李永峰教授运用合谷刺针法治疗颞颌关节功能紊乱经验*

马文轩 李文彬 韩琪 李婷婷 李永峰

(陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000)

颞颌关节紊乱(temporomandibularjointdisease，TMD)是因外力、劳损、寒冷刺激、情绪等原因综合导致的颞颌关节不利及周围脸部肌群功能异常，主要临床表现为关节疼痛、活动受限、张口弹响及相关功能障碍，甚可累及睡眠及情志[1]。此病多发于青年女性，病程缠绵，易复发，对患者生活造成很多不便[2]。笔者在跟师学习的过程中，发现多数患者通过其他治疗方法疗效不佳，而李永峰教授利用传统刺法“合谷刺”治疗该病取得满意效果，现将其治疗颞颌关节功能紊乱的经验浅析于下。

1 识病审因辨证

1.1病因病机 颞颌关节紊乱，现代医学认为与不良的嚼食习惯、外力导致的肌肉发育不对称或关节劳损退变、寒冷侵袭、关节周围炎症、水肿相关，诸多因素引起关节周围肌肉痉挛、功能失调，韧带损伤，关节囊松弛，关节盘与髁状突相对移位，甚至关节脱出、破裂等病理改变[3]。中医学中称之为“颌痛”“颊痛”“口噤不开”等，属“经筋痹症”“节痛”“肌痹”范畴。多因风寒湿邪交缠面颊，筋脉阻滞，气血失运，肌肉、经筋、骨节失于濡养，出现肌肉充血水肿、筋脉拘急挛缩，关节劳损失用，导致关节功能紊乱。

李教授认为，颞颌关节紊乱多为劳损失度、不当外力致经脉空虚，邪气乘虚侵袭阳明、少阳经筋，脉道壅滞、筋脉痹阻，不通则痛，病久加之经气不达、经血不畅，经筋失养，不荣则废。针刺治疗要以通筋解节、调畅气血为原则。

1.2明确病位 经筋“主束骨而利机关”(《素问·痿证》)，是附属于十二经脉的筋膜系统，经脉之气血通过经筋濡养肌肉骨节，经筋损伤可导致经脉运行布散气血的功能失常，从而导致局部荣卫不行，气血亏损，复感于风寒湿之外邪，则出现疼痛[4]。从颞颌关节解剖定位与经脉、经筋循行关系来看，手足阳明经、手足少阳经、手太阳小肠经均循行过颊，围绕颞颌关节；足三阳经筋伴行足三阳经起于足趾，循股外上行，经过缺盆部而终于头部，结合于頄；手三阳经筋伴行手三阳经起于手指，循臑外上行，终于头面，与颞颌关节定位基本一致[5]。面部经筋、筋肉受损，导致经脉气血无法正常输布而致关节处疼痛难受，咬合不利等颞颌关节功能紊乱之特点，故其病位主要在颊部筋肉、经筋，论起归属，主要是面部阳明、少阳、太阳经筋。

2 针刺治疗方法

2.1以痛为腧，通筋解结 颞颌关节处疼痛是此病患者的最初症状和最大的特点。痛则不通，劳损失度、外邪侵袭使得气血津液不行，津液津液凝聚日久则可形成中医学的“横络”(《灵枢·刺节真邪》)。穿行于经筋中的经脉受到结聚点卡压，经脉气血不得正常运行，气血津液不能正常输布，气血不行则产生疼痛。说明在颞颌关节紊乱发病过程中，在疼痛处形成了一个经筋循行结聚的病灶反应点，反映了经络循行路径中的气血、经气不通的病理变化，结聚点一直存在，则气血不得输布以濡养经筋，以致其约束骨节、通利关节的功能不能正常运作，故出现咬合、咀嚼无力，张口受限、关节失用等临床表现。《灵枢·刺节真邪篇》云:“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经，令之不通，视而泻之，此所谓解结也。”提示应先“针至病所”消除导致气血痹阻之因，如筋结，才可恢复经络的气血输布，加强针刺调畅气血的作用。故治疗时应取经筋在颞颌关节周围的结筋病灶、疼痛点，以痛为腧，运用特殊刺法挑拨横络，解除卡压，消除结聚病灶点，之后则经脉可调，气血得运，疼痛可止。

李教授在临床中发现，颞颌关节紊乱产生的疼痛点或者说经筋结聚点与经络循行分布有着密切的关系，典型结聚点位于下关、颊车、大迎穴等处。下关穴，属于足阳明胃经，为足阳明与足少阳二经之交会，该穴位于颧弓下缘，下颌骨髁状突的前方，“关”亦有颞下颌枢纽关节之义，《针灸甲乙经》记载有“颊肿、口急、颊车痛不可嚼，颊车主之”“失欠……下关主之”取之可交通两经气血，消肿止痛、通关利窍[6]。颊车穴，属于足阳明胃经，足阳明与手足少阳经循而过之，“车”有运输，运转的意思。《医宗金鉴》载：“颊车者，下牙床骨也。总载诸齿，能咀食物。”可见其司下颌之开阖，可调控咀嚼运动。《针灸大成》亦有“颊车牙关不开，口襟不语……牙关疼痛”的记载。大迎穴，属于足阳明胃经，足阳明之筋，其直者……至缺盆而结，上颈，上挟口。大迎之名对应其分布，位于足阳明经筋在下颌部循行范围之内，意指胃经气血物质的大部分由本穴上输头部[7]。《针灸甲乙经》中亦载：“不得嚼，大迎主之。”《素问·痿论》云：“阳明者……主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。”选取这些阳明经穴，不仅可激发阳明经之经气，利用阳明经多气多血之特点，恢复气血于颞颌关节处之运布、灌溉。同时，又可以通过消除经筋结聚点，通筋散结，使阳明经之气血布散颞颌关节之处，濡养经筋，恢复功能[8-9]。

但李教授在临床实践中指出，不能单纯关注以上阳明经筋结聚点的疼痛和治疗，临床发现疼痛点还可位于他处，如耳门、听宫、听会周围，即耳前下颌关节髁状突后区域，此区域为手三阳经循行之处，其疼痛与手三阳经筋结聚相关。故在治疗本病时，应对疼痛结聚点进行诊查，首先重视该处阿是穴、经筋结聚点的治疗，使关卡得开，气血可布，再进行经络辩证，选本经其他经穴以及面部其他经验穴位进行治疗，进一步激发经络气血的布散、濡养作用。

1.2活用刺法，调畅气血 《灵枢·官针》指出：“合谷刺者，左右鸡足，针于分肉之间，以取肌痹，慎无出血，此脾之应也。”合谷刺操作时左右斜刺如鸡爪状，将针刺入分肉间，迎随经络循行的方向“左右”分向刺之，力贯针中，作用力传至针尖，使经气循着所需的方向传导，迎随导致人体营卫气血运行受阻之邪气，疏调营卫之气血，使合分肉溪谷间邪气一并泻之[10]。《素问·长刺节论》曰：“病在肌肤，肌肤尽痛，名曰‘肌痹’，伤于寒湿。”颞颌关节紊乱出现局部肿胀疼痛的特点，符合“肌痹”范畴，运用合谷刺刺于分肉，可改善局部血液循环，清除致痛物质，加速新陈代谢，促进炎性物质的吸收，缓解疼痛[11]。另外，在痛点即经筋结聚点使用合谷刺针法，利用其针感强烈、取穴精少、刺激范围广、刺激强度大、方向机动、针感多向传导等特点，多经多穴透刺，解除颞颌关节处经筋结聚不通之状态，通筋解结，疏通经脉，调畅气血，缓解因经筋气血不荣导致的机关不利[12]。同时有研究指出，合谷刺能够缓解该处肌肉紧张牵拉、粘连挛缩状态，可以降低肌肉筋膜的张力，纠正各肌肉间的肌力失衡，改善颞颌关节周围肌肉的肌功能,从而改善关节功能,缓解张口受限、咀嚼无力的症状[13-14]。李教授在治疗本病时，运用合谷刺对面部穴位进行不同方向、层次、深度动态刺激，使得经脉之经气充分疏通和激发于分肉、经筋之间，疏通气血，调节颞颌关节经筋失衡状态，取得很好的疗效。

3 病案举例

司某，女，55岁，咸阳人，2021年10月8日初诊，主诉：右下颌疼痛、运动障碍，咀嚼无力1月余。现病史：患者自诉因长期劳累加之外受寒冷刺激后出现右侧下颌疼痛、咀嚼无力，张口受限，遇风寒后症状加重，得热则減。曾接受西医治疗，诊断为“牙齿不齐”，给予“器械磨平牙齿”处理两效果不佳；后经针刺、艾灸、中药热敷等治疗6次，上述症状有所缓解，但效果仍不佳，1周前，因气候变化症状加重。刻下症见：右下颌近耳处疼痛难忍、张口受限、咀嚼无力，遇风寒、冷水后上症加重，纳一般，二便调，眠可。舌淡苔薄白，脉紧。诊断：西医诊断：颞颌关节紊乱；中医诊断：口噤(寒湿痹阻证)。治则：通筋解结，调畅气血。选穴：患侧经筋结聚点、下关、颊车、大迎、合谷、完骨、阳陵泉。处方：面部经筋结聚点合谷刺针刺治疗、其余穴位常规针刺，日1次，7次一疗程。操作：患者取坐位，两脚踩实，面部诊查时，在右下颌近耳处、颊车处寻得强烈疼痛阳性反应点，即经筋结聚点，选取0.30 mm×40 mm一次性无菌针灸针进行合谷刺针刺治疗。其余穴位行平补平泻手法；留针30 min。一个疗程后患者自诉疼痛、咬合受限、咀嚼无力感明显改善，二个疗程后，上述症状完全消失。

4 结语

疼痛多因经络气血变化而产生，故针刺治疗颞颌关节，首先应根据外在表现“司外揣内”，通过经筋结聚之部位辨经络，以痛为腧，运用合谷刺开解经筋结聚疼痛点，通筋解结，破开气血循行滋养之阻滞，再循经远端取穴，激发经脉之气，增强疏经通络作用。为临床提供了新的诊疗思路。