ST-T改变联合颈动脉斑块发生对外科患者发生冠心病诊断价值

罗慧敏， 徐振东， 何 涛， 吴晓燕， 范永臻， 王海蓉， 鲁志兵， 陈 明

武汉大学中南医院 心内科，湖北 武汉 430071

冠心病是由于冠状动脉粥样硬化引起的管腔狭窄或闭塞，从而导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的缺血性心脏病[1-2]。在临床上，对于疑似冠心病的患者，确定有无冠心病极为重要。选择性冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”，但该检查手段的有创特点明显，且治疗费用相对较高，一般不用于冠心病的常规筛查[3-4]。此外，对疑似冠心病的患者是否进行常规冠状动脉造影检查以明确诊断目前仍无临床指南。目前，诊断冠心病的非侵入性试验主要有心电图、超声、平板运动试验、冠状动脉血管成像及核素心肌显像等。静息心电图在诊断冠心病方面是比较基本和普遍的筛选手段[5]。心电图ST-T改变被认为是冠状动脉粥样硬化及狭窄引起的冠状动脉供血不足的典型心电图表现，具有无创、简便、重复性好等优点，但也具有阳性率较低、假阳性和假阴性率均较高的局限性[6-7]。此外，颈动脉血管超声检查是目前临床运用较为广泛的评估动脉粥样硬化病变的无创外周血管影像学检查方式[8-9]。既往研究报道，颈动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化的病变存在平行关系，颈动脉斑块的形成可作为反映冠状动脉病变的一个“窗口”[10-11]。本研究旨在评估心电图ST-T段改变及颈动脉斑块发生在外科患者冠心病中的诊断价值。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取自2017年12月至2020年12月于武汉大学中南医院住院的疑似冠心病且在住院期间均接受了静息心电图、颈动脉超声和冠状动脉造影检查等相关检查的111例疑似冠心病外科患者为研究对象。患者平均年龄(64±10)岁；男性67例(60.4%)，女性44例(39.6%)；吸烟病史34例(30.6%)，高血压57例(51.4%)，2型糖尿病19例(17.1%)，高脂血症29例(26.1%)。根据冠状动脉造影结果，将疑似冠心病的外科患者分为冠心病组(n=28)与非冠心病组83例(n=83)。冠状动脉造影适应证：(1)典型缺血或劳累性胸痛；(2)胸痛症状不典型，临床上难以诊断。剔除标准：(1)急性或陈旧性心肌梗死、肥厚型心肌病、扩张型心肌病、瓣膜性心脏病、先天性心脏病、起搏器植入术后、心肌炎、明显心功能不全等器质性心脏病变；(2)预激综合征、束支传导阻滞、快速型心律失常等心电图明显异常；(3)电解质紊乱、洋地黄药物等致心电图ST-T改变；(4)合并甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、肺栓塞、脑血管病、中重度贫血等其他系统可致心电图ST-T改变的疾病；(5)严重肝肾功能不全。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均对本研究知情同意。

1.2 检查方法

1.2.1 心电图检查 心电图ST-T改变的标准：同一份心电图有2个及2个以上导联的ST段在J点后0.08 s呈水平型或下斜型压低≥0.05 mV和/或T波低平(为R波为主导联上T波小于同导联R波1/10)、双向或倒置。若符合上述标准，可视为心电图ST-T改变阳性，若不符合则视为ST-T改变阴性。

1.2.2 颈动脉超声检查 所有入选的研究对象均经 PHILIPS IU22超声诊断仪且由本院超声室的固定工作人员采用高频线阵变频探头6～8 MHz进行检查。颈动脉管腔内膜的内表面至中膜外表面的长度为内-中膜厚度(intima-media thickness，IMT)，分别检测患者双侧颈动脉IMT值，在双侧颈总动脉、颈动脉分叉部、颈内动脉及颈外动脉中探寻有无斑块形成。颈动脉斑块诊断标准：IMT≥1.2 mm或IMT高于临近部位的50%[12]。

1.2.3 冠状动脉造影 冠状动脉造影均由心内科导管中级及以上职称医师完成，行Judkins法多体位下完成冠状动脉造影，并由2名副高及以上职称医师共同评估造影结果并行诊断，主要观察分支包括左主干、左前降支、左回旋支及右冠状动脉等。冠心病诊断符合美国心脏病学会/美国心脏协会标准[13]，且均经冠状动脉造影证实至少1支冠状动脉狭窄≥50%。

1.3 资料收集及实验室指标测定 入院后收集患者的性别、年龄、吸烟史、高血压病史、糖尿病史、冠心病家族史等临床资料。入院后第2天抽取患者空腹静脉血，在全自动生化分析仪中，采用酶法和速率法检测血脂情况，采用酶联免疫吸附法检测血清肌钙蛋白I(troponin I，TnI)水平、血清氨基末端脑钠肽前体(amino-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)水平。

1.4 诊断价值评估 利用灵敏度、特异度、阳性似然比和阴性似然比来评估危险因素对冠心病的诊断价值。为了减少漏诊率，将指标以平行试验方式联合来评估联合指标对冠心病的诊断价值。

灵敏度=真阳性/(真阳性+假阴性)×100%

特异度=真阴性/(真阴性+假阳性)×100%

阳性似然比=灵敏度/(1-特异度)

阴性似然比=(1-灵敏度)/特异度

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者的男性、吸烟史、冠心病家族史、2型糖尿病、高血压及高脂血症患者比例比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。冠心病组患者的年龄、TnI、NT-proBNP水平，以及ST-T改变和颈动脉斑块发生率均高于非冠心病组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表 1。

表1 两组患者一般资料比较/例(百分率/%)

2.2 单因素与多因素Logistic回归分析 多因素Logistic回归分析结果显示，男性、ST-T改变及颈动脉斑块是外科患者冠心病的独立危险因素。见表2。

表2 冠心病的多因素分析

2.3 诊断价值评估 以冠状动脉造影结果为诊断冠心病的“金标准”，ST-T改变诊断外科患者冠心病的灵敏度为67.9%，特异度为56.6%，阳性似然比为1.56，阴性似然比为0.57。而颈动脉斑块诊断外科患者冠心病的灵敏度为89.3%，特异度为65.1%，阳性似然比为2.56，阴性似然比为0.16。检测数据结果见表3。为了减少误诊率，联合ST-T改变及颈动脉斑块结果进行平行试验对外科患者冠心病诊断价值评估的结果提示，联合检测的灵敏度为96.4%，特异度为35.0%，阳性似然比为1.48，阴性似然比为0.10。检测数据结果见表4。

表3 心电图ST-T和颈动脉斑块单独检测与冠状动脉造影检测冠心病结果/例

表4 心电图ST-T和颈动脉斑块联合检测与冠状动脉造影检测冠心病结果/例

3 讨论

本研究对111例疑似冠心病的外科患者的临床资料进行回顾性分析，通过冠状动脉造影结果诊断为冠心病的患者只有28例(25.2%)，这提示，冠状动脉造影在疑似冠心病的外科患者中的有效利用率不高，可能导致一些患者承受不必要的创伤与费用。本研究通过评估心电图ST-T改变及颈动脉斑块在外科患者的冠心病诊断中的临床价值，以及是否可以作为冠状动脉造影前的有效预测冠心病的参考指标，从而提高冠状动脉造影在疑似冠心病的外科患者中的有效利用率。

心电图ST-T段改变被认为是冠状动脉粥样硬化及狭窄引起的冠状动脉供血不足的典型心电图表现。本研究发现，冠心病组静息心电图出现ST-T改变可能性大于非冠心病组，多因素二元Logistic回归分析提示，ST-T改变是冠心病的独立危险因素。但ST-T改变阳性率较低、假阳性率和假阴性率均较高的局限性，使其在冠心病诊断价值方面可能存在质疑。在本研究中，心电图ST-T段改变诊断冠心病的灵敏度为67.9%，特异度为56.6%，阳性似然比为1.56(<10)，阴性似然比为0.57(>0.1)，这与既往研究结果[14-15]相近。心电图ST-T段改变可以作为诊断外科患者冠心病的指标之一，但仍需结合临床其他资料综合评估。此外，ST-T段改变诊断冠心病的灵敏度和特异度并不高，可能是由于ST-T段改变受心室肥大、心肌病、瓣膜性心脏病、电解质紊乱、心力衰竭、洋地黄药物等其他因素影响，以及心电图室的医师在心电图报告上的诊断多为“ST-T 改变，请结合临床”等所导致的[16]。

动脉粥样硬化经常被认为是一种非特异性炎症性的慢性病变，其病变的范围通常在会涉及到全身的多处动脉[17]。Imori等[18]认为，颈动脉硬化与冠状动脉硬化程度呈平行关系，颈动脉粥样硬化可作为全身动脉粥样硬化的一个可靠观测“窗口”。王自成等[19]研究发现，颈动脉斑块与冠心病之间存在着明显的相关性，而且，颈动脉斑块比例会随着冠状动脉病变支数的增加而增加。在本研究中，冠心病组存在颈部斑块的可能性大于非冠心病组，而且多因素二元Logistic回归分析显示，颈部斑块是外科患者冠心病的独立危险因素。该结果提示颈动脉斑块与外科患者冠心病的发生存在明显的关联性。此外，颈动脉斑块诊断冠心病的灵敏度为89.3%，特异度为65.1%，阳性似然比2.56(<10)，阴性似然比0.16(>0.1)。这与既往研究结果[20-21]相近，并且，颈动脉斑块在冠心病诊断方面有较高的灵敏度。与心电图ST-T段改变比较，颈动脉斑块诊断外科患者冠心病的临床价值可能更高。

虽然，ST-T 改变及颈动脉斑块与冠心病的相关性研究目前已有很多[22-23]，但单纯指标对冠心病的预测价值有限，彼此联合可能有更高的预测价值。而且，对于疑似冠心病的外科患者，尤其是术前准备的人群，确定有无冠心病极为重要。为了减少漏诊率，本研究将心电图ST-T段改变和颈部斑块以平行试验方式联合进行，以提高诊断冠心病的灵敏度，结果显示，联合ST-T段改变和颈部斑块诊断冠心病的灵敏度可达96.4%，阴性似然比0.10。该结果提示，二者联合的预测价值优于二者中单一因素对冠心病的预测价值，并且可以作为冠状动脉造影前的有效预测冠心病的参考指标。但本研究是小样本单中心的回顾性研究，存在一定的局限性，需要进一步扩大样本量进行多中心的研究来验证。

综上所述，ST-T改变和颈动脉斑块可作为外科患者冠心病的诊断指标，并且二者结合能更有效地预测冠心病。