2021年中国新生儿重症医学的相关发展

杜立中

2021年，在中华医学会儿科学分会全国新生儿学组、国家医学中心和区域医疗中心建设项目的引领和支持下，我国新生儿临床和学科建设稳步发展，国内同行的多项医学成果在国内和国际期刊或各级学术会议上进行了展示。本文重点就过去一年中我国新生儿学界在国际学术期刊上发表的代表性工作、结合部分国际进展进行回顾和总结。

1 中国新生儿协作网（CHNN）运作顺利，初步展示其国内外的学术影响力

极早产儿是新生儿中救治难度最高的患儿之一。近30 多年来，中国新生儿重症监护医疗已经取得了长足进步，但极早产儿死亡率和并发症发生率仍较高。了解极早、极不成熟儿诊疗现状、发现当前存在问题对促进医疗质量改进至关重要。中国新生儿协作网（CHNN）于2019年1月1 日起运行标准化极早产儿临床数据库，全国25个省级行政区57家三级NICU 参加，复旦大学附属儿科医院作为协调中心。3年来，纳入了全国57个中心极低体质量儿资料，目的是研究我国极低体质量儿诊治现状、各地差异、提出基于循证医学为基础的干预策略，以提高我国极低体质量儿的整体治疗水平和国际影响力。2021，有多项成果发表在国际著名学术期刊，成果引人注目。其中复旦大学附属儿科医院对中国极早产儿预后及诊疗现状进行了报告：患儿的平均胎龄29.5 周，其中85.5%的患儿在NICU 中接受完整治疗，完整治疗患儿的出院存活率达95.4%。上述结果证实中国极早产儿存活率和无并发症存活率较前显著改善，但仍有较大的改进空间。

2 新生儿呼吸管理和呼吸支持

2.1 肺泡表面活性物质 肺泡表面活性物质治疗早产儿呼吸窘迫综合征（RDS）是新生儿医学的革命性事件，极大地降低了极低体质量新生儿死亡率和诸多的并发症。但是，随着在产房早期应用持续气道正压（CPAP）建立功能残气量，预防性应用表面活性物质已不做推荐。另外，表面活性物质的适应症、剂量、应用次数及方式等近年来有很大的进展。中华医学会儿科学分会新生儿学组基于上述情况，制定了符合国情的“中国新生儿肺表面活性物质临床应用专家共识”，进一步规范了该方法。

无创肺泡表面活性物质（简称LISA）：已有较多的循证医学证据显示，采用细导管气道使用表面活性物质，避免插管，可以减少支气管肺发育不良（BPD）的发生。对于极低或超低体质量儿，当CPAP失败时，将表面活性物质在自主呼吸状态下与无创通气模式结合使用，已有超过15年的临床实践。随机研究和最近的荟萃分析表明，LISA技术有助于避免机械通气和改善预后，特别是在预防BPD 和颅内出血（ICH）方面有其优势，在早产儿护理中具有很大的前景。存在问题包括不同患者群体的确切适应症、长期预后等，对此正在进行相关的研究。

2.2 无创呼吸支持与BPD 的呼吸支持 在NICU中，呼吸支持是所有生命支持中最常用、也是最重要的治疗手段。近30 ～40年来，我国新生儿死亡率显著下降，这与呼吸治疗、尤其是机械通气技术的开展密切相关。各种机械通气模式，包括常频通气、高频通气、无创通气及高流量鼻导管用氧等，以及通气的目标和模式，如容量为目标、压力支持、神经调节的辅助通气（NAVA）等都在新生儿、尤其是早产儿中得到了广泛应用。2021年山东省立医院牵头的多中心研究“极早产儿初始无创持续气道正压呼吸支持失败的多中心队列研究”，对无创呼吸失败的原因进行了前瞻性研究，并提出了可能的干预策略。

2.3 BPD 有创呼吸支持应用策略 无创通气技术的普遍开展和保护性通气策略和理念的推广，减少了新生儿呼吸机相关肺损伤的发生率。但是，近年来随着极低或超低体质量儿存活率的提高，重症BPD（sBPD）、特别时需要用有创呼吸支持的BPD已成为NICU 中呼吸支持的难点。不可否认，近年来在BPD 的防治方面，临床较多地关注如何应用各种肺保护策略来预防其发生，如在RDS 急性期采用积极的产房处理、无创通气、INSURE 和LISA 技术，肺募集策略如早期合适的CPAP、温和通气、小潮气量通气、允许性高碳酸血症、高频通气和咖啡因应用等，对降低BPD 的发生起到了积极作用。当患儿进入BPD 确证阶段（established BPD），肺病理生理发生了质的变化，由单纯的肺顺应性降低、正常气道阻力，发展成高气道阻力、不均一充气等病理改变。此时，治疗的目标或策略应是优化机械通气，以支持足够的气体交换、降低呼吸做功。有时机械通气策略调整为长吸时间和呼气、较大潮气量，为满足前两项而设置的较慢呼吸频率，并提供合适或足够的呼吸末正压通气（PEEP）策略，以减少患儿的呼吸做功和实现相对较低的吸入氧浓度的目的。在目前早产儿呼吸治疗的肺表面活性物质时代和无创通气时代（也有称“后表面活性物质时代”），机械通气在sBPD 的治疗中并没有过时，相反在sBPD 的特殊病理生理阶段可能是机械通气适合的呼吸支持模式。

3 新生儿神经系统疾病诊治

对于缺氧缺血性脑病（HIE）的亚低温治疗，目前已成为减轻脑损伤、改善预后的一种标准治疗手段。既往认为轻度HIE 患儿预后大多良好，近年来由于神经影像评估技术及神经行为评估技术的发展，发现轻度HIE 的远期不良预后并不罕见，多中心研究显示轻度HIE 有16%～23%的认知评分≤85 或90分，因此，早期干预轻度HIE 已引起重视。目前国际有多项随机对照研究（RCT）针对轻度HIE的亚低温治疗，至少有6项正在进行中（参见clinicaltrial.gov），纳入对象为出生后＜6 h，亚低温治疗72 h，随访至12 ～24个月。

在神经监护方面，神经重症单元的建立越来越受到重视。神经重症单元涉及新生儿脑损伤的综合管理、监测、多学科团队诊治及随访，技术涉及神经评估、脑电和脑氧监测、脑基因组计划、抗惊厥及亚低温神经保护等。近期中华医学会儿科学分会新生儿学组正在制定神经重症单元相关指南共识，将进一步推动此项工作的进展。

在诊断方面，复旦大学附属儿科医院以mNGS联合WES 评估新生儿中枢神经系统感染中的诊断效能，结果显示疑似中枢神经系统感染的新生儿，mNGS 联合WES可显著提高其病因诊断率，有效指导临床决策，减少了不必要的抗生素使用。在影像诊断方面，浙江大学医学院附属儿童医院采用弥散MRI（dMRI）技术，通过测量不同时间的dMRI信号，来评估大脑微结构的变化，探索弥散时间依赖的dMRI 在新生儿缺氧缺血性脑病中的临床应用价值和可行性。研究发现中、重度HIE 患儿基底节区不同弥散系数下脉冲梯度dMRI 和震荡梯度dMRI 的差值和对照组存在显著差异，还可以通过不同弥散系数下的脉冲梯度dMRI 和震荡梯度dMRI 差值区分脑白质水肿区域。弥散时间依赖dMRI 技术对于中、重度HIE 的敏感性显著优于常规MRI 技术。该研究结果提示，弥散时间依赖的dMRI 这一新的磁共振成像技术有助于深入评估新生儿缺氧缺血后新生儿大脑微结构的损伤程度和范围，对于疾病的早期诊断和预后评估具有重要意义。

在神经电生理监测方面，复旦大学附属儿科医院从原始脑电图信号中，提取信号特征，构建机器学习模型预测受孕龄和脑电异常状况。该模型通过对1 851 份脑电图数据进行回顾性分析，每个脑电图提取722 份信号特征值，然后采用机器学习框架，分别构建预测受孕龄和脑电异常水平的学习模型。该系统对脑年龄和脑电报告结论的估计具有很高的准确性，可以极大地加快脑电报告的生成过程，辅助临床决策。

4 其他生命支持和护理

4.1 新生儿急性肾损伤（AKI）和连续肾脏替代（CRRT） 新生儿AKI 在NICU 中发病和治疗已引起重视。国外新生儿AKI 的发生率有不同的报道，处在8%～24%之间。也有报道调查了4个国家的24 家II ～III 级NICU，在4 273例患儿中，2 022例有评估AKI 的数据：AKI 605例，发生率30%；其中I 期281例，II 期143例，III 期181例。所有患者中，只有25例接受CRRT。基于上述背景，中华医学会儿科学分会新生儿学组于2021年制定并发表“连续性血液净化治疗新生儿急性肾损伤专家共识”，结合临床实践和证据，从血液净化的原理、方法和技术，应用指征和时机等多个方面进行了规范，以指导临床新生儿NICU 对AKI 的处理。

4.2 新生儿ECMO 技术 得益于相关技术的成熟和社会经济的发展，近年来ECMO 作为新生儿呼吸或心脏支持的重要手段之一，国内已有多个新生儿医疗中心开展此治疗项目。广州市妇女儿童医疗中心每年也主办相关的国际新生儿ECMO 学习班和工作站。ECMO 在NICU 的应用显著增加，为极危重的、可逆性的呼吸衰竭患儿提供了宝贵的生命支持手段。同时对于ECMO 的适应证、具体运作和管理规范，以及相关的并发症的防治提出了新的要求。但对接受ECMO 患儿的神经系统不良事件也应该引起重视并给以监测。近期有综述介绍了新生儿ECMO 相关的神经系统损伤研究进展，并讨论了管理和随访策略。

4.3 在NICU以家庭为中心的新生儿护理 传统的观点认为无家长陪伴可能会减少人员流通和交叉感染，但近来的系列研究提示，有家长参与的新生儿监护病房护理模式（简称FiCare），并不增加感染率，而且还有其他益处。首都医科大学附属北京儿童医院采用多中心、前瞻性、群组随机对照方法，对中国NICU 实施家庭参与式看护是否能改善早产儿的预后进行研究，主要结局指标是住院时间，次要结局指标包括住院费、院内感染率、母乳喂养率和体质量增长速度等，以及出院后直至矫正年龄18个月龄的随访率和体质量、身长、头围。结果显示FiCare 在中国NICU的实施具有可行性，且可有益于改善早产儿生后早期住院的预后、提高患儿家长对医疗的依从性和促进患儿出院后的体格发育。

(参考文献略，读者需要可向编辑部索取)