，而血瘀亦常见水肿。津血生理同源，病理相关，血之不利，血中之水渗出脉外，充盈腺体；瘀血阻滞腺管，腺液内停，则腺体水肿。前列腺增生压迫尿道，使膀胱出口梗阻，可见尿频、尿急、排尿困难及膀胱残留尿量增加等症，影响膀胱气化及水液代谢，致水气内停，膀胱水肿[10]。前列腺水瘀是由肾虚导致血瘀，并可由血及水，因虚致实，是先病血而后病水；同时存在母子传变，母虚及子，既病位由肾传至前列腺与膀胱。由此可见，基于水瘀理论，前列腺增生不仅是正虚邪实，病邪不断传变的过程，也是病位相互累及，不断传变的过程。

肾虚病水，继发血瘀。水肿之根本，必责之于肾。肾气亏虚，不能化气行水，有碍膀胱气化，易致水蓄膀胱，临床常见小便不利，少腹胀满[11]。《景岳全书·癃闭》曰：“水蓄不行，则浸渍腐败者有之”，太阳蓄水日久，水津不行，必有瘀滞，兼有化热，不仅为祸膀胱，亦可累及前列腺，致前列腺瘀肿；膀胱蓄水而肿，向下压迫前列腺，是膀胱有病，近传他腑。水之为祸，不仅表现为膀胱蓄水，亦可累及前列腺，见腺体水肿。先由肾虚致膀胱蓄水，再致前列腺瘀肿，是先病水而后病血。

3 活血利水法治疗前列腺增生

肾虚血瘀是公认的前列腺增生的基本病机。补肾是前列腺增生的治本之策，而化瘀除了着眼于“瘀”这一致病因素与病理产物外，更要看到“瘀”背后的“水”患，在治瘀的同时，重视对“水”的通利消散。治瘀不治水，非其治也，活血既是利水。秦教授在治疗前列腺增生时，首先抓住肾虚之根本，投以补肾之品，培固其根，再根据病理演化过程，从寒热辨治，认为先水后血治其水，先血后水治其血。

先水后血治其水。先病水者，其患在水，当治其要害，重视补肾以治水之本，及时祛除膀胱所蓄之水，兼化瘀以助利水。《医门法律》曰：“知水虽有阴阳之分，要皆阴象，要皆少阴肾所专司”，前列腺水肿多属于阴水。肾虚水停，水病及血，多见于肾阳不足，失于气化，水从寒化，收引凝滞，血结成瘀，临床常见尿频短清，或闭塞不通，并见畏寒腰酸等虚寒夹瘀之象。秦教授多治以补肾培元、利水化瘀，多以菟丝子、续断、补骨脂等补肾以治水之根，黄芪、桂枝等温化水气，王不留行、鳖甲、蒲公英、夏枯草等化瘀散结以助利水。

先血后水治其血。水由血起，当重视活血，及时祛除前列腺之癥积血瘀，以防水病渐重，膀胱不利。李海松认为前列腺为易虚易瘀之腑[12]。前列腺蓄血日久，腺体功能紊乱，逐渐增生肥大，压迫膀胱尿道，小便难解，机体代谢之水液闭而难出，故《灵枢·本输篇》曰：“实则癃闭，虚则遗溺。”[13]水瘀日久化热，或为瘀热，或为湿热，临床常见尿频黄赤，或点滴不通，并见口干、大便燥结等实热夹瘀之象。秦教授常治以逐瘀利水、清热化湿，多以三棱、莪术、王不留行等活血祛瘀，蒲公英、陈葫芦、金钱草等清热利湿，鳖甲、龙骨、牡蛎软坚散结，软化腺体。

4 验案举隅

患者吴某，男，52岁，因“小便难解反复发作8年，再发加重2周”于 2021年1月5日初诊。患者自诉8年前因胸腰椎外伤后小便难解，小腹胀痛，于外院行导尿治疗后好转。后小便不利反复发作，6年前于外院诊断为“BPH”，予“盐酸坦索罗辛、保列治”等口服，疗效欠佳。2周前上述症状加重，现症见：尿频，白天小便10余次，量少，无夜尿，时有尿急，小便刺痛，小便难解，每日需自行导尿2～3次，尿等待，尿线细，尿不尽，口干，纳可眠佳，大便正常，舌红肿胀，苔薄黄，脉弦滑。既往史：否认高血压病、糖尿病、冠心病病史，无食物药物过敏史，2012年于外院行“腰椎段脊柱内固定术”。2020年12月21日于外院行泌尿系彩超，结果显示：①右肾肾盂轻度扩张；②尿潴留；③膀胱多发小梁并膀胱多发憩室声响；④前列腺增生Ⅲ度；⑤前列腺内外腺交界处左侧条索状低回声结节声像；⑥前列腺三叶明显突入膀胱约3 mm。PSA结果示：TPSA：8.66↑；FPSA：1.17；FPSA/TPSA：0.14↓。西医诊断：①前列腺增生；②膀胱炎；③右肾盂积水；中医诊断：精癃(瘀热互结证)，治法：补肾固本、化瘀利水、清热散结。方选自拟益肾通闭汤加减，药用：熟地15 g，菟丝子30 g，炒续断30 g，炙补骨脂30 g，怀牛膝15 g，炙黄芪30 g，炒柴胡10 g，炒王不留行10 g，五加皮10 g，蒲公英30 g，桂枝10 g，制鳖甲10 g，夏枯草30 g，刀豆子30 g，金荞麦30 g，桔梗15 g。7剂，水煎内服，150 mL/次，1剂/日，3次/日。

2021年1月11日二诊：病史同前，服药后无不适，白天小便10余次，尿量增多，无夜尿，偶有小便刺痛，小便不利较前缓解，每日自行导尿2次，尿等待，尿线细，尿不尽，口干消失，纳可眠佳，大便正常，舌红，苔薄黄，脉弦滑。续前方加陈葫芦50 g，桂枝40 g，白术15 g；28剂，水煎内服，150 mL/次，1剂/日，3次/日。

2021年2月5日三诊：病史同前，服药后无不适，白天小便10余次，无夜尿，尿痛消失，小便不利明显缓解，每日自行导尿1次，尿等待，尿线细，偶有尿不尽，纳可眠佳，大便正常，舌红少苔，多津，脉滑细。续前方加炙黄芪50 g，白术30 g。28剂，水煎内服，150 mL/次，1剂/日，3次/日。后随访得知，患者预后良好。

按：本案患者胸腰椎外伤后瘀血内生，阻滞前列腺脉络，使水道不利，小便难出，蕴结膀胱，故小腹胀痛，是由瘀致水，属水瘀互结证。病位以前列腺、膀胱为主。患者年老，肾气亏虚，制水无力，加之病情反复，迁久不愈，久病瘀结腺体，渐致前列腺增生，上迫膀胱，故见小便刺痛，尿等待，尿线细，尿不尽，前列腺三叶明显突入膀胱约等。因瘀致水，水瘀互结，久而化热，见口干，尿量少等，治疗以化瘀利水、清热散结为主。方中熟地、菟丝子、炒续断、炙补骨脂，补肾固本以制水，共为君药。其中熟地补肾之真阴、益精填髓；菟丝子滋阴补肾、固精涩尿；补骨脂补火助阳、温肾化气，助膀胱气化；续断补肝肾，强筋骨，缩小便，补而不滞。王不留行、蒲公英、陈葫芦、金荞麦清、鳖甲化瘀利水、清热散结，共为臣药。其中蒲公英利湿通淋、清热解毒；王不留行通利血脉、活血消肿、利水通淋，又可配合蒲公英清热解毒；陈葫芦利水之力较强；金荞麦擅排脓祛瘀；鳖甲软坚散结。五加皮、黄芪、柴胡、桔梗、桂枝、刀豆共为佐药，其中五加皮可助君药补肾强、利尿；桂枝温经通脉，助补骨脂温补肾阳，促进膀胱气化；刀豆益肾温中，防止大剂量苦寒清热药伤中败胃；黄芪补气利水、消疮，加柴胡升举阳气；桔梗开宣肺气、通上利下；怀牛膝既可助君药培补肝肾，又可引药下行，直达病所，为使药。纵观全方，消补并用，标本兼治，寒温适宜，下病上治，使瘀去水消，机体得愈。

5 结语

秦教授认为，前列腺增生发生发展过程中，水、瘀相互影响、相互为患。临床若见前列腺增生患者，除了活血祛瘀，更要明辨水-瘀的相互关系，不仅利膀胱所蓄而不化之水，更注重利前列腺淤积之水，通利前列腺病理之水，同时要区分水、瘀之先后、轻重及兼夹之邪。水病及瘀，其病理变化多是由肾虚致膀胱气化不利，水气内停，久之下迫前列腺而成，存在肾-膀胱-前列腺的传变过程；血病及水，多是各种原因导致的前列腺血瘀，腺体硬化增生，压迫尿道，致水道不畅，存在前列腺-膀胱的传变过程。瘀重者，活血以助利水；水盛者，利水兼顾祛瘀；兼夹湿热者，不忘清热利湿。