准分子激光冠状动脉消蚀术治疗大隐静脉桥血管病变有效性分析

齐 斌， 李子琪， 经子兰， 母雪飞， 荆全民

北部战区总医院 心血管内科，辽宁 沈阳 110016

随着冠心病发病率不断上升，冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass graffting，CABG)后患者群体呈不断累积增加的趋势。因高血压、糖尿病等危险因素控制不佳，以及年龄增长等因素的影响，越来越多的CABG术后患者再次出现心绞痛、急性心肌梗死、缺血性心肌病等严重不良事件。由于再次手术并发症风险高、手术瘢痕及外科手术禁忌证增多等原因，再次进行CABG的可能性极低。因此，再次出现病情进展的CABG术后患者须行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)完成再次血运重建[1]。大隐静脉桥血管(saphenous vein graft，SVG)的严重狭窄或闭塞病变发生机制与冠状动脉粥样硬化不同，其病变多含有脂质结晶、钙化小结、血栓等多种混合成分。在PCI过程中，其发生血管远段栓塞、慢血流和无复流的风险高于冠状动脉病变及动脉桥血管病变，是PCI成功的难点之一。准分子激光冠状动脉消蚀术(excimer laser coronary atherectomy，ELCA)通过光热、光化学、光动力效应作用于不同性质的病变，通过能量较低的“冷”激光将病变处的复杂成分消蚀成小分子物质，起到在病变处“减容”的作用，尽量减少病变碎屑对远端血管床的栓塞。有研究报道，ELCA对钙化、慢性完全闭塞病变、支架内再狭窄及支架膨胀不良病变等具有较好的安全性及有效性[2]。本研究旨在探讨ELCA在CABG后SVG病变的PCI术中即刻疗效。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析自2016年11月至2020年3月于北部战区总医院心血管内科行PCI的240例CABG术后患者的临床资料。将应用ELCA治疗的43例患者(57支SVG)纳入B组；剔除未处理SVG的37例患者，将160例未应用ELCA治疗的患者纳入A组，匹配后，A组患者共43例(54支SVG)。

1.2 研究方法 由北部战区总医院心血管内科核心导管室对两组患者进行冠状动脉影像学分析。计算并记录术前、术后SVG的TIMI血流及校正的TIMI血流帧数(corrected TIMI frame count，CTFC)。

1.3 主要观察终点 SVG行PCI术后TIMI血流3级的比例、CTFC数值和CTFC<40的比例[3-4]。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 匹配后，两组患者男性比例、年龄、CABG术后时间、高血压比例、糖尿病比例、卒中史比例、充血性心力衰竭史比例、慢性肾功能不全比例比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较/例(百分率/%)

2.2 两组患者SVG的TIMI血流及CTFC帧数比较 两组患者术前TIMI 3级血流比例、CTFC帧数、CTFC<40帧比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)。B组术后TIMI 3级血流比例、CTFC<40帧比例高于A组，CTFC帧数低于A组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者SVG的TIMI血流及CTFC帧数比较/例(百分率/%)

3 讨论

随着生活方式的改变，高血压、糖尿病及高脂血症人群逐渐增多，冠心病的发病率也随之升高，SVG病变和复杂冠状动脉病变的介入治疗成为挑战。21世纪初，激光技术已应用于冠状动脉介入治疗，但因技术尚未完全成熟，逐渐被淘汰。近年来，ELCA技术不断改进，已应用于支架内再狭窄、慢性完全闭塞病变、严重钙化病变等复杂冠状动脉病变的介入治疗。ELCA是工作温度为50℃的冷激光，通过光化学效应使细胞碳键断裂，光热效应升高细胞内水分温度，光机械效应汽化组织产生压力，3种机制可单独或联合作用，通过单色光能量产生热和冲击波改变斑块结构[5]。ELCA对组织释放的脉冲形式的光能，接触式消蚀纤维帽前端0.05 mm的组织。光能的吸收度是减容和斑块修饰的关键，不同组织吸收光能的程度不同；光能可转化为声能穿透软组织，软化硬组织，进行不同程度的修饰；声能进一步制造空泡可修饰软斑块，增加管腔面积。空泡可扩张至激光导管直径数倍的范围，空泡的重复膨胀收缩可冲击震碎周围组织。斑块被消蚀后产生水、气体和小直径的碎屑物质，一定程度上避免了微循环的栓塞[6]。

CABG后SVG会随着时间进展逐渐退化，出现狭窄甚至闭塞。开胸后解剖结构的改变和组织粘连使二次开胸难度大幅度增加，PCI成为解决SVG病变的唯一手段。SVG病变的纤维帽常较薄或缺如，且病变性质复杂，溃疡斑块、瘤样扩张及血栓的比例较高，在球囊扩张时斑块容易碎裂并脱落至远段，导致慢血流、无复流等并发症[7]。置入远端保护装置可降低并发症发生率，但远端保护装置操作复杂，价格昂贵。ELCA可应用其光化学、光热效应汽化斑块，熔解病变组织，降低微循环栓塞的风险，改善预后[8]。有研究将TIMI血流≤2级或CTFC≥40定义为无复流或慢血流，提示冠状动脉灌注效果差[9-12]。本研究采用TIMI血流分级、CTFC对PCI即刻冠状动脉灌注效果进行评价，观察终点为术后即刻血流TIMI 3级和CTFC<40，结果显示，ELCA对SVG的PCI术后即刻血流的疗效优于传统单纯PCI，应用效果满意。

综上所述，相比于传统PCI，在CABG后SVG病变患者的PCI术中应用ELCA可显著改善SVG最终血流。本研究存在局限性，为单中心回顾性研究，纳入患者数量较少，观察终点为即刻血流灌注情况，而非临床事件终点，需要相关临床研究予以进一步验证。