行钆塞酸二钠增强磁共振成像患者一过性严重呼吸运动伪影发生率及其危险因素分析

陈 成， 李晓明， 李 倩， 叶成黎， 袁 婷， 王 健, 赵艳娟

1.空军都江堰特勤疗养中心 放射科，四川 都江堰 611830;2.北部战区总医院 放射科，辽宁 沈阳 110016

近年来，钆塞酸二钠(gadolinium-ethoxybenzyl-diethylenetriamine pentaacetic acid，Gd-EOB-DTPA)增强磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)检查得到临床广泛认可，成为临床科研的热点之一[1-3]。接受检查时，部分患者动脉期会产生不同程度的呼吸运动伪影，这一现象被命名为动脉期一过性严重呼吸运动伪影(transient severe motion，TSM)[4]。临床工作中，动脉期病灶的血供特征分析对病灶诊断至关重要[5-6]。2018版肝影像报告和数据系统将动脉期有无高强化列入主要征象，TSM的发生可能会不同程度影响动脉期图像的质量，从而影响诊断质量。本研究旨在探讨行Gd-EOB-DTPA增强MRI患者TSM的发生率及其危险因素，以期为临床降低TSM发生率提供参考依据。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析陆军军医大学第一附属医院自2012年7月至2014年7月收治的1 153例行Gd-EOB-DTPA增强MRI患者的临床资料。纳入标准：具有完整的4期MRI扫描图像；年龄18～70岁。以问卷形式收集陆军军医大学第一附属医院2019年5—7月共305例行Gd-EOB-DTPA增强MRI患者的临床资料，包括：年龄、性别、体质量指数、长期大量饮酒史、肺部疾病、既往有无发生TSM、肝功能分级、受教育程度等。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 MRI扫描技术 所有患者的影像资料均通过Siemens Trio 3.0T超导型MRI扫描仪获得。线圈采用8通道体表线圈，体位为头先进仰卧位。对比剂均使用Gd-EOB-DTPA，剂量为0.1 ml/kg,对比剂和生理盐水的注射速率均为1 ml/s。给药后，采用荧光示踪技术，当胸主动脉下段信号强度增高时，告知患者屏气进行动脉期的扫描，门脉期延迟60 s，延迟期延迟180 s，肝胆期在10 min后进行扫描，延迟20 min后，进行第2次肝胆期扫描。各序列具体参数见表1。

表1 Gd-EOB-DTPA增强MRI各序列参数

1.3 图像评分 由两名医师独立对回顾性与前瞻性患者的平扫期、动脉期、门脉期及延迟期图像进行呼吸运动伪影评分。评分采用5分制评分系统[4]：1分，不存在呼吸运动伪影；2分，最小的呼吸运动伪影，不影响诊断；3分，轻微的呼吸运动伪影，对诊断有一定影响；4分，剧烈的呼吸运动伪影，图片质量下降，但尚能接受；5分，广泛的呼吸运动伪影且无诊断价值。对于动脉期评分≥4分，平扫期、门脉期、延迟期评分≤2分的患者，认定存在动脉期TSM[7]。

2 结果

2.1 回顾性研究患者MRI增强各期呼吸运动伪影评分 回顾性研究患者动脉期呼吸伪影评分为(2.66±0.88)分，显著高于平扫期的(1.62±0.58)分、门脉期的(1.90±0.62)分、延迟期的(1.75±0.60)分，差异均有统计学意义(P<0.05)。回顾性与前瞻性研究患者的动脉期TSM发生率分别为7.5%(87/1 153)、10.2%(31/305)，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 前瞻性研究患者TSM发生危险因素单因素分析 根据是否存在TSM，将前瞻性研究患者分为存在TSM组(n=31)与不存在TSM组(n=274)。单因素分析结果显示，肺部疾病、受教育程度均与患者TSM发生有关(P<0.05)。见表2。

表2 前瞻性研究患者TSM发生危险因素单因素分析/例(百分率/%)

续表2

2.3 前瞻性研究患者TSM发生危险因素多因素Logistic回归分析 根据单变量分析，将P<0.2的变量纳入多变量Logistic回归分析，最终进入模型的变量有年龄、体质量指数、肺部疾病、普美显增强史、受教育程度、平均呼吸训练时间以及胸腔积液。多因素Logistic回归分析结果显示，受教育程度为患者TSM发生的保护因素(P<0.05)。见表3。

表3 前瞻性研究患者TSM发生危险因素多因素Logistic回归分析

3 讨论

有研究发现，严重的TSM较多发生在动脉期[7-9]。在对比剂的使用剂量与体质量成比例关系的前提下，体质量指数很可能为TSM的潜在危险因素[9-12]。本研究所采用的对比剂剂量为0.1 ml/kg，但是并未发现体质量指数对于TSM的发生有显著性影响。另一方面，本研究注射速率为1 ml/s，而部分国外研究采用的注射速率为2 ml/s 。Motosugi等[11]研究发现，更高的注射速率(2 ml/s)的患者相较低注射速率(1 ml/s)患者，在检查中更容易发生主观呼吸困难和屏气失败的现象，屏气失败与动脉期TSM的发生有关。因此，注射速率可能间接影响TSM的发生，还需要进行深入研究[12]。

TSM主要是由于屏气失败引起的短暂剧烈运动造成，该现象的发生和患者呼吸系统健康状况之间存在一定联系。肺部疾病可能是动脉期TSM发生的独立危险因素，尚待后续研究加以证实。本研究多因素Logistic回归分析结果显示，受教育程度为患者TSM发生的保护因素(P<0.05)。这提示，受教育程度可能为动脉期TSM的保护因素。受教育程度这一因素尚未在已知国外的研究中进行统计分析；受教育程度可能作为一个混杂因素，在一定程度上影响影像医师与患者扫描前的沟通情况。肝MRI增强扫描是一种过程较复杂，需要患者良好配合的检查项目，包括检查前的知情同意、呼吸训练以及动脉期图像采集前的屏气提示等环节，均对患者的依从性提出很高要求。普遍认为，受教育程度较高的患者在理解力与沟通交流能力方面会有一定优势，良好的沟通交流会提高以上各个环节的完成质量。Mcclellan等[13]研究结果显示，注射Gd-EOB-DTPA后，患者最大屏气时间显著缩短，间接证明了最大屏气时间与TSM间存在关联。提高扫描动脉期图像质量为探讨TSM发生的危险因素的重点。有研究显示，1.0 ml/s给药速率的动脉期图像质量优于1.5 ml/s[14]。这提示，注射速率越低，图像质量越好。但是较低的注射速率会影响病变的强化效果，从而影响图像质量。同时，缩短动脉期采集时间能够降低扫描对最大屏气时间的要求，从而一定程度降低了TSM的发生风险，但是这种处理会降低空间分辨力和信噪比[7]，并且增加医师准确采集动脉期图像的难度。因此，关于降低TSM发生的风险，可能需要影像技师在选择给药速率和动脉期采集时间中权衡利弊，寻找一个平衡点。有研究证实，TSM多发生在动脉早期，动脉期成像技术的选择可显著降低TSM对于动脉期图像质量的影响[3]。此外，通过鼻导管吸氧等方法，使用改良的屏气技术也能够降低TSM的发生率或者提高动脉期图像质量[15]。

综上所述，存在肺部疾病的患者可能更易出现TSM，而受教育程度为Gd-EOB-DTPA增强MRI患者发生TSM的保护因素。TSM的发生可能是多因素共同作用的结果，对其危险因素的分析，仍然需要前瞻性的、更大样本量的深入研究加以验证。