《糖尿病周围神经病变病证结合诊疗指南》解读*

吕继宏 段玉红 张效科

(陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000)

近年来，我们国家糖尿病患病率逐年升高，2020年我国流调数据显示，我国18岁及以上人群糖尿病发病率约为11.2%[1]。糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy,DPN)是糖尿病患者最常见的慢性并发症[2]，远端对称性多发性神经病变(distal symmetric polyneuropathy,DSPN)是DPN的最常见的类型，约占糖尿病神经病变的75%，因此临床中常称为糖尿病周围神经病变。其患病率也在增加，研究显示新诊断的2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus,T2DM)患者的DPN的发病率约10%～15%，病程在10 y以上的患者其发病率则超过50%[3]，我国2016年的一项流调显示DSPN患病率约为53%[4]。DPN主要以肢体远端的感觉、运动障碍为特点，临床表现为肢体麻木、疼痛、肢体无力、甚至出现肌肉萎缩、腱反射减弱或消失等。严重的DPN可影响患者的生活质量，包括日常社会生活受限、焦虑抑郁等[5]。DPN多类属于“血痹”“麻木”“痛证”“痿证”等范畴。国家中医药管理局在2010年统一称为“消渴病痹症”[6]。大量的循证医学证据以及《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》均肯定了中医药治疗DPN的疗效。为了进一步规范和指导低年资临床医生对DPN的中医药治疗，由中国医师协会中西医结合医师分会内分泌与代谢病学专业委员会制定了具有详细操作流程的《糖尿病周围神经病变病证结合诊疗指南》。现我们结合临床实际情况从诊断、治疗及康复三个层面对其进行解读，希望以此帮助从事中医药的临床工作人员。

1 依据症状的三期辨证诊治

西医DPN诊断可按照《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》中的标准：①明确的糖尿病病史；②诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；③临床症状和体征与DSPN的表现相符；④排除以下情况，如颈腰椎病变所致的神经根压迫、椎管狭窄，脑梗死，格林-巴利综合征等[7]。简言之，糖尿病患者在排除其他原因后，出现与周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征，必要时借助神经肌电图检查进行鉴别[2]。

DPN病机主要在于久病耗伤气阴，致使气血阴阳俱虚，血行缓慢，瘀滞或痹阻脉络所致，以阴阳气血俱虚为本，痰浊瘀血痹阻脉络为标，即“气血亏虚，痰瘀阻络”。随着糖尿病病程的进展可分为麻木、疼痛、肌肉萎缩为主的中医三期辨证[8]，其中麻木、疼痛为主期多见于远端对称性多发性神经病变，肌肉萎缩为主期多见于糖尿病神经根神经丛病变，又称为糖尿病性肌萎缩症或糖尿病性多神经根神经病变，此时病变多波及腰段多发神经根神经丛。

麻木为主期主要表现为四肢麻木不仁，多由虚和瘀所致。此期临床表现相对较轻，病程相对较短，常见症状有间断四肢麻木、蚁行感、踩棉感，或肢体发凉、感觉减退和肌肉无力等。肌电图检查多正常或轻度异常。气虚血瘀、阴虚血瘀、气阴两虚夹瘀证型为此分期所常见。治疗以益气滋阴活血为法，其中气虚血瘀证推荐应用黄芪桂枝五物汤加减以益气活血、化瘀通痹；阴虚血瘀证推荐应用芍药甘草汤合桃红四物汤加减以滋阴活血、柔筋缓急；气阴两虚夹瘀证推荐参芪地黄汤合桃红四物汤加减以益气养阴、活血通络。此期可结合具体病变部位，进行临床药物的加减，其中麻木以上肢为主者，可加桑枝、桑叶、片姜黄、羌活等；麻木以下肢为主者，加牛膝、木瓜、独活、木防己等。

疼痛为主期以肢体疼痛为主要表现，多由阴阳两虚及痰瘀所致。此期临床表现较麻木为主期加重，常表现为针刺样痛、钻凿样痛甚至痛若截肢，常夜间加重，可伴双足冰冷，严重时彻夜难眠等。肌电图表现常异常。此时部分患者动脉血管超声检查可见四肢动脉斑块形成，严重者可见局部血管狭窄出现糖尿病下肢血管病变[9]。阴阳两虚夹痰瘀、阳虚寒凝证型为此分期所常见。治疗以温脾肾、祛痰通络为法，阴阳两虚夹痰瘀证推荐济生肾气丸合补阳还五汤加减以温肾健脾，祛痰通络；阳虚寒凝证推荐当归四逆汤加减以温通经络、散寒止痛。若以阳虚为主，出现为四肢厥冷，可酌加附子、肉桂、干姜、细辛等以加强温阳之力；刺痛甚者可加川芎、郁金、丹参、赤芍、红花等以活血祛瘀通络止痛；冷痛者可加川乌、续断、牛膝、木瓜等以温阳通络止痛；胀痛者可加苍术、黄柏、陈皮、半夏等以祛湿止痛；酸痛者可加龟甲、菟丝子、枸杞子、女贞子等以滋补肝肾；烧灼样痛者可加黄连、黄芩、苦参、桃仁等以清热祛痰湿。

肌肉萎缩为主期以为肢体萎缩不用为主要表现，多由上述两期久病迁延所致。多由气血阴阳俱损、痰浊瘀血阻滞脉络，肢体、肌肉、筋脉失于充养而致。肌电图表现异常，神经电生理出现神经传导的异常。此期以肝肾亏虚证为常见证型，推荐应用六味地黄丸加减以滋补肝肾、益精填髓。若肾精不足而伴腰膝酸软者，可加牛骨髓、龟甲、菟丝子等；阴虚火旺而伴五心烦热者，可加枸杞子、女贞子等。

2 依据神经电生理异常的治疗

DPN的诊断主要是依据症状和体征；关于DPN的筛查，在实际临床中常应用踝反射、振动觉、压力觉、针刺痛觉及温度觉这5项检查来进行，将两种或以上检查相结合，可提高检DPN诊断的敏感性和特异性[10]。当诊断困难时可行神经电生理检查以帮助诊断[11]。典型的神经电生理改变主要为神经传导异常，表现为感觉神的经动作电位波幅出现降低、传导速度出现减慢；可出现复合肌肉的动作电位波幅降低，运动神经传导的速度减低[12-13]。根据患者电生理的表现，如以感觉神经传导异常为主，治疗可考虑选用黄芪生脉饮合六味地黄汤、芍药甘草汤；以感觉神经传导异常合并运动神经传导速度降低、F波异常者，治疗可选择黄芪桂枝五物汤、当归四逆汤；以感觉神经传导及运动神经传导明显异常，其波幅甚至消失者，可选用六味地黄汤。

3 单味药、对药、角药的治疗

古人将单味中药治疗疾病称之为中药“七情”中的单行。对于单味中药治疗消渴病(糖尿病)，《神农本草经》记载天花粉：“主消渴”，《本草纲目》记载“栝蒌,其根作粉,洁白如雪,故谓之天花粉……为消渴要药”。近年来对大量的单味中药现代药理研究显示，具有补气、活血化瘀、清热、解表、温里等作用的中药，如黄芪、人参、丹参、当归、葛根、桂枝、细辛等，其可通过抗炎、抗氧化应激、镇痛、改善血液动力学、改善代谢指标、改善微循环、抑制多元醇通路、营养修复神经等途径治疗DPN。

中药中对药治疗疾病相当于中药“七情”中的相须、相使，对药治疗糖尿病以祝谌予发展施今墨老先生的用药特点，总结出治疗糖尿病的“黄芪配生地降尿糖、苍术配玄参降血糖、葛根配丹参养阴化瘀”药对为代表。治疗DPN常用的对药以益气药配活血化瘀通络药为主，如黄芪配地龙、桂枝、当归、川芎、土鳖虫，当归配川芎、赤芍，川芎配丹参，山萸肉配丹皮，桂枝配芍药，砂仁配檀香等，现代药理学研究发现上述对药可通过抗炎、镇痛、改善微循环发挥治疗DPN。

角药是基于中医基本理论，以辨证论治为前提，将符合中药气味、性能、七情配伍关系的三种中药有机的联合使用，如临床中的焦三仙、三黄等诸药。治疗DPN的角药以活血化瘀类药物为主，涉及清热利湿、健脾祛湿、益气养阴活血等功效药物，如生地配丹参、丹皮，丹参配甘草、茵陈，丹皮配白芍、柴胡，桃仁配红花、三棱，当归配党参、熟地，薏苡仁配茵陈、车前草等。其现代药理学研究发现可通过营养神经、改善微循环途径治疗DPN。

以上单味中药、对药、角药，结合其药性和药理学研究，在辨证论治的基础上，可结合患者的临床表现，合理选择临证加减，以提高临床疗效。

4 专方和中成药的治疗

近年来通过临床观察，在中医辨证论治的基础上应用化痰通络方、益肾活血汤、芪黄汤、止消宣痹汤等方剂治疗DPN均取得较好的临床效果。

中成药制剂因其药效持久、服用方便及胃肠道刺激较小，特别适合于需要长期服用的慢性病患者人群。临床中选用中成药需结合患者的具体中医证型，针对DPN患者，一般应选择无糖颗粒型、胶囊剂、浓缩丸或片剂。2021年发表的《糖尿病神经病变诊治专家共识》和《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》中均推荐应用木丹颗粒治疗(气虚络阻证)DPN。木丹颗粒可改善糖尿病患者的肢体麻木、疼痛等感觉异常，使神经传导速度得到提高[14]，对患者的神经损伤起到修复的作用，在治疗DPN疗效方面与甲钴胺同等[15]。故作为《糖尿病周围神经病变病证结合诊疗指南》中唯一一个Ⅰa级强推荐。此外，消栓肠溶胶囊适应于气虚血瘀证、参芪降糖颗粒适用于气阴两虚证、通塞脉片适用于气虚血瘀证，临床中可进行辨证选用。谷红注射液通过抗氧化、清除自由基，从而保护神经、舒张血管、改善微循环作用治疗DPN[16]，是指南中唯一一个推荐静脉应用的制剂。

5 病证相结合的理疗

中药熏洗属于外治法，推荐的外用熏洗方有：糖痛方、温经通络方、糖痛外洗方，适宜于血瘀、寒凝证型的患者，其主要通过温通经络活血的作用，可改善DPN患者肢体血液循环，在缓解四肢麻木、疼痛等症状方面具有良好的疗效[17]，配合足部穴位按摩，可以增强通经活络的作用，提高神经传导速度、降低疼痛评分[18]。应用熏洗治疗时应注意：煎取药液后加水稀释，先用热气熏蒸患处，待水温降到38 ℃至42 ℃时，将膝关节或肘关节下1/3，浸入药液中，每日1次，每次不超过30 min。因患者温度觉减退，可使用温度计进行测温，以避免烫伤患肢，熏洗后应选用柔软的毛巾轻轻擦干，避免用力过猛，冬季应注意保暖。禁用于肢端皮肤过敏史及破溃者。

针刺治疗麻木、疼痛等历史悠久，现代研究发现针刺治疗可使DPN患者通过神经传导加速、调节神经代谢、修复神经功能等作用，能够有效缓解患者的麻木、疼痛、僵硬等临床症状，改善生活水平[19-20]。在中医辨证的基础上选用胰俞、膈俞、脾俞、肾俞+足三里、三阴交、阴陵泉、血海、阳陵泉(或者)+合谷、曲池、太溪+涌泉、泉中、泉内等穴位，可进行针刺、艾灸，但应注意血糖控制较差者、皮肤过敏和感染、破溃、水肿、晕针者禁用。

推拿治疗主要以肩甲、肢体局部取穴为主。研究发现推拿治疗DPN可以通过刺激局部穴位，疏通局部经络气血，促进病患处血液循环，改善局部新陈代谢，使四肢末端皮肤温度觉、敏感性和麻木、疼痛、僵硬等临床症状得到改善[21]。推拿时应注意：力度刚柔相济，以深透为度；合并血液病、局部皮肤破损或皮肤病者不宜进行推拿治疗。

长期练习传统功法：八段锦、太极拳可提高患者肌肉、骨骼、关节和机体的平衡协调能力，增加肌肉力量，改善关节活动度，从而缓解四肢的麻木、疼痛、乏力等临床症状。

总之，DPN是糖尿病最常见的慢性并发症，目前西医对其常规治疗包括积极的控制血糖、血脂、血压达标，改善生活方式，在此基础上给予改善微循环、抗氧化、抑制醛糖还原酶活性、改善能量代谢的药物等。大量的循证医学证据显示在上述基础治疗上联用中医药治疗均可取得良好疗效。《糖尿病周围神经病变病证结合诊疗指南》可以进一步规范和指导低年资临床医生对DPN的中医药治疗，因此其对DPN的防治具有非常重要的指导意义。