早产儿重症监护技术研究进展

陈超

早产儿各脏器未发育成熟，代偿能力差，病情变化快，随时可能发生各种危重情况；同时，早产儿疾病临床表现不明显，不容易及时发现，而一旦出现临床症状和体征，病情已非常严重，失去早期治疗时机。因此，对早产儿各项生命体征、各脏器功能需要密切监护和评估，良好的监护可以早期发现问题，及时处理，降低早产儿患病率和病死率。随着医学科学的发展，许多技术被用于早产儿监护，新生儿重症监护病房仪器设备集中，医护人员经过专门训练，熟练掌握早产儿监护技术。早产儿监护主要包括基础监护、呼吸、心血管、神经、消化、肾功能、血液及感染等，以下分别进行阐述。

1 基础监护

1.1 体温监测 早产儿产热少、散热多，易发生低体温损伤。早产儿体温监测比较复杂，一般采用水银温度计，最好测量腋下皮肤温度，不测量肛温，以避免肠道损伤。在暖箱或远红外辐射台的体温监测通常采用热敏电阻温度传感器，监测皮肤温度。近红外温度测定仪，可监测鼓膜等处温度，相关性较好。

1.2 体液平衡监测 早产儿需每天监测尿量、体质量，记录24 h 出入量，如尿量＜1 ml·kg－1·h－1要注意是否存在循环或肾功能异常等问题。

1.3 血糖监测 早产儿糖原及脂肪储存不足，出生后如延迟开奶或未静脉补液会耗尽糖原储备，易发生低血糖。对所有早产儿、低出生体质量儿、出生后延迟喂养者，都应常规监测血糖，4 ～6 次/d，直到血糖稳定，如血糖＜2.6 mmol/L 应及时给予纠正。

1.4 生化血气监测 早产儿容易发生内环境紊乱，严重感染、缺氧、炎症损伤等可导致生化血气异常，及时监测生化电解质和血气分析可早期发现病情变化，对病情不稳定早产儿应1 ～3 次/d 监测生化血气。采用动脉血或动脉化的毛细血管血进行分析，判断氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、酸碱平衡（pH、BE、HCO3）等。一般早产儿pH 维持在7.35～ 7.45，PaO2维 持 在 50 ～ 70 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），PaCO2维持在35 ～45 mmHg。

2 呼吸系统监护

2.1 临床表现 密切观察有无呼吸急促、呼吸困难、呼吸不规则、呻吟、青紫及呼吸暂停等表现。

2.2 经皮血氧饱和度（TcSO2）监测 TcSO2是最常使用的监测氧合状态的方法，通过测量双波长光源和光传感器间氧合和还原血红蛋白的差异得到氧饱和度值，当血流通过光源和光传感器之间时，不同量的红光（660 nm）和红外光（940 nm）被吸收，这种差异转换为电信号，显示氧饱和度值。对所有早产儿、氧疗的早产儿都必须24 h 实时监测TcSO2。研究显示，早产儿TcSO2水平应保持在90%～95%。

2.3 经皮二氧化碳分压（TcPCO2）监测 应用微电极将局部皮肤加热后使局部血流增加，用化学电极监测该处氧和二氧化碳水平，虽然二氧化碳不需加热局部皮肤即可测量，但加热后获得的数值更可靠，可动态观察体内变化情况。TcPCO2准确性还不够稳定，可用于观察PaCO2变化趋势，需结合动脉血气监测结果分析，减少动脉血气检测次数。测定TcPCO2需每隔2 h 更换一次探头位置，以避免皮肤烫伤。

2.4 呼气末二氧化碳（PetCO2）监测 用于气管插管患儿，连接于气管插管末端和呼吸机Y端之间，用于监测呼气末CO2分压。由于二氧化碳值在呼吸周期中变化较大，而早产儿呼吸相对较快而潮气量相对较小，故早产儿PetCO2准确性还不够，需结合血气分析，用于动态观察PaCO2变化趋势。

2.5 呼吸力学监测 对严重呼吸疾病或机械通气患儿需实时监测呼吸力学，常用参数有：压力（P）、容量（V）、流量（Flow）、肺顺应性（C）、气道阻力（R）、潮气量（VT）及每分通气量（MV）等。呼吸力学环有：压力容量环（P-V）、压力流量环（P-Q）、容量流量环（VQ）等。用于监测肺顺应性、气道阻力、肺容量及有无漏气等情况。肺顺应性下降常见于呼吸道窘迫（RDS）、肺水肿、气胸等，气道阻力增加常见于吸入综合征、慢性肺疾病、气道分泌物等。

2.6 肺部影像学监测 对早产儿呼吸困难、青紫者，应及时进行床旁肺部超声和胸片等影像学检查，了解肺部病变情况，并定时随访，观察动态变化。对突然发生青紫、呼吸困难者，需随时紧急检查。

2.7 冷光源皮肤透照试验 怀疑气胸者，可用冷光源进行皮肤透照试验，比较两侧胸壁的光晕大小，光晕增大一侧提示存在气胸。此方法简单易行，可更早发现气胸，早期处理，减少病死率。

3 心血管系统监护

3.1 临床表现 观察有无青紫、皮肤花纹或发灰、四肢末梢冰凉、意识障碍、浮肿及尿量等。检查心率、心律、心音、杂音、肤色、肝脏肿大、股动脉搏动、毛细血管再充盈时间、四肢末梢温度及浮肿等。如股动脉搏动减弱，提示存在主动脉狭窄，如发现差异性青紫，提示存在经过动脉导管水平的右向左分流，有助于早期发现心脏疾病。

3.2 心电监护 所有早产儿都应24 h 实时心电监护，监测心率、心律、心电图等变化。

3.3 常规血压监测 虽然血压不是一个敏感的指标，但对早产儿常规定时监测血压非常重要，一般2 ～4 h/次，对休克、失血等患儿应每小时监测1 次，注意血压计袖带大小，必要时测四肢血压。

3.4 有创血压监测 重症早产儿需频繁监测血压，可采用有创监测技术，早产儿一般应用脐动脉和桡动脉进行有创血压监测。

3.4.1 脐动脉置管 操作时约束四肢，切除脐残端保留约1 cm，暴露脐动脉（约在4 点及7 点钟方向），插管后缝线及桥式固定。选择导管大小：体质量＞1 500 g 为5Fr，体质量＜1 500 g 为3.5Fr。插入深度高位位于T6～T9，低位位于L3～L4，可根据公式：体质量（kg）×3+9（cm）或肩－脐距+2（cm）。常见并发症：血栓形成和栓塞、感染、低血糖、空气栓塞、弥散性血管内凝血（DIC）及血管穿孔等。拔除导管指征：使用已满1 周、病情稳定、不需频繁监测血压及发生并发症。

3.4.2 桡动脉置管 常选用24G 的静脉留置针，与桡动脉成15°～30°角进针，有回血后拔出针芯，留置导管，接延长管及三通，用含1 U/ml 肝素的0.9%氯化钠注射液持续维持，可监测血压、脉搏，并可供临床采血用。但需注意有无感染、栓塞等并发症发生。

3.5 中心静脉压监测 对休克、心功能不全需监测中心静脉压，指导扩容补液。

3.6 心功能监测 对重症病例，应及时选择床旁超声心动图等检查，观察心脏结构，监测心脏功能和血流动力学变化。

3.7 其他监测 可根据具体情况选择胸片、电解质、心肌酶谱及肌钙蛋白等检查。

4 神经系统监护

早产儿脑损伤发生率较高，并且不容易及时发现，判断预后也非常困难，但早期发现早产儿脑损伤，判断脑损伤严重程度及预后，对医生和家长都非常重要，因此，对高危早产儿要进行神经系统监护。

4.1 临床表现 密切观察神志意识、反应、头围、囟门、瞳孔、肌力、肌张力及各种反射等。

4.2 实验室检查 监测血糖、电解质、脑脊液常规、生化、培养等，血气、血氨、血氨基酸及有机酸等。

4.3 床旁头颅超声检查 早产儿应常规检查头颅超声，检查时间为生后1 ～7 d、2 周、3 周、1个月及出院前，以早期发现颅内出血等疾病。

4.4 头颅MRI 检查 由于CT 暴露射线问题，早产儿应严格限制CT 检查，多数情况可选择MRI 检查，早产儿脑白质损伤早期做弥散加权（DMI），后期做T1和T2加权。

4.5 脑电生理检查 EEG 检查是检测脑电生理的主要方法，可反映脑电背景活动和异常放电，能反映不同的部位和频率，需要有经验的专业人员进行分析。振幅整合脑电图（aEEG）检查能监测脑电生理，可反映脑电背景活动和异常活动，操作简单，受环境干扰小，容易判读，可长时间床旁连续监测，但不能反映病变部位。

4.6 脑干诱发电位检查 对缺氧、高胆红素血症、宫内感染、先天性疾病等可能存在脑损伤者，应及时检查脑干诱发电位，对早期诊断有一定价值。

4.7 近红外光谱仪（NIRS）检查 在近红外光线范围（700 ～1 100 nm）内通过测定氧合血红蛋白和脱氧血红蛋白来监测脑组织氧合代谢，在早产儿可用于监测脑氧合代谢和血流动力学的变化，特点为安全、无创、持续床旁监测。

4.8 其他监护 脑血流监测、脑脊液压力监测等。

5 消化系统监护

5.1 临床表现 密切观察有无呕吐、便血，大便性状、黄疸等。观察腹部外观，有无腹胀、肠型、皮肤颜色、肠鸣音及包块等。

5.2 影像学检查 对腹胀或呕吐患儿应及时进行腹部超声检查，并随时复查，观察动态变化，同时选择腹部X 线平片检查等。

5.3 食道下端pH 测定 反映有无胃食管返流。

6 高胆红素血症监护

早产儿高胆红素血症发生率非常高，须密切观察动态变化，严防发生胆红素脑病。

6.1 临床表现 密切观察皮肤黄疸变化，根据皮肤黄疸分布估计黄疸严重程度。同时观察神经系统症状，注意胆红素脑病的早期表现。

6.2 胆红素监测 对所有早产儿从生后第一天开始每天检测经皮胆红素，2 ～3 次/d，经皮胆红素检测无创简便，便于多次反复检测。如经皮胆红素处于中危水平，需检测血清总胆红素和直接胆红素。

6.3 听觉脑干诱发电位监测 发生胆红素脑病者听觉脑干诱发电位发生异常，如怀疑发生胆红素脑病可及时监测听觉脑干诱发电位。

7 血液系统监护

7.1 临床表现 观察皮肤、口唇、眼结膜颜色，观察皮疹、有无出血点、有无肝脾肿大等情况。

7.2 血常规监测 观察血红蛋白、白细胞、血小板、网织红细胞、红细胞压积及外周血涂片等，了解是否发生红细胞增多或贫血，血小板减少等，必要时行骨髓穿刺检查。

7.3 凝血功能监测 危重患儿常发生凝血功能障碍，需监测凝血功能全套、D-二聚体等，判断是否发生DIC 及病情严重程度。

8 肾功能监护

对高危早产儿要常规监测肾功能指标。包括临床表现：观察有无浮肿、24h尿量等；肾功能监测：一般先检查肌酐和尿素氮，如有问题再进一步检查其他项目。

9 免疫功能和感染监测

早产儿特别是超早产儿免疫功能差，易发生感染，对有胎膜早破、母产前发热等病史者，更应注意发生感染。

9.1 临床表现 每天多次密切观察体温、精神反应情况、进奶量、皮肤颜色、四肢循环、毛细血管充盈时间及有无呼吸暂停等情况。

9.2 血常规检查 定期检测血常规，感染患儿血白细胞明显增加，严重革兰阴性细菌感染者，血白细胞减少。血小板降低是早产儿重症感染的重要表现。

9.3 非特异性炎症指标 早产儿发生感染性炎症时C反应蛋白（CRP）、白介素等常升高，可以快速检查，已成为监测早产儿感染的重要指标。

9.4 病原学检查 怀疑早产儿感染时，需积极做病原学检查，如血培养、痰培养、尿培养等。

10 血药浓度监测

早产儿对药物代谢能力比较差，早产儿使用不良反应比较大，血药浓度安全范围比较窄的药物，必须进行血药浓度监测，及时调整用药剂量和使用次数。

11 总结

综上所述，由于早产儿疾病临床表现不典型，病情进展快，不容易早期发现问题，常措手不及。因此，对早产儿要从多方面进行监护，全面了解各脏器的病理生理变化，及时发现可能出现的异常情况，给予及时治疗。

(参考文献略，读者需要可向编辑部索取)