贫血对急性B型主动脉夹层腔内修复术预后影响

李 娜， 张志强， 周铁楠， 张 磊， 王效增

北部战区总医院 心血管内科，辽宁 沈阳 110016

主动脉夹层(aortic dissection，AD)是主动脉壁内膜撕裂，主动脉腔内的血液通过内膜撕裂口进入动脉壁中层，沿着主动脉长轴继续撕裂，导致主动脉剥离形成真假双腔的一种心血管急症，自然预后差，常导致灾难性后果，病死率高[1]。Stanford B型主动脉夹层(type B aortic dissection，TBAD)是夹层裂口及假腔只累及降主动脉的一种分型。主动脉腔内修复术治疗AD成功率高，严重并发症发生率低，术后30 d及中远期主动脉相关病死率低，是临床治疗TBAD的主要手段[2-4]。贫血是一种常见的临床症状。既往研究报道，外科术前贫血与心脏外科术后不良事件的发生有关[5-6]。目前，TBAD患者术前贫血与胸主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)后的疗效关系尚不明确。本研究旨在探讨术前贫血对TEVAR疗效及预后的影响。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析自2002年6月至2022年2月于北部战区总医院行TEVAR的1 341例胸主动脉扩张性疾病患者的临床资料。纳入标准：(1)急性Stanford B型主动脉夹层(acute aortic dissection type B，ATBAD)或合并主动脉壁内血肿；(2)ATBAD合并主动脉穿透性溃疡；(3)ATBAD合并胸主动脉瘤。排除标准：(1)慢性AD；(2)外伤性AD；(3)单纯主动脉瘤；(4)胸主动脉假性动脉瘤；(5)夹层近端破口累及或主动脉弓逆向撕裂至左颈总动脉开口；(6)合并马凡综合征等先天性疾病或结缔组织病；(7)单纯主动脉穿透性溃疡；(8)单纯主动脉壁内血肿；(9)既往有主动脉介入治疗或主动脉外科手术史；(10)患者或家属拒绝行TEVAR治疗；(11)住院期间或随访资料不全。最终纳入785例患者为研究对象。根据贫血诊断标准(海平面地区男性血红蛋白<120 g/L，女性血红蛋白<110 g/L)将患者分为贫血组(n=86)与非贫血组(n=699)。

1.2 辅助检查 所有患者均接受计算机断层扫描血管造影及三维重建，明确疾病的性质、位置、范围和分支血管受累情况及主动脉弓参考血管直径。对于AD，主要明确破裂口的位置和数量，夹层裂口近端与左锁骨下动脉开口的距离，夹层是否累及肾动脉及髂动脉等。

1.3 药物及介入治疗 所有在急诊科明确诊断ATBAD的患者收入心内科重症监护室。所有患者均给予氧气吸入、降压和控制心率，继续监测患者的血压及心率。主动脉瘤不全破裂、胸部剧烈疼痛不缓解或重要器官灌注不良复杂型的ATBAD患者尽早完成TEVAR，其他患者待病情稳定后择期行TEVAR治疗。所有患者均在心血管内科导管室实施TEVAR，严格按照本中心介入手术操作流程[7-8]。

1.4 观察指标 比较两组的临床资料，以及近期(在院及出院30 d内)与远期临床不良事件的发生情况。专人通过电话、微信等方式进行1个月、6个月及1年的术后随访，此后每2年随访1次。随访内容包括计算机断层扫描血管造影结果，血压控制及用药情况，主动脉相关不良事件(再发夹层、远端溃疡、逆行撕裂、新发内漏)，死亡及其原因，新发卒中等。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较 贫血组患者体质量指数、吸烟史比例、白细胞水平均低于非贫血组，入院心率、肌钙蛋白T>0.05 μg/L比例、C-反应蛋白、D-二聚体水平均高于非贫血组，差异有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 两组患者基线资料比较/例(百分率/%)

2.2 两组近期临床不良事件发生情况比较 729例患者完成近期随访，贫血组随访率93.0%(80/86)，非贫血组随访率92.8%(649/699)。贫血组近期全因死亡发生率、主动脉源性死亡发生率、新发急性肾功能衰竭发生率高于非贫血组，差异有统计学意义(P均<0.05)。两组患者近期新发卒中发生率、主动脉相关不良事件发生率、新发急性肝功能不全发生率、总体临床不良事件发生率、腔内修复术后综合征发生率比较，差异无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 两组近期临床不良事件发生情况比较/例(百分率/%)

2.3 两组远期临床不良事件发生情况比较 650例患者完成远期随访，贫血组随访率82.6%(71/86)，非贫血组随访率82.8%(579/699)。贫血组远期全因死亡发生率、新发卒中发生率、总体临床不良事件发生率、再次TEVAR发生率均高于非贫血组，差异有统计学意义(P均<0.05)。两组患者远期主动脉相关不良事件发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组远期临床不良事件发生情况比较/例(百分率/%)

2.4 Kaplan-Meier曲线分析 对远期临床不良事件中P<0.05的指标绘制Kaplan-Meier曲线。全因死亡的平均随访时间(66.01±45.31)月、新发卒中的平均发生时间(62.70±45.46)月、总临床不良事件的平均发生时间(49.61±45.74)月、再次TEVAR的平均发生时间(49.51±45.94)月。经过COX多因素风险比例回归模型校正后，贫血组全因死亡、新发卒中、总临床不良事件、再次TEVAR的发生率高于非贫血组，差异有统计学意义(P均<0.05)。见图1～4。

图1 远期随访全因死亡发生率

图2 远期随访新发卒中发生率曲线

图3 远期随访总临床不良事件发生率曲线

图4 远期随访再次TEVAR发生率曲线

3 讨论

ATBAD是一种危及生命的心血管急症，并发症多且病死率高[9]。TEVAR是公认的治疗TBAD首选方法[10]。TEVAR手术相关的术后内漏、再发夹层、截瘫等并发症可影响预后，而且患者血肌酐、白细胞等指标对预后也有一定影响。有研究报道，贫血是急性冠脉综合征住院期间及近期预后的独立预测因子[11]。病理研究证实，在急性AD的进程中，主动脉壁存在炎症反应，细胞因子产生过多，这些细胞因子可抑制红细胞生成，并抑制肠道对铁的吸收[12]，从而导致患者贫血。贫血时携氧能力减低，代偿性出现心率增快。AD的药物保守治疗关键在于控制血压与心室率[13]。本研究中，贫血组患者心率高于非贫血组，心率增快间接反映交感神经活性增强，而过度激活的交感神经作用于心脏β受体，增加心肌收缩力，使心室射血速度加快。相关研究表明，血流对主动脉壁内膜的冲击次数越多，夹层血肿越容易向远端延伸或破裂，增加ATBAD的死亡风险[14]。

本研究结果显示，贫血组患者近期全因死亡、主动脉源性死亡、新发肾功能衰竭发生率高于非贫血组，远期全因死亡、总体临床不良事件、新发脑卒中、再次TEVAR的发生率高于非贫血组，ATBAD贫血患者行TEVAR的近期、远期预后较非贫血组差。血红蛋白作为组织灌注携氧的重要载体，在肾维持正常生理和代谢中起重要作用，贫血会增加肾功能损伤[15]。有研究报道，TEVAR前贫血是术后急性肾功能衰竭的独立危险因素，贫血患者发生术后急性肾衰竭是非贫血患者的3.15倍[16]，与本研究结果相符。

TEVAR术后脑卒中的发生率约为2%～8%[17]，术中斑块或附壁血栓脱落和空气栓塞、支架覆盖主动脉弓重要分支(颈动脉或优势椎动脉)、术中控制性低血压时间过长等因素均可能导致脑卒中[18]。本研究中，两组患者近期随访脑卒中发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，发生率在0.5%～2.5%，远期随访脑卒中发生率在1.6%～4.2%，均低于文献报道发生率。因此，不考虑脑卒中与手术操作、支架位置等有关。有研究报道，血红蛋白水平每改变一个单位标准差，即可使携带氧的水平改变20%[19]。血红蛋白水平下降时，动脉含氧量也随之降低，导致机体缺氧，而神经细胞对氧的需求量高，贫血时血液携氧减少，神经细胞所需能量减少，造成神经介质合成减少、酸中毒、脑细胞水肿等，最终导致神经系统功能障碍。贫血是脑卒中(缺血性和出血性)的病因之一，对脑卒中预后具有预测作用。本研究远期随访中，贫血组患者脑卒中的发生率高于非贫血组，考虑与贫血有关。

综上所述，ATBAD贫血患者行TEVAR后近、远期临床不良事件发生率增加，预后较差，在诊疗过程中需要关注肾功能及脑卒中。本研究存在局限性，为单中心数据研究，需要扩大样本深入研究，验证本研究结论。