王文荣教授治疗慢性胃炎经验——基于国医大师杨春波经验

陈 鉴，王文荣

(1.福建中医药大学，福建 福州 350003；2.福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003)

王文荣为全国第四批名老中医药专家——国医大师杨春波教授学术经验继承人，从事临床、科研、教学近三十载，在中西医结合治疗消化系统疾病方面，经验颇丰。现将其治疗慢性胃炎经验介绍如下，以飨同道。

1 病因病机剖析

慢性胃炎是由多种原因引起的胃黏膜的慢性炎性反应，是消化系统常见病之一[1]，属于中医学“痞满、胃痞、胃脘痛、嘈杂”等范畴。张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治》云：“但满而不痛者，此为痞”，首见痞满病名，并指出病机乃中焦失和，升降失常，创辛开苦降之法，为后世医家所效法。李东垣《兰室秘藏·中满腹胀》云：“或多食寒凉及脾胃久虚之人，胃中寒则胀满，或脏寒生满病”，又曰：“亦有膏粱之人，湿热郁于内而成胀满”，说明饮食化积，痰湿内生，气机被阻，而生痞满；张景岳《景岳全书·痞满》言：“怒气暴伤，肝气未平而痞。”木郁乘土，脾胃升降失常，胃腑失和，发为胃痞。朱棣《普济方·虚劳心腹痞满》云：“夫虚劳之人，气弱血虚，荣卫不足……故中气痞塞，胃胀不通，故心腹痞满也。”素体脾胃气虚，中焦升降无力，或日久阳虚，或痰湿、肝郁日久化火伤阴，阴津伤则胃失濡养，而成虚痞。本病病机总属邪气困阻，脾不升清，胃不降浊，中焦气机壅滞而成胃痞。

王文荣教授认为慢性胃炎病位在胃，与肝脾相关，日久及肾。病因乃湿热内生，肝脾胃三者不和，阻滞气机，发为胃痞。病机总属湿热内蕴，肝脾不调，胃气不和。早期重在清热祛湿，清肝运脾，中期宜疏肝健脾，和胃化湿，后期则调肝补脾，补益肾气。

2 王教授论治慢性胃炎

杨春波教授认为脾胃湿热证是慢性胃炎最常见的实证，也是一种病理现象，与炎症性疾病密切相关，是机体对病因应答呈亢进性、失调性的综合病理反应[2]。福州地处祖国东南沿海，气候湿润，加之饮食因素，临床中湿热患者亦多，临证处方强调荡邪为先，攘外为先，而后安内，十分注重祛除湿热邪气，清热祛湿是治疗脾胃湿热证的总则，贯穿于内。杨春波教授指出，湿热之邪含阴阳两性，病情复杂，病势缠绵，症状矛盾，可寒化、热化[3]。王文荣教授临床中见湿热并重者，常在杨春波教授自拟方清化饮[4]基础上因证制宜，兼以调和肝脾，调气舒络，散瘀安神加减治疗。王教授亦常用清中汤、半夏泻心汤、芍药汤等清热祛湿方。湿重，需温开，予草果、槟榔、厚朴开启郁闭之邪；湿浊轻则用轻灵之品，如厚朴、扁豆之类。其次需区别三焦，湿邪蒸上焦，宜芳香化湿，如佩兰、藿香；湿邪阻中焦，当温燥化湿，如草豆蔻、草果等；湿邪注下焦，当淡渗化湿，如薏苡仁、车前子等。此外，还需鉴别寒热之异同，寒湿偏盛时用厚朴、苍术、砂仁，湿热偏胜则需加黄连、黄芩、茵陈、蒲公英。

虽以清热化湿为大法，但亦应重视痰浊阻滞、肝胃不和、气滞血瘀对慢性胃炎的影响，由此演化出治胃六大法则：“健脾、和胃、祛痰、清肝、理气、化瘀。”

2.1 健脾法

中医临诊医家多将健脾、运脾或健运脾胃等同，而杨春波教授认为，补脾、运脾、健脾不可混为一谈[5]。王教授承师之教，认为补脾是针对脾气虚，脾气的升发之力受到限制，故处方中由中焦至上焦的药物就应为君，如黄芪、升麻；对于健脾，则属于脾气虚的轻证，其虚尚未达到影响输布精微至肺的程度，故不用黄芪，而用白术、茯苓等健脾燥湿之类；对于运脾，针对病证不是脾气虚，而是脾气不畅，气机不调，因此临证中针对不同病因选用谷芽、建曲、山楂等药。王教授常将健脾法分为健脾理(益)气-补脾、健脾和胃-健脾、健脾渗(燥)湿-健脾、健脾疏肝-运脾四法。补脾常用四君子汤、补中益气汤、举元煎、升陷汤等，但因升麻升浮之性太过，胃炎患者常有嗳气、反酸、呃逆等胃气上逆之表现，因而不宜用升麻，而多用黄芪。健脾常用异功散、六君子汤、参苓白术散、七味白术散等，因脾喜燥恶湿，而多加藿香、砂仁、佩兰芳香化湿；厚朴、苍术、豆蔻行气燥湿；薏苡仁、车前子淡渗利湿；栀子、茵陈清热利湿。运脾常用六君子汤加减，配伍建曲、鸡内金、麦芽、稻芽等健胃消食之药。

2.2 和胃法

胃为水谷气血之海，机体的生理活动与气血津液的化生，均依靠饮食物的营养，胃喜润恶燥，主通降，以降为和，临床上常见呃逆、嗳气、呕吐等胃气上逆之证；或见腹胀、厌食、呕吐酸腐之食滞胃脘之症状。王教授将和胃分为降逆和胃、理气和胃、健脾和胃、疏肝和胃、泄热和胃五法。降逆和胃用苏子降气汤、丁香柿蒂汤、旋覆代赭汤；理气和胃用半夏厚朴汤、温胆汤；健脾和胃用健脾丸、枳实消痞丸(失笑丸)；疏肝和胃用四逆散、金铃子散配伍四君子汤之类；泄热和胃用化肝煎、清中汤。胃为阳土，喜润而恶燥，故患病易成燥热之害，胃中津液每多受损，王教授注重保护胃中津液，常配伍百合、知母、石斛、玉竹等养阴生津之类，以固护胃津。

2.3 祛痰法

当今之人，饮食不节，嗜食肥甘厚腻，贪饮酒浆醪醴，越脾胃运化之权，饮食化积，痰湿内生。研究表明[6]，痰热蕴结是胃黏膜糜烂的主要因素，王教授常用清热化痰、健脾祛痰和理气祛痰三法，清热化痰用小陷胸汤、黄连温胆汤；健脾祛痰用半夏白术天麻汤；理气祛痰用二陈平胃散、半夏厚朴汤、温胆汤。百病皆由痰作祟，临诊时常酌情配祛痰之药，嗳气者加竹茹、旋覆花，反酸者加瓦楞子、浙贝母，泄泻者加桔梗，大便干结者加瓜蒌仁。

2.4 清肝法

肝为刚脏，主升发，具有刚强燥急的特性，常表现为肝气升动太过的病理变化，如肝火上炎、肝气上逆、肝阳上亢等，临床常见因忧思恼怒伤肝，肝失疏泄、横逆犯胃，而症见心烦易怒、胁痛、口苦、寐差等。清肝分为清肝和胃与清肝利胆，清肝和胃用化肝煎、温胆汤；清肝利胆用清中汤、蒿芩清胆汤。除清肝外，王教授常用白芍柔肝；酸枣仁、首乌藤养肝；郁金、香附、合欢皮疏肝；龙骨、牡蛎、琥珀、珍珠母平肝。

2.5 理气法

《素问·举痛论》云：“余知百病生于气也，怒则其上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结，九气不同。”慢性胃炎患者易生气滞、气逆等气机紊乱之证，王教授治以疏肝理气，气滞轻者用四逆散或逍遥散，重者用柴胡疏肝散；健脾理气用四君子汤，其中湿盛用参苓白术散、寒湿用不换金正气散；理气和胃用半夏厚朴汤、旋覆代赭汤。配伍川芎、木香、砂仁、香附、延胡索等行气之药。

2.6 化瘀法

瘀常见血瘀和痰瘀，气滞、气虚、血热、血寒、出血、痰浊等皆可导致血瘀，瘀阻胃脘，可见胃痛、痞块、疼痛拒按、夜间痛甚、舌质暗等症。由此有行气化瘀、活血化瘀、祛痰化瘀三法，行气化瘀予补阳还五汤或丹参饮；活血化瘀予桃红四物汤、血府逐瘀汤；祛痰化瘀予二陈汤合丹参饮。临床配伍多样，如胸痛加檀香、姜黄；萎缩性胃炎者加莪术、三七；妇人加郁金、益母草；肾虚加怀牛膝等。

3 王文荣教授常用方剂

3.1 六君子汤化裁

六君子汤由半夏、陈皮、茯苓、党参、白术、甘草组成，益气健脾、行气化痰，主治脾胃气虚兼痰湿之证，症见食少便溏、胸闷脘痞、呕逆等。该方王教授拟为慢性胃炎之基础方，常以此方加减应用，常配伍木香、砂仁(香砂六君子汤)醒脾化湿行气；配伍当归、芍药(归芍六君子汤)补养气血；配伍柴胡、芍药(柴芍六君子汤)疏肝柔肝平肝。

3.2 温胆汤化裁

温胆汤由半夏、淡竹茹、枳实、陈皮、茯苓等组成，理气化痰、利胃利胆，主治胆胃不和、痰热(郁热)内扰之证，症见胁痛隐隐，反酸烧心，心烦不眠，夜多异梦，苔白腻。该方可用于功能性消化不良、反流性食管炎、慢性浅表性胃炎、胃溃疡[7]。症见夜寐烦躁不安，口苦口疮者加黄连、茵陈、炒栀子；胸胁苦满、嗳气不舒者加柴胡、黄芩。肝郁湿热或肝胃郁热之证者常用此方合左金丸清肝降逆，合乌贝散制酸止痛。

3.3 半夏厚朴汤加减

半夏厚朴汤由半夏、厚朴、茯苓、紫苏叶、生姜组成，可行气散结、降逆化痰，主治痰气交阻之证，症见咽中如物梗阻、胸膈满闷、嗳气不甚、吞酸吐苦、呃逆呕吐等，该证常见于反流性食管炎、胆汁反流性胃炎，内镜下见胃黏液糊呈黄绿色，常伴糜烂。王教授指出，偏于上焦气滞者重用紫苏叶，偏于下焦气滞者重用厚朴；吞酸吐苦者加左金丸；呕酸甚者加煅瓦楞子合乌贝散；嗳气呃逆者加丁香、柿蒂、竹茹。

3.4 化肝煎加减

化肝煎由青皮、陈皮、芍药、牡丹皮、泽泻、土贝母、山栀子组成，主治肝胃郁热气滞之证，症见嗳气吞酸、烧心、口干苦、胁肋闷痛，舌淡红或舌尖红、苔黄腻。化肝煎有杀灭幽门螺杆菌，升高胃内pH值，保护胃黏膜，改善胃动力，缓解平滑肌痉挛，促进溃疡愈合及改善胃黏膜下血液循环等作用[8]。胁痛者加金铃子散，反酸、脘腹痛者加戊己丸(黄连、吴茱萸、白芍)。

3.5 参苓白术散加减

参苓白术散由党参、茯苓、白术、白扁豆、山药、桔梗、砂仁等组成，益气健脾、渗湿止泻，主治脾虚湿盛之证，症见肠鸣泄泻、胸闷脘痞、不思饮食、神疲乏力、舌淡苔白腻等。该方常用于慢性胃肠炎、功能性胃肠病者；对呕吐泄泻、肌热烦渴者，王教授常加藿香、木香取七味白术散之意以健脾益气，和胃生津；对反复腹泻或便溏偏寒者，则宜苦温燥湿，药用槟榔、苍术、豆蔻、草果等；对湿热者，则应苦寒燥湿，药用茵陈、黄芩、黄连等；对湿轻、身重、苔腻者，多用叶类药以芳香化湿，如佩兰、藿香等。

4 日常调护

王文荣教授将用药与患者日常调护比作“拔河”，用药固然重要，但患者的日常情志、饮食、活动影响着疾病转归。因此，王教授常嘱患者注意以下三点：①调畅情志。《黄帝内经·上古天真论》云：“外不劳形于事，内无思想之患，以恬愉为务”，需保持心情舒畅，不急不焦不躁。②平衡饮食。孙思邈《千金要方》言：“不欲极饥而食，食不可过饱”，使肠胃保持一个平衡的状态，不暴饮暴食，也不过食甜、酸、咸及油炸、腌制之品。③适当运动。动则生阳，阳气通达，气血流畅，需经常锻炼身体，饭后散步。

5 病案举隅

患者游某某，女，74岁，2020年9月15日初诊。胃脘隐痛1月余，加重1周。近1月无明显诱因出现胃痛，饭后加重，无胃胀，嗳气稍舒，喜温饮，现不知饥，口干苦，寐欠安，神疲乏力，舌暗、苔黄腻、脉弦细。辗转治疗无效，特来求诊。2020年8月10日于本院胃镜：慢性萎缩性胃炎(C-2型)，胃角、胃窦黏膜粗糙，轻度充血，色泽红白相间，以白为主，萎缩相延及胃角。胃窦组织病理：慢性炎症++、萎缩++、肠化+++，上皮内瘤变：低级别；胃角组织病理：慢性炎症++、活动性++、萎缩++、肠化++，上皮内瘤变：低级别。组织学诊断：(胃窦、胃角)全层中度萎缩性胃炎，局灶腺体伴低级别上皮内瘤变。中医诊为胃痞，辨证属脾虚湿热血瘀。治以健脾祛湿，清热化瘀。处方：党参9 g、白术10 g、茯苓15 g、砂仁6 g、薏苡仁15 g、陈皮6 g、茵陈9 g、佩兰9 g、莪术6 g、白花蛇舌草15 g、生姜3 g、首乌藤12 g、琥珀3 g、炙甘草3 g，每日1剂，7剂，水煎服。嘱饮食清淡，不食辛辣刺激，过酸、甜、咸及油炸、腌制之品，半年内复查胃镜。二诊：2020年9月23日，偶有餐后胃脘隐痛，夜间口干，不知饥，寐欠安，舌淡暗、苔薄黄腻、脉弦细，予上方去茯苓、砂仁，加建曲6 g、黄芪12 g、厚朴6 g、豆蔻5 g，每日1剂，14剂，水煎服。随后守初诊方加减治疗半年余，2021年3月29日复诊时，胃痛已消，偶有胃胀嗳气，口稍干，寐安，二便调，舌淡红，苔薄黄，脉弦。2021年3月11日胃镜复查结果：慢性萎缩性胃炎(C-1型)，胃窦组织病理：慢性炎症+、萎缩+、肠化+；胃角组织病理：慢性炎症+、萎缩+、肠化+；组织学诊断：(胃窦、胃角)全层轻度萎缩性胃炎；处方：茯苓15 g、厚朴9 g、紫苏叶9 g、姜半夏6 g、薏苡仁15 g、党参12 g、炒白术12 g、砂仁5 g、木香6 g、百合9 g、莪术3 g、生姜3 g、炙甘草3 g。

按：患者处古稀之年，脏腑功能失调，脾虚不运，胃气不降，气滞不畅故见胃脘隐痛，饭后加重，嗳气稍舒；平素贪食生冷，脾阳受损，脾阳虚无以温煦中焦，故见喜食温饮；脾失健运，胃气不行，饮食不化故见不知饥；久居湿热之地，湿热内生，灼烧津液，津液受损故见口干苦；脾胃为后天之本，气血生化之源，气血生化不足，心神失养故见寐欠安、神疲。结合舌暗苔黄腻脉弦细，辨为脾虚湿热血瘀，治以健脾祛湿、清热化瘀，方选参苓白术散加减。

党参、白术益气健脾；薏苡仁、茯苓健脾渗湿；佩兰、砂仁、陈皮醒脾和胃、行气化滞；茵陈清利湿热；莪术行气化瘀消癥；白花蛇舌草清热利湿解毒；生姜温中止呕；首乌藤养心安神；琥珀安神定志、活血散瘀；炙甘草调和诸药。方证辨治准确，收效甚佳。复诊见偶有腹胀、嗳气，以前方合半夏厚朴汤加减，理气健脾，降逆和胃。

6 结语

慢性胃炎早期多无典型症状，但日久可发展为萎缩性胃炎，甚至进展为胃癌[9]。胃炎早期用西药或可取得较好的疗效，但远期效果不佳。中医重视整体观与辨证施治，认为脾胃之为病，需辨寒热虚实，但各证常可相互转化或兼杂，如寒热错杂、气血同病、虚中夹实等，临证辨治应注意各脏腑病机间的关联，组方遣药需兼顾脾胃生理特点，灵活辨治。王文荣教授强调三因制宜，抓住脾胃湿热之病机，以清热化湿为主，注重肝脾胃三者同治。王教授用药轻灵，药质虽轻清，量虽微少，但轻可去实，疗效显著，还关注日常饮食、情志、运动等调护，共祛病邪。