肛周坏死性筋膜炎合并糖尿病1例误诊为肛周脓肿诊治体会

吴永和 张佳敏 严 建 刘梦竹

1 湖南中医药大学研究生院，湖南省长沙市 410208; 2 湖南中医药大学第一附属医院肛肠科

肛周坏死性筋膜炎是一种发生于肛周、会阴部的严重软组织急性感染性疾病，临床上主要以皮肤、皮下组织及浅、深筋膜的进行性坏死为特征表现。虽然该病发病率低，但进展迅速，病情凶险，病死率高，且部分患者就诊时即可出现感染性休克[1-2]。而且该病可因早期症状不典型而出现误诊，因此，早期全面准确诊断、早期合理治疗对预后至关重要，以免病情继续恶化，错过治疗时机，提高生存率。

1 病例资料

患者男，56岁，因“肛周反复肿痛溃破流脓血性物11d”入院。病史：患者11d前无明显诱因突然出现肛周肿胀疼痛，无发热，于当地诊所服用药物后肿物破溃流脓，后疼痛缓解，但症状反复，且肿胀范围逐渐增大，为求医治，2021年7月30日于湘阴县人民医院行扩创引流，术后予以补液、护胃等治疗，病情加重，为求进一步治疗，于我院就诊，门诊以“坏死性筋膜炎”收住入院。患者否认肝炎、结核等传染病病史，否认高血压、冠心病等慢性疾病病史，有糖尿病病史，未规律服用药物，未监测血糖，否认手术、外伤史，否认输血史，按当地防疫部门要求预防接种。否认食物和药物过敏史。辅助检查：(2021年7月30日湘阴县人民医院)全腹部CT平扫：肛右后及肛周改变，考虑肛周脓肿可能；血常规：白细胞：13.41×109/L，血红蛋白：170g/L，血小板：165×109/L。尿常规：白细胞266个/μl，葡萄糖++++，酮体+-，尿胆原+-。入院症见：肛周反复肿痛流脓血性物，患者精神状态较差，无恶寒发热，饮食正常，夜寐安，体重无明显变化，大便偏稀，1～2次/d，无腹痛，小便正常。专科检查：视诊：肛周右侧臀部可见红肿，范围约10cm×10cm大小，左侧红肿约4cm×5cm大小，红肿范围波及阴囊根部，阴囊部红肿范围约8cm×8cm大小，肛周右侧可见切开排脓术后引流切口；触诊：红肿处按压疼痛明显，有波动感，边界清楚，右侧伤口处皮肤暗红，紧厚感，无捻发音，腹部柔软，无压痛及反跳痛；肛门指诊、镜检暂未做。入院后完善相关检查，血常规：白细胞9.46×109/L，嗜中性粒细胞百分比77.40%↑红细胞5.21×1012/L，血红蛋白166.00g/L，血小板170.00×109/L；C反应蛋白 120.13mg/L↑；血沉26mm/h↑；降钙素原0.170ng/ml↑；肝功能：总蛋白65.00g/L↓，谷丙转氨酶50.30IU/L↑，余正常；肾功能：肌酐42.00μmol/L↓，尿酸191.00μmol/L↓；葡萄糖(空腹)16.12mmol/L↑；糖化血红蛋白10.20%↑；结核抗体：阴性；胸片：双肺纹理增多，请结合临床。肛周核磁+盆腔核磁：肛门右前方、阴囊后方脓肿形成，并肛周双侧皮下、会阴部及阴囊后方、双侧臀部皮下多发蜂窝织炎形成，邻近尿道受累可能，未见明确肛管受累征象，建议增强扫描；盆腔多发软组织水肿。在无明显手术禁忌证情况下，入院当天在全身麻醉行肛周坏死性筋膜炎清创术+高位复杂肛瘘挂线术，术后予以亚胺培南西司他丁冻干粉针，1g，q8h，静滴，抗感染治疗，捷诺达，1粒，口服，bid+卡格列净，1片，口服，qd降糖，及止血、护胃、补液等治疗。予以如意金黄散(院内制剂)、 甲硝唑注射液、艾夫吉夫、象皮生肌膏等不同时期换药，中医治以清热凉血、解毒托毒，方选仙方活命饮，双氯芬酸钠栓肛门给药缓解疼痛等治疗后伤口基本愈合出院。

2 诊疗体会

2.1 疾病早期诊断 坏死性筋膜炎早期表现为肛周肿痛或伴有发热，容易被误诊为肛周脓肿，因此在诊断时需要详细询问病史及体格检查。在本例中询问病史得知，患者第一次住院期间排脓后肿痛无明显缓解，反而出现范围较前逐步扩大，且患者住院期间发现糖尿病，结合患者病史、症状、体征及基本信息，故考虑为坏死性筋膜炎。可以发现患者多为不典型的临床症状与体征，如患者损伤区域未见明显进行性的皮肤坏死，无洗肉水样恶臭脓液，无全身症状，触诊时无明显捻发音，血常规中白细胞未见明显增高。故笔者认为本病的早期诊断主要建立在病史采集及体征等方面，具体如下：(1)病史采集：本病往往存在易感因素，如合并有糖尿病，或使用免疫抑制等，其中以糖尿病最常见，尤其是当合并有糖尿病且血糖控制不佳时，文献报道36.4%～76.9%的患者合并糖尿病，合并糖尿病患者的死亡率明显升高，可高达18%～60%[3-4]。(2)体征：本病发展迅速，病变范围广泛，可蔓延至阴囊会阴、腹部、大腿根部、臀部、腰骶部等脂肪组织较丰富的部位，这些部位结缔组织疏松，感染后容易扩散，加重感染，故病变范围广泛，故怀疑肛周坏死性筋膜炎时，应当注重多次查体，可以间隔1～2h查体[5]，观察病变范围及其他体征改变。

2.2 迅速及有效治疗 早期阻断感染源是处理肛门直肠外伤所导致重症肛周感染的关键[6-8]，故一旦明确为坏死性筋膜炎则应当尽早手术，手术中需要彻底清创，具体包括：(1)认真探查所有感染窦道腔隙并切除所有坏死组织。(2)清除范围需超过少许正常组织，防止术后病变的再次蔓延，避免再次手术。(3)保证术后所有创口的充分引流，浅部创口可虚挂皮筋，位置较深则放置引流管。在彻底清创的时候也要注意保留正常皮肤，做到彻底清创时尽量保存正常组织。(4)良好的血糖水平，患者规律服用降糖药物及遵医嘱糖尿病饮食后，空腹血糖基本维持在5.0～6.4mmol/L，血糖控制平稳。(5)足剂量广谱抗生素。

2.3 换药 根据中医去腐生新理论及临床实际特点，换药前期注重去腐，后期则以生新为主。

前期患者伤口分泌物较多，故前期换药为3次/d。必要时可根据患者耐受程度适当清理白色腐肉，抽取过氧化氢溶液与甲硝唑溶液1∶1配成混合液进行冲洗，或先用过氧化氢溶液冲洗，最后用甲硝唑溶液冲洗。冲洗量以冲洗液体无明显混浊物为度。最后在每个伤口中填塞甲硝唑注射液纱条进行药线引流，并无菌棉垫覆盖固定。后期患者伤口腐肉和分泌物较前减少，肉芽生长旺盛，故在换药频率上可调整为2次/d，或1次/d，同时可逐渐减少过氧化氢溶液的量，可使用甲硝唑∶过氧化氢2∶1配比进行冲洗。引流纱条可在甲硝唑的基础上联合重组人酸性成纤维细胞生长因子或象皮生肌膏等可促进伤口表皮的生长药物进行药线引流。

3 小结

肛周坏死性筋膜炎是以皮下组织及筋膜广泛坏死为特征的急性感染性疾病，本病起病隐匿，且病变发展迅速，严重威胁患者健康，早期临床症状和体征表现不典型，故早期诊断容易与其他肛周软组织感染性疾病，如肛周脓肿和肛瘘等相混淆，延误诊治给患者带来致残或致死等严重后果。因此，临床医生在临床工作中应高度警惕肛周坏死性筋膜炎，尤其是患者症状、体征及辅助检查都不典型时，更需要结合患者临床表现以及病史、体征及辅助检查再次对病情进行评估，且诊断和治疗需同时进行。最后同样重要的是，术后的换药需要建立在充分引流的基础上，根据“祛腐生新”理论，确定换药频率和药物。