前庭神经炎的中西医病机概述

2022-11-27王敬卿

中西医结合心脑血管病杂志 2022年1期

吴炜，惠振，王敬卿

前庭神经炎(vestibular neuritis，VN)又称前庭神经元炎，是因前庭神经受损所致的突发性周围性眩晕疾病，指突然眩晕发作而无耳蜗及其他脑神经系统症状体征，归类于急性前庭综合征。VN首先于1909年由Ruttin报道，1924年由Nylen再次报道并首称为前庭神经炎，1952年由Dix等[1]及总结其临床特征命名为前庭神经元炎，1981年Schuknecht等[2]正式定义为前庭神经炎。VN主要影响单侧外周前庭功能，以导致前庭系统紧张性失衡而出现急性自发性眩晕(持续重度的旋转性晕感，头动或体位改变时加重)为主，可并发姿势平衡障碍(易于向患侧偏斜或倾倒)以及眼球运动障碍(典型的眼震反应)，甚至继发迷走神经功能紊乱(恶心、呕吐、汗出等)的综合症候群。在周围性眩晕疾病中，VN发病率仅次于良性阵发性位置性眩晕(BPPV)及梅尼埃病[3]，研究发现VN年发病率为11.7/10万～15.5/10万[4]。目前西医学对VN的治疗主要应用激素、神经营养及改善内耳循环药物并结合前庭康复训练等方法，但因前庭代偿的不完全性，部分病人仍会遗留一定程度的头晕及平衡障碍，而中医对眩晕病的认识源远流长，疗效确切，本研究主要就VN的中西医病机进行概述，以期对VN的中西医结合治疗提供理论依据。

1 中医病机

VN发病时以眩晕、眼花、视物旋转为主，可伴见耳鸣、恶心呕吐、乏力等，属中医学 “眩晕”范畴，又称“耳眩晕”“眩冒”“头眩”等。“眩”意为眼花或眼前发黑，“晕”意为头晕或感自身或外界景物旋转，两者常同时出现，故称“眩晕”。历年来不少医家总结研究眩晕病因，提出主要病理要素为风、火、痰、瘀、虚5个方面，而VN性眩晕根据其突发起病，如风招致、天旋地转、持续难愈等临床表现及独特的发病机制，符合风邪、痰瘀致病特点，以下分别从风邪及痰瘀方面加以阐述。

1.1 风邪隋代巢元方、唐代王焘曾提出“风头眩”“头风眩”之说，由此可见风与眩晕密不可分。风为百病之长，风邪侵袭，可夹杂它邪(火、热、湿、痰等)，共同为病，上犯清窍，而致眩晕；风性善行数变，侵于人体，善动窜扰，扰乱气血经络运行，易发眩晕；风为阳邪，易袭阳位，头为诸阳之会，风邪易袭头位，上乘头目，清窍受扰，发为眩晕。而VN性眩晕主要分为内风、外风两个因素。

1.1.1 外风外风主要指外感表邪。《圣济总录·诸风门》指出：“风邪客于阳经”“风邪鼓于上，脑转而目系急，使真气不能上达，故虚则眩而心闷，甚则眩而倒仆也”，风病复杂多变，痰浊、瘀血为其常见病理产物，眩晕等与外感风邪密切相关[5]。巢元方在《诸病源候论》记载：“风眩，是体虚受风，风入于脑也。诸腑脏之精，皆上注于目。其血气与脉，并上属于脑。循脉引于目系，目系急，故令眩也”[6]。《太平圣惠方》中也记载：“夫风头旋者，良由体虚，风邪乘于阳脉。诸阳之经，皆上注于头面，风邪随入于脑，遂成头旋”[7]。伤于风者，上先受之，VN性眩晕病位在头部，这皆指出了其与外感风邪有关。另《小品方·治头面风》言：“风者四时五行之气也，分布八方……人当触之过，不胜其气，乃病之耳”[8]，而VN病变又在前庭周围神经，前庭神经从内耳末梢感受器发出，走行内听道，这也佐证了风邪侵于内耳导致VN发病的机制。

1.1.2 内风《临证指南医案》：“内风，乃身中阳气之变动。肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起”[9]。《素问》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”[10]。可见内风致眩病位在肝。《杂病源流犀烛》记载：“一阳发生之气，起于厥阴，而一身上下，其气无所不乘。肝和则生气，发育万物，为诸脏之生化；若衰与亢，则能为诸脏之残贼”“肝木与风易引”[11]。足厥阴肝经连目系，上出额，与督脉会之巅，入络于脑；其根部为膻中，气之海，可以调节人体气机升降。肝为风木之脏，风属阳善动而不居，肝风可致体内阳气升降无制，上扰而致眩晕[12]。《临证指南医案·眩晕》曰：“所患眩晕者，非外来之邪，乃肝胆风阳上冒耳，甚则有昏厥跌仆之虞”[9]。可见因于风而病于肝，若外感风邪，伤于肝者，或肝气升发过度，引动内风，或肝阴亏虚，肝失所养而化风，或肝阳上亢，阳亢化风，或痰瘀搏结，化热生风，均可致气机升降失调，循经上犯头目，清阳受蒙，发为眩晕。

VN性眩晕病人多在劳累、熬夜或体质虚弱时遇气温变化而发，病机考虑为外风引动内风致病，如《王旭高医书六种》言：“凡人必先有内风而后外风，亦有外风引动内风者。故肝风门中，每多夹杂”[13]。肝为风木之脏、阴尽阳生之脏，阴阳往复间风气易成，而内风为阴阳失调所致机体阳气亢逆而成，外风为天地之阳气而成，内风与外风存在一致性，同类相动[14]。故外风常可引动内风，内风多兼夹外风。

1.2 痰瘀关于痰，百病多由痰作祟。张仲景在《金匮要略》首提痰饮致眩理论：“心下有支饮，其人苦冒眩”“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”[15]。朱丹溪也强调：“无痰不作眩”，指出“痰之为物，随气升降，无处不到”“凡痰之为患……为眩为晕”“眩运(因)痰饮随气上，伏留于阳经，遇火则动”，均可见痰邪致眩。肺为贮痰之器，脾为生痰之源，痰邪离不开肺脾肾及三焦功能，可阻滞经脉气血运行及气机升降出入，易于蒙蔽神明。痰邪亦可夹杂风、热、湿、瘀等多种致病因素，或风痰相杂，或痰邪郁久化热，或痰湿相聚，或痰瘀互结，均与眩晕密切相关。

关于瘀，明代杨仁斋于《直指方》[16]首先提出：“瘀滞不行，皆能眩晕”。《医家必读》言：“瘀血停蓄，上冲作逆，亦作眩晕”[17]。朱丹溪亦指出：“头眩……脉涩有死血”。可以看出，瘀血停滞脉络，易发眩晕。或气血亏虚，血脉不充，血行缓慢，停滞脉中，形成瘀阻；或气虚无以推动血行，可致瘀血。瘀血停滞，阻碍血脉运行，气血无以上荣头目，可致眩晕；瘀血日久不去，新血不生，则血虚而脏腑失养，引动内风，发为眩晕。

痰性流动，致病广泛，变化多端，易兼杂瘀血，使病证繁多，症状复杂多变，这与VN病人发病时可出现眩晕、不稳、眼震及恶心呕吐等综合症候群相应；痰性黏稠，滞涩不散，易留伏遏阻，使病情缠绵，迁延日久，而瘀血阻滞，易深伏难解，伤正助邪，易虚易实，影响转归，这也与VN病人眩晕可持续数天，病情胶着不愈相关。

2 西医病机

2.1 病毒感染 VN目前被定义为病毒性内耳疾病，可由病毒性迷路炎引起，其发病普遍认为是病毒感染[18]。一方面，目前认为是一种前庭神经节中潜伏性I型单纯疱疹病毒(HSV-1)重新激活所引起的部分单侧前庭麻痹所致，通过测定VN病人的颞骨病理学或脑干中的前庭神经节和前庭核可发现其被HSV-1感染[19-21]。HSV-1在原发性感染后进入感觉神经纤维，可通过逆行轴突运输传播到三叉神经中的感觉神经元，最后迁移传播到前庭神经节，过程中病毒处于潜伏状态，可被重新激活，反复感染[22]。Rujescu等[23]采用全基因组关联研究VN基因与病毒相关过程，认为在包含蛋白质编码基因中相关受体是HSV-1复制的宿主因子，或被人类免疫缺陷病毒 1(HIV-1)宿主因子感染，或参与了HIV-1的复制，从而证明病毒炎性可能导致VN。另一方面，与上呼吸道感染的共同关联以及前庭神经节在解剖上与上呼吸道的接近也为上呼吸道感染的病毒理论提供了支持[24]。上呼吸道感染神经组织所产生炎症过程可使神经退行性病变，造成前庭损害，且具有一定的季节性和聚集性[25]。血清病毒学研究VN还发现抗单纯疱疹病毒(HSV)、抗巨细胞病毒(CMV)和抗EB病毒(EBV)、风疹、腺、流感病毒等抗体滴度均有显著变化[26]。这都支持VN的病毒感染学说。在临床实际观察中也发现，部分前庭神经炎病人有前驱感染病史，如呼吸道、消化道感染等表现，但感染病史不能作为VN的诊断依据，大多数病人并无感染病史，按照病毒感染学说，嗜神经病毒可能有相对敏感的感染部位，且病因可能不局限于病毒感染，可能有更复杂的病理机制。

2.2 微循环障碍目前研究表明VN的发生可能与多种原因造成迷路动脉狭窄或梗阻，前庭周围器官缺血缺氧，导致急剧的单侧前庭功能障碍有关。内耳包含3个半规管(水平、前、后)和2个耳石器(椭圆囊和球囊)。前庭上神经接受来自前、水平半规管和椭圆囊的神经纤维传输，前庭下神经接受来自后半规管和球囊的神经纤维传输。内耳供血动脉基本上是沿着神经支配径路走形的，供应内耳的血管是内听动脉(即迷路动脉)。内听动脉的分支前庭前动脉，滋养前、水平半规管和椭圆囊，与前庭神经上支支配的区域相同，内听动脉延续的耳蜗总动脉的终末支—前庭-耳蜗动脉，滋养后半规管和球囊(与前庭神经下支支配的区域相同)[27]。由此可见，迷路动脉发生病变，首先损及的是耳蜗或前庭，从而导致前庭神经炎的发生。

实验研究表明，发生内耳微循环障碍时，豚鼠的血液迷路屏障通透性增加，可能是引起内耳缺血性病变的重要机制之一[28]。VN发病与血管异常关系密切，椎动脉发育不全导致的血流低灌注可影响同侧周围前庭迷路和前庭神经的血供，从而增加同侧VN的风险[29]。通过探讨代表动脉硬化的肱-踝脉搏波速度(baPWV)和代谢综合征评分，也可发现其与VN的发展相关[30]。研究还发现，具有心血管危险因素(CVRF)的病人更易引发VN，CVRF可使病人处于血管狭窄和闭塞的风险中，使处于流向前庭神经的血流减少，减少对内耳的微血管灌注，导致前庭功能的丧失[31]。而伴有血管相关性疾病(如高血压、糖尿病等)的病人VN发生比例也高于普通人[32]，同样，研究也证实颈动脉斑块、内中膜增厚的高频率提示动脉硬化可能与VN的发病相关[33]。除此，覃国勇等[34]还总结出神经血管与高同型半胱氨酸血症关系密切，认为其能促使氧自由基生成，引起血管内皮细胞损伤和毒性作用，加速前庭神经老化，并运用前庭自旋转试验与同型半胱氨酸的联合检查，发现不同耳源性眩晕疾病病人的同型半胱氨酸水平由高到低分别为梅尼埃、良性阵发性位置性眩晕、VN病人。另外，从VN病理变化角度，可发现神经内胶原增加以及小口径的有髓神经区常与纤细的无髓鞘神经纤维增加联系在一起，可能是因为神经内胶原的沉积或髓鞘的变形增生，或前庭神经的部分退变-再生或是外周神经被压迫或血管对神经摩擦导致的压力增加而使神经纤维化，造成前庭系统自发放电所致眩晕[35]。这些都支持血管异常(包括动脉硬化等)可导致前庭微循环障碍从而引发VN。在临床治疗策略方面，选用改善内耳循环的药物(如倍他司汀[36-38])能够对VN病人有明显的疗效，表明内耳的微循环障碍参与了VN的病理损伤。

2.3 自身免疫由免疫介导的感染可能是VN的免疫发病机制。自身免疫性发病机制通常涉及自我反应性T辅助细胞诱导自身免疫和组织炎症。免疫应答涉及的T细胞可分为细胞毒性T细胞(表达CD8)、辅助性T细胞(表达CD4)[39]。单核细胞/巨噬细胞中标志物CD40对于VN中炎症、血管过程、免疫具有重要影响[40]，研究表明CD4/CD8比率改变影响免疫机制，VN病人外周血单个核细胞(PBMC)的促炎性激活(主要是CD40的表达升高)，会导致血小板-单核细胞聚集体的形成，从而导致灌注和微血管闭塞减少[41-42]。人颞骨病理研究也发现VN病人的前庭神经节突触密度减少、前庭感觉上皮萎缩，同时伴有血管周围及神经内膜淋巴细胞、单核细胞和巨噬细胞的浸润[43]。还有研究认为，血清中维生素D(VitD)的缺乏可能与VN发生有关，可能与其具有免疫调节、抗炎、抗氧化和抗纤维化作用有关，其受体(VDR)在免疫细胞上的表达及调控可发挥免疫调节作用[44-45]。因此，目前激素治疗VN[46-49]已得到国内外一致认可。

3 中西医结合病机

3.1 外风与感染 VN发病离不开感染，而中医学认为感染离不开外风致病。首先，VN的上呼吸道感染症状相当于中医的“感冒”。而感冒病因多为外感风邪。外感风邪，协同当令之气，侵入人体，使卫表不和，肺卫失宣，发为此病。肺位于人体上焦，外合皮毛，主司呼吸，外感风邪易袭表犯肺，使肺气被束，营卫失调。“风者百病之始也。风从外入，令人振寒、汗出、头痛、身重、恶寒[10]”。由此可看出外风侵犯机体，发为上感，而上感诱发VN，从而间接反映了外风与VN之间的联系。

其次，研究发现外风与炎性因子之间存在一定的相关性。促炎细胞因子白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、C反应蛋白(CRP)等在具有人类疱疹病毒的机体中表达升高，这符合VN的疱疹病毒感染机制[50]。中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)、血小板与淋巴细胞比值(PLR)的升高均支持炎症反应诱导感染在VN中的作用[51]。而风为百病之长、善行数变、易夹杂它邪(如痰瘀)等多种致病因素侵袭人体脏腑致眩，可与VN中不同的炎性因子、不同细胞间形成复杂的作用和通讯网络，参与炎症反应，共同致病所类似[52]。动物实验也表明，外风会引起炎性因子TNF-α及白介素-1β(IL-1β)水平增加，且呈正相关，这与VN发病时炎症诱导感染密不可分[53]。因此，从中医的外感风邪与西医的病毒感染学说出发，两者具有极其一致理论基础，这也为临床应用疏风解表中药及抗病毒治疗提供更多的中西医理论依据。

3.2 内风与免疫内风可与机体免疫应答过程相关，可能表现为自身免疫缺陷或抑制。首先，自身免疫低下可与中医所称之“虚”相称。“久病多属虚”“上虚则眩”“邪中于项，因逢其身之虚人于脑则脑转，脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣”，均可说明眩晕以虚为要。虚者，或血虚生风，或肝肾阴虚，水不涵木，阴不胜阳，肝风(虚风)上扰，发为眩晕。VN性眩晕的“内风”，实则可能是自身免疫低下或缺陷所引起的[54]。这说明对于生理机能和免疫功能低下的老年人更易感染VN，甚至威胁生命等[55]。其次，免疫介导致病多因内有不及或太过，外有邪侵所致，是由内外因共同引起，内因多由阴阳失调，风邪内生，外因多由风邪外袭[56]。过度的阴阳平衡失调，是病理性“内风”产生的根源。《成方便读》[57]中记载：“夫风之中于经也，留而不去，则与络中之津液、气血，浑合不分”。内风存于机体扰乱津液气血运行，形成瘀血、痰浊，而当表现为内风夹痰瘀停滞体内，或流窜机体脏腑经络时，可类似于免疫应答不足，或免疫逃逸[58]。由此可见内风与机体免疫的相关性。

3.3 痰瘀与微循环痰来自津，瘀本乎血。《诸病源候论》曰：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也”[6]。《中风斠诠》云：“痰涎积于经隧则络中之血必滞”[59]。说明痰瘀密不可分，痰性黏滞，影响血行，血流不畅日久成瘀；血脉壅塞为瘀亦可成痰，从而致痰瘀互结。而痰瘀互结与微循环有着一定的相关性。微循环是气血津液运行的综合通道，其血管中流通的循环血液相当于中医的“血”，淋巴管中流通的淋巴液相当于中医的“液”，组织通道中运输的组织液相当于中医的“津”[60]。微循环联络着血管、淋巴管、组织通道以及神经，可与“络脉学说”相类比。

一方面，人体的络脉与微血管分布相似，气血运行于络脉类似于微循环流动，络脉运行不畅、血行瘀阻类似于微循环障碍时血流速减慢、血栓形成等。另一方面，吴以岭的“络病学说”提出“脉络-血管系统”的同一性[61]，提出络脉郁滞、络脉瘀阻、络脉瘀塞是“脉络-血管系统病”发生发展的基本病理环节，可致血管内皮障碍、动脉硬化、血管堵塞或闭塞。由此可见痰瘀为络病的基本病理变化，微循环相当于络脉的生理基础，则痰瘀为微循环障碍的病理基础[62]。从现代医学角度解释，痰瘀互结的病理机制包含了脂质代谢紊乱、内外因神经免疫反应、黏膜水肿、平滑肌细胞形态的转化和迁移、凝血功能障碍等[63]。痰性重浊，多反映为高脂血症和高凝状态[64]，可黏滞沉积于血管壁内膜，阻碍血流速度，形成血流量减少、血管硬化的病理状态。而瘀血多表现为血液的黏滞性、凝固性及聚集性增高[65]，相当于血液流变学中的“浓”(血脂等多项指标增加)、“黏”(血液黏度增加)、“凝”(血液凝固性增加)、“聚”(血小板聚集性增加)[66]。

由此可见，“痰瘀”本质上离不开微循环障碍。而前庭器官有其独特的供血特点[67-68]，其一为内耳迷路的供血动脉细小，即迷路动脉是后循环中最细、最长的分支，其二为内耳毛细血管网为终末支，迷路动脉属终末动脉，与周围组织无任何侧支循环，加之迷路动脉在达到内耳前存在极度扭曲或螺旋状行径，可致梗阻后难以由其他动脉的血液代偿。当痰瘀阻滞机体，引起组织缺血缺氧，导致血管内皮细胞损伤，血流速度减慢、停滞，加之前庭神经及内耳血管独特的解剖特点，加剧了内耳供血系统的脆弱性，更易形成血栓形成、脂质沉积等，导致动脉硬化，损伤前庭微循环。