陈宝贵教授治疗汗证经验举隅

2022-11-27叶蓝月祁禹德陈宝贵寇子祥

天津中医药 2022年6期

叶蓝月，祁禹德，陈宝贵，寇子祥

（1.天津中医药大学，天津 301617；2.广州红十字会医院中医科，广州 510220；3.天津中医药大学附属武清中医院，全国名中医工作室，天津 301700）

汗证是指阴阳失调，腠理不固而致汗液外泄失常的一种病症[1]，大多会出现不同程度的汗出，甚则浸湿衣物，在激动、紧张，亦或是天气影响时加剧，影响患者日常生活与工作[2]。中医临床上常以当汗出而无汗、不当汗出而多汗或身体局部异常汗出为主要病理表现。西医一般称之为多汗症，定义为在无发热情况下全身性、偏侧性或局限性长期多汗的一种表现。目前汗证在西医中无明确的诊断依据和指南，治疗上主要分为非手术治疗和手术治疗。非手术治疗方法包括使用控制汗腺剂类药物及电离子渗透疗法等[3]，手术治疗有局部皮肤的切除，及各种操作下的交感神经切除术等方法[4]，临床效果均不甚显著。陈宝贵教授为首届全国名中医，师从于张锡纯弟子柳学洙先生，悬壶济世至今已50余年。陈教授临证经验颇丰，尤其在治疗汗证方面别出心裁，极具特色，笔者有幸随陈教授学习，见治汗证数例，现择其精华，以飨同道。

1 汗证的病名

有关于“汗”的记载，首见于《素问·阴阳别论》，其中所言：“阳加于阴谓之汗”，提出了汗的来源及生理功能；《灵枢·五癃津液别》所言“天暑衣厚，则腠理开，故汗出”，提出了生理性汗出，对“汗”有了进一步的认识。在明·虞传《医学正传·汗证》中首次完整出现“汗证”一词，提出“其自汗者，属阳虚，卫气之所司也。盗汗者，属阴虚，营血之所主也”，提出了汗证与卫营密切相关，为汗证的辨证论治提供了一定的理论基础。

2 辨证论治及特色

陈教授认为，汗证多以气阴两虚为本，郁热为标，多属因虚实夹杂，营卫失调，病位多在肺、脾、肾，病机复杂。临床上多分为肺脾气虚证、胃热壅盛证、肾精不足证3证，分别以补肺养脾、清胃宣热、补肾填精为治法，临床效果显著。

3 中医辨证分型

3.1 肺脾气虚证

3.1.1 辨治要点此症患者临床可见白昼时时汗出、活动后汗出更甚，食欲不振，腹胀便溏，神疲乏力，面色白少华，咳嗽咳痰，痰质清稀，气短而喘，舌淡，苔白滑，脉细弱。甚者可出现面部虚浮，下肢微肿等症状。

3.1.2 证机概要肺主宣发，宣发卫气于皮毛肌腠，以充皮肤，肥腠理，司开阖，将水液代谢后的津液化为汗液，并控制和调节其排泄[5]。肺气虚损，宣发功能失职，导致水液输布代谢异常，则汗出不止；肺气虚，宣降功能失职，则出现气短而喘，咳嗽不止，且痰质清稀。脾居于中焦，与胃相连，脾胃为水液代谢的枢纽。脾主要生理功能为运化水谷，输布精微；脾统血，能统摄血液在脉内运行。当脾的运化、升清功能失职时，导致气机不畅，气不布津，汗出异常[6]。又因脾气虚，运化功能减弱，则食欲不振，腹胀腹满。气虚则全身脏腑功能活动减弱，气虚乏力，精神疲惫；气虚导致血液运化无力，则面色白少华，舌淡，脉细弱。

3.1.3 治法《景岳全书》所载言：“肺气虚者，固其皮毛，玉屏风散；脾虚者，壮其中气，补中益气汤。”此证患者，陈教授以补肺健脾，益气止汗为治则。

3.1.4 遣方用药方用牡蛎散合补中益气汤加减。陈教授重用黄芪，黄芪归脾肺两经，补益中气同时固表止汗，佐以陈皮理气健脾，黄芪与陈皮相配伍，固表益气，使诸药补而不滞；麻黄根甘平，功专收敛止汗；牡蛎固涩敛汗，与白芍合用，增加其敛汗调经之功效；人参、炙甘草、白术补肺健脾；当归和营养血，增加人参、黄芪补气养血之功；随证加桂枝、麦冬、五味子、防风养阴健脾，固涩止汗。汗出并伴随恶风寒者加桂枝 10～15 g，防风 5～10 g，通经散寒，益气固表，疏通肌表经脉。《神农本草经》言：“桂枝，味辛，温。主治上气咳逆，结气，喉痹，吐吸，利关节，补中益气。”[7]陈教授谓太阴脾虚，气血化生不足，引起上焦阳气不足出现的汗证，表现常常为自发性汗出并伴随恶风寒，兼有阴虚者，加麦冬、五味子养阴敛汗。陈教授在治疗汗证时善用此类养阴补血药，滋阴养血。《灵枢·营卫生会》曰：“夺血者无汗，夺汗者无血。”血汗同源，故汗液与血液密切相关，但汗液流失过多，常伴随血虚之象。正如《医宗必读·汗》中载：“心之所藏，在内者为血，在外者为汗。”故治疗汗证尤其要重视阴液的润养。

3.2 胃热壅盛证

3.2.1 辨治要点此证患者临床可见蒸蒸汗出，汗黏，面赤，烘热，渴而喜喝冷饮，或多食善饥，或口中臭味剧烈，牙龈肿痛溃烂，小便短而黄，大便秘结，舌红苔黄，脉洪大或滑数。

3.2.2 证机概要《素问·评热病论篇》曰：“人所以汗出者，皆生谷，谷生于精。”胃为仓廪之官，主受纳腐熟水谷，泻而不藏，实而不满，以降为顺，以通为用。胃与脾相连，脾胃为水液代谢的枢纽，火热壅滞于胃，胃失和降，则津液和血液的运行和输布失常，邪热熏蒸逼津外泄，导致汗出过多。

3.2.3 治法《医宗金鉴》云：“在阳明，谓之热越，白虎汤证也。若大热蒸蒸，汗出过多，则宜调胃承气汤。”湿热壅盛证治当清热利湿通络。湿热之性黏腻胶着，以清解为要。针对此类患者，陈教授以清泄胃热，化湿和营为治则。

3.2.4 遣方用药陈教授在治疗胃热壅盛证时，常以白虎汤为基础方，该方既为阳明经证主方，又是温病学中气分热盛证的代表方剂。生石膏为君药，辛甘大寒，入肺胃经，善清热透解；方中臣药知母苦寒质软，既助生石膏清泄肺胃之热，又能滋阴润燥，防止阴津耗伤过度；知母配伍生石膏，既达清热之功，又增强生津之效；粳米、炙甘草益胃生津，以防大寒之药伤中之弊；胃热伤津严重者，出现口干甚者，可加天花粉、芦根、麦冬增强清热生津之效；里热较甚，胸闷不舒，小便短赤者，加茵陈清解郁热；伴烦躁口苦者，为肝经湿热，合用龙胆泻肝汤加减，以清泄胃热的同时清肝泻火，利湿退热。

3.3 肾精不足证

3.3.1 辨治要点此类患者一般见于久病患者，常伴随糖尿病、心血管疾病等病症，临床症见夜寐盗汗、或伴随有自汗，五心烦热、或兼见两颧潮红，腰膝酸软而痛，或伴有头晕头痛，耳鸣，口咽干燥，小便短黄，舌红少津，少苔或无苔，脉细数。

3.3.2 证机概要肾主藏精，为先天之本，肾病多虚。《医碥·汗》记载：“汗，水也，肾之所主也。”肾脏具有调节全身水液代谢的功能。若肾气充足，则汗液代谢正常，肾失封藏，人体精微物质会无故流失，并伴随汗多症状出现[8]。本证患者多因禀赋不足，年老体虚，久病体虚，耗伤肾阴，致肾阴亏虚，虚火内灼，迫津外出；或温热病后期，灼烧肾阴，津液外泄；或过服温燥，劫夺肾阴所致。

3.3.3 治法《景岳全书》所载言：“肾虚者，助其封藏，都气丸。”提示肾虚封藏失约者宜用都气丸滋肾固精。陈教授治疗此类患者以填精补肾为主，辅以固津止汗。

3.3.4 遣方用药方用左归丸合当归六黄汤加减。陈教授善用女贞子、墨旱莲以补益肝肾；生地黄、熟地黄、枸杞子以滋肾益精；五味子、乌梅敛阴止汗；临床上陈教授常将偏于补阴的龟板胶及偏于补阳的鹿角胶合用以达“阳中求阴”之效，增加滋补精髓之功；山茱萸与山药合用滋肾养阴，涩精敛汗；菟丝子、川牛膝补肝益肾，健骨以强腰；黄连、黄芩、黄柏清热泻火同时坚阴；诸药合用，共奏滋肾填精，固涩止汗之效。

4 典型病案

4.1 病案1：自汗患者女性，43岁，初诊日期2021年4月12日。主诉：多汗1月。现病史：患者两个多月前行子宫肌瘤手术，手术顺利，1个月前无明显诱因出现白昼时时汗出，动辄加重，后背及腰汗出最多，咽干，伴咽部有堵塞感，时有咳嗽，气短乏力，面色白无华，腹胀纳差，闭经2个月，小便频，大便稀，寐差。舌淡红苔白，脉细弱。辅助检查：查甲状腺彩超示：甲状腺右叶多发实性结节TI-RADS 4a级。患者两个多月前行子宫肌瘤手术，手术顺利。中医诊断：自汗。证型：肺脾气虚证，兼肺阴亏虚。治则：补肺健脾，益气养阴。处方：防风10 g，生龙骨10 g，生牡蛎10 g，黄芪 20 g，艾叶 10 g，炮姜 10 g，白术 10 g，刘寄奴 15 g，川芎 10 g，沉香 10 g，甘草 10 g，14 剂，水煎450 mL，每日1剂，早中晚3次分服。

2诊（4月26日）：患者诉多汗症状减，急躁后易反复，小便频好转，睡后仍易醒，后背冷，咽干及咽堵未缓解，乏力未好转，月经未至，苔白腻，脉弦细滑。原方14剂。

3诊（5月10日）：患者诉后背及腰间汗出减少，乏力好转，睡后醒次数减少，月经未至，咽干稍缓解，咽堵未明显减轻，偶有咳嗽，舌红苔白腻，脉弦细滑，原方加益母草30 g，当归10 g，清半夏10 g，浙贝母15 g，14剂。

4诊（5月24日）：患者诉汗出量减少，咽干、咽堵症状减轻，咳嗽缓解，月经至，舌红苔白，脉弦细。查胸部计算机断层扫描（CT）示：右肺中叶及左肺上叶舌段慢性炎症或陈旧性改变，甲状腺双叶密度不均。上述方加瓜蒌20 g，鱼腥草30 g，14剂。

5诊（6月7日）：患者诉汗出较上次未明显改变，咽干、咽堵症状均缓解，舌红苔白，脉弦细。上述原方10剂。

6诊（6月21日）：患者诉汗出症状明显缓解，仍有少量咽干，舌红苔白，脉弦。上述原方未做加减，继服14剂，处方如下：黄芪20 g，清半夏、防风、白术、生龙骨、生牡蛎、艾叶、川芎、沉香、当归各10 g，刘寄奴 15 g，瓜蒌 20 g，鱼腥草 30 g，益母草30 g，浙贝母 15 g。

患者药后诸症缓解。嘱其调情志，慎起居，合理饮食。

按语：本案患者术后体本虚，加之调理不当，导致阴液亏损，肺脾气虚；肺气虚，卫表不固，则咳嗽咳清痰，自汗出，犹后背及腰部汗出最甚；脾虚则气血精液运化失调，故出现腹胀纳差，小便频，大便稀；久病肺阴亏耗，故出现咽干、咽堵等症状。气短乏力，舌淡红苔白，脉弦细弱，均为气虚之症。予补肺健脾，益气养阴治疗为主。首诊中黄芪、白术、防风三药合用，健脾益气，固表止汗。沉香，归脾肾两经，具有温肾纳气健脾之用；生龙骨、生牡蛎质重，有重镇养心安神之功，其味咸，具有收敛固涩之功效；刘寄奴苦泄善行，配伍川芎，化痰活血，通经止痛；艾叶，炮姜具有温通之效，助其祛痰通经之效；甘草调和诸药。2诊，患者汗出证减，但急躁后汗出易反复，予患者原方继服14剂。3诊，患者月经仍未至，咽堵未见明显减轻，予原方加益母草30 g，当归10 g活血调经，清半夏10 g，浙贝母15 g清热燥湿化痰，解毒消痞散结。4诊，患者诸症减轻，月经已至，查胸部CT右肺中叶及左肺上叶舌段慢性炎症或陈旧性改变，甲状腺双叶密度不均。予瓜蒌20 g，鱼腥草30 g清热解毒，宽胸散结，消痈排脓。5诊，患者诸症减轻，咽干稍缓解，继服10剂。6诊，患者诸症好转，继服原方14剂以巩固疗效。患者共服80剂，自汗症状完全缓解。患者素体本虚，在治疗过中，不断出现新症状，并不单一为自汗，陈教授在治疗过程中，根据患者病情的转变，审时度势，不局限于单病，运用整体观念，使患者整体皆调，诸病具消。

4.2 病案2：盗汗患者男性，58岁，初诊日期：2021年2月20日。主诉：盗汗，乏力1年余。现病史：患者1年前无明显诱因出现睡中大量汗出，醒后汗出停止，伴口干、周身乏力、腰膝酸软、背痛、纳差、少寐，二便调，舌淡红、脉细数。既往有高血压病、糖尿病、冠心病病史。中医诊断：盗汗。证型：肾精不足、气血亏虚证。治则：滋肾填精，补气养血。处方：黄芪30 g，玉竹 30 g，天花粉 15 g，砂仁 10 g，灵芝 30 g，枸杞子 30 g，葛根 30 g，三七粉 3 g（冲服），山茱萸10 g，甘草 10 g，14 剂，水煎服 450 mL，每日 1 剂，早中晚3次分服。

2诊（3月16日）：患者诉盗汗稍缓解，乏力，背痛无明显减轻，伴气短，失眠，舌质淡，脉细。原方加川芎 10 g，黄连 5 g，14 剂。

3诊（3月30日）：患者诉夜间汗出明显减少，乏力，气短减弱，背痛稍缓解，大便次数增多，质稀，失眠好转，舌淡红，脉细滑，上述方剂加炒薏苡仁 30 g，茯苓 10 g，14 剂。

4诊（4月13日）：患者诉盗汗明显减少，偶有口干，气短乏力明显好转，身痛缓解，上述方剂加石斛 10 g，14 剂。

患者上述药后诸症缓解。嘱其调情志，清淡饮食，慎起居。

按语：患者既往有高血压病、糖尿病、冠心病病史，盗汗为主要症状，伴有口干、周身乏力、背痛、少寐。患者先天禀赋不足，饮食不节，劳倦内伤，导致阴虚内热，气血亏虚，邪热逼津外泄而致寐中汗出量多、口干、乏力、纳差、少寐，结合舌脉符合肾精不足、气血亏虚证。治疗以滋肾填精，补血养心为主。首诊中用黄芪30 g以达补气养血之功；玉竹30 g，葛根30 g，配伍天花粉15 g养阴润燥，生津止渴；砂仁温脾开胃；山茱萸敛汗固脱，配以枸杞子补肾益精；灵芝入心经，能补心血，益心气，安心神；巧用三七粉治血之功以达止汗之效；甘草调和诸药。2诊，患者诉盗汗稍缓解，乏力，背痛无明显减轻，伴气短，舌质淡，脉细，原方加川芎10 g行气止痛，川黄连清心火，配伍生甘草以治热盛耗伤阴血之虚烦失眠。3诊，患者诸症稍缓解，但大便次数增多，予炒薏苡仁、茯苓同用，健脾止泻。4诊，患者诸症均缓解，偶有口干，予石斛10 g益胃生津，滋阴清热。药后患者病情好转，嘱其调情志，节饮食，避风寒。本案患者基础病较多，平素生活不规律，虽主症为盗汗，但伴随诸多兼症，陈教授在治疗时结合其自身情况，综合考虑，在止汗固脱同时，注重滋补心肾；使固中有补，滋中有敛。