活血通痹膏联合TDP治疗对2型糖尿病下肢神经感觉及血流变化临床研究*

周辉 闫俊 张洁

(西安市第五医院神经内科，陕西 西安 710082)

目前随着我国人口老龄化和生活方式的改变，糖尿病患病率逐年增加,流行病学调查指出我国以2型糖尿病为主，其并发的糖尿病足是2型糖尿病患者致残、致死的主要原因之一，早期对下肢神经、血管的筛查与处理可明显减低糖尿病足的发病率[1]。中医称之糖尿病多为“消渴症”，多有下肢痹阻经脉、血气瘀滞等，药物治疗需以活血通络等为主[2]。特定电磁波治疗仪(thermal design power，TDP)可通过特定的电磁波产生热效应进而促进局部血液循环[3]。为研究中医预防及治疗2型糖尿病患者的下肢神经、血管病变，我科在2018.01—2020.01期间在西医常规治疗的基础上分别应用活血通痹膏、TDP治疗及上述二者联合应用，观察患者的下肢神经、血流改变情况，结果如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 全部310例均为我院内分泌科住院患者，按照随机数字表法分为4组。常规治疗组：80例，其中男性48例，女性32例；年龄42～77岁，平均(62.15±8.00)岁；病程0～11年，平均(5.93±2.45)年。常规治疗+活血通痹膏外敷组：75例，其中男性45例，女性30例；年龄43～75岁，平均(61.98± 7.50)岁；病程1～14年，平均(5.71±3.60)年。常规治疗+TDP治疗组：76例，其中男性46例，女性30例；年龄46～78岁，平均(6.13±3.24)岁。病程1～16年，平均(5.69±2.95)年。常规治疗+活血通痹膏外敷+TDP治疗仪组：79例，其中男性50例，女性29例；年龄43～74岁，平均(63.13±7.18)岁；病程0～13年，平均(6.21±4.78)年。同时4组中体重指数、收缩压、舒张压、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、吸烟、饮酒、高血压病、高血脂症、冠心病、高同型半胱氨酸血症等一般资料均无统计学差异(P>0.05)，4组均具有可比性。

1.2纳入标准 ①符合中华医学会糖尿病学分会2017年关于2型糖尿病诊断标准[4]，符合《中医病证诊断疗效标准》[5]中消渴病诊断标准；②可配合下肢周围神经及血管检查；③ABI<1.4；④签署知情同意书。

1.3排除标准 ①下肢溃疡、截瘫、皮肤破溃患者；②糖尿病酮症酸中毒、高渗昏迷、休克或其他严重并发症者；③严重的肝、肾功能障碍、血液病、甲状腺疾病科、心脑血管病患者；④腰椎疾病、脑梗死其他原因导致下肢神经、血管病变的患者；⑤有精神或心理疾病、服用影响自主神经功能药物及其他引起周围神经病变的疾病；⑥妊娠期或哺乳期2型糖尿病患者；⑦对活血通痹膏过敏或对TDP治疗仪不能耐受者。

1.4治疗方法

1.4.1常规治疗组 予西医常规治疗。包括入院时糖尿病饮食、运动的教育，入院期间根据血糖情况口服降糖药物或皮下注射胰岛素，血糖达标：空腹：4.4～7.0 mmol·L-1;餐后2 h：6.0～10.0 mmol·L-1。同时根据病情加用口服降脂、抗血小板、改善循环等药物。

1.4.2活血通痹膏外用组 在常规治疗组基础上外敷活血通痹膏。活血通痹膏药物组成：威灵仙10 g、制川乌10 g、制草乌10 g、透骨草10 g、续断10 g、狗脊10 g、醋乳香4 g、醋没药4 g、红花6 g、花椒6 g、当归3 g。由我院制剂室自行配置，将中药加水进行反复煎煮直至浓缩成膏体；白凡士林、羊毛脂、菜籽油以1∶1∶1比例文火熬制成辅料膏体。膏体均于5 ℃冰箱保存。应用时将中药及辅料以1∶2比例进行临时配置，覆盖双侧下肢(不包括足部)，表面外敷以纱布，时间为30 min，期间保持室温约25 ℃左右。

1.4.3TDP治疗组 常规治疗基础上加用TDP治疗仪每日对双下肢进行治疗1次。哈尔滨市全科医疗技术发展有限责任公司QK-C02FZ型TDP治疗仪，黑食药检械(准)字2014第2260028号，额定电压：AC220V；频率：50 Hz；输出功率：330 VA。打开机器后预热2 min，调整离双下肢距离约35 cm，保证局部皮肤受热约38～40 ℃，保证受热均匀，照射时间为30 min，以患者自我感觉舒适为主，预防皮肤烫伤。

1.4.4联合外敷及TDP治疗组 在常规治疗同时联合活血通痹膏外敷及TDP治疗仪进行治疗，照射范围为涂擦药物的全部范围，在外敷活血通痹膏同时应用TDP进行照射。

1.4.5疗程时间 每14 d为一疗程，休息14 d后进行下一疗程。3个疗程后四组再次进行下肢周围神经及血管多普勒检查，明确治疗效果。

1.5观察指标 DCK糖尿病下肢并发症检查包(日本产)。①双下肢神经感觉检查：包括针刺觉、触压觉、温凉觉、震动感觉阈值；应用配置：便携箱、尼龙丝、温凉觉检查器、神经病病变音叉、多功能神经病变叩诊锤、震动感觉阈值检查仪；针刺觉、触压觉、温凉觉如出现双侧阳性，仍按一侧阳性记录，震动感觉阈值取双侧平均值；②双下肢血管检查：包括下肢胫后动脉(PT)峰值流速、足背动脉(DP)峰值流速及踝肱指数(ABI)；应用配置：双向多普勒主机+8Hz多普勒探头(Hadeco多普勒：Smart Doppler ES-100V3)、血压表、臂踝袖带、足趾压带、立体声耳机、多普勒血流分析软件包、计算机硬件系统、资料输出系统；下肢胫后动脉(PT)峰值流速、足背动脉(DP)峰值流速取两侧平均值；测量双侧下肢血压取高值做肱动脉压，取双侧胫后动脉高值为踝动脉压，踝动脉压/肱动脉压=ABI。

2 结果

2.1治疗前后4组神经感觉指标变化 4组治疗前后进行比较，经治疗后常规治疗组、常规治疗+活血通痹膏外敷组、常规治疗+TDP治疗组神经感觉变化均不明显(P>0.05)；活血通痹膏外涂联合TDP治疗仪组治疗后感觉功能的阳性率及震动阈值较治疗前明显下降(P<0.05)；4组治疗后针刺觉、温凉觉、震动阈值均明显好转，具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 治疗前后各组神经感觉指标变化[n(%)]

2.2治疗前后4组血流峰值流速、ABI比较 对各组患者治疗前后下肢胫后动脉、下肢足背动脉峰值流速进行比较，经治疗后常规治疗组、常规治疗+活血通痹膏外敷组、常规治疗+TDP治疗组动脉峰值流速、ABI均差异不大(P>0.05)；而活血通痹膏外涂联合TDP治疗仪组治疗后血流峰值流速、ABI均较治疗前明显增加(P<0.05)，且较常规治疗+活血通痹膏外敷组、常规治疗+TDP治疗组也明显增加(P<0.05)。见表2。

表2 4组治疗前后血流指标变化

3 讨论

随着生活质量提高、寿命延长、饮食结构变化等多种原因，糖尿病已经成为影响人类健康的重大公共卫生问题。中医称糖尿病为消渴症，以多尿、多饮、多食、消瘦为主要临床症状，其发生和情志不遂、五志过极、饮食过量、劳欲过度等相关，在发展过程中“邪毒”顽固，导致阴虚燥热、日久伤阴，导致气阴两虚，气虚至运血无力、血脉阻塞、痰瘀互结、气血俱虚等，临床难以治愈[6]。我国是糖尿病发病率上升最快的国家之一，最新流行病学指出我国约11%的人口患有糖尿病，而其中无症状2型糖尿病的中微血管病的发生率高达32.5%[7]。糖尿病周围神经病变是2型糖尿病患者常见的慢性并发症，发病早起以浅深感觉障碍为主，进一步发展则出现肢体溃烂发展为糖尿病足，目前考虑为多因素综合导致[8]。大约有10～20%患者在确诊2型糖尿病时已存在糖尿病周围神经病变[9]。糖尿病下肢血流减慢是导致下肢神经感觉下降及血管病变发生的重要因素之一，而通过扩张血管、改善微循环可提高血流速度，有效预防糖尿病足的发生，而活血化瘀类药物能够明显提高临床总有效率，降低Toronto积分，改善代谢紊乱症状和血流变[10]。近年来随着中国传统医学的发展，随着对中医病因、机制的认识不断深入，糖尿病周围神经、血管病变的中医诊疗取得了较大进展，形成了较为统一的认识，在内服中药同时外用中药已广泛开展。内服中药可能加重部分患者的胃肠道反应，根据理论“外治之理， 即内治之理”，中药外治为体表直接给药，经皮肤或粘膜表面吸收后，药力直达病所，可避免口服吸收导致的药效下降、毒副作用出现，故中药外治优势更大[11]。从中医角度分析，糖尿病患者久病伤阴、气阴两虚，气虚则血脉不畅，出现瘀血阻滞，故治疗上需益气活血解毒疗法为主[12]。活血通痹膏方剂为我院制剂科自制药物，由著名中医专家职利琴提供的经验方，经本院制剂科统一配置。在临床应用中发现活血通痹膏对周围血管及神经损伤有良好的疗效，能有效的促进神经血管修复、再生和功能的恢复[13]。糖尿病足治疗极其困难，但提前预防糖尿病下肢血管及神经的损伤对于预防糖尿病足出现则疗效显著，而足部无自觉症状并不能排除已经出现周围神经及血流变化，可以通过评估其针刺觉、触压觉、温凉觉、震动觉阈值评估其感觉丧失情况，以下肢胫后动脉(PT)峰值流速、足背动脉(DP)评估其PAD[14]。TDP电磁波治疗仪通过发射特定的电磁波谱，刺激人体组织细胞产生粒子共振，进而提高局部血液循环动力、改善局部组织的新生代谢及上皮细胞生长，同时可促进机体内部各脏腑间相互平衡，机体与外环境协调一致，激发机体自身免疫功能和抗病能力[15]。本研究在糖尿病患者下肢无明显症状时便提前评估下肢周围神经及血流变化，然后分别对不同组患者应用不同的治疗方案。在常规治疗同时外用活血通痹膏理论上可提高患者下肢血供，并促进神经血管恢复，方剂中的威灵仙具有镇痛、利尿、抗肿瘤和抗炎作用[16]，制川乌、制草乌可温经散寒、祛湿通络[17]，透骨草具有祛风除湿、舒筋活血、解毒消肿、散瘀止痛[18]，续断具有补肝肾、强筋骨、续折伤、止崩漏功效[19]，狗脊具有镇痛、抗炎、抗风湿等功效[20]，醋乳香联合醋没药可起到活血止痛、消肿生肌之功效[21]。上述药物联合应用可达到改善局部供血及神经修复作用。而联合TDP治疗仪可以通过电磁波促进下肢的局部血流速度，改善细胞的生长。在常规治疗同时联合活血通痹膏及TDP治疗仪理论上可以更好的促进下肢血液供应并减轻下肢神经损害。

研究结果发现，经相应治疗后常规治疗组、常规治疗组+活血通痹膏组、常规治疗组+TDP治疗组在糖尿病导致的神经系统病变中其针刺觉、触压觉、温凉觉、震动觉阈值指标较治疗前改善均不明显，而常规治疗同时应用活血通痹膏及TDP治疗仪则可显著改善外周神经损害，分析其原因在于神经损害一般恢复较慢，短期内应用常规治疗或者联合单用TDP治疗仪、活血通痹膏起效慢，而活血通痹膏联合TDP可通过药物联合特定的电磁波，刺激外周神经的功能恢复的速度，从而显著改善神经系统损害。对下肢血流变化情况进行研究，发现常规治疗组的PT、DP流速峰值、ABI较治疗前改善不明显，而单独应用TDP治疗仪或活血通痹膏可改善血流，TDP治疗仪联合活血通痹膏则通过药物效果及物理效果显著改善血流速度。研究结果证实了外用活血通痹膏联合TDP治疗仪可以缓解2型糖尿病导致的下肢血管及神经的损伤，进而减轻双下肢周围神经及血管病变导致的局部组织缺血、缺氧及神经传导速度下降。

通过上述研究，证明了活血通痹膏外敷联合TDP治疗仪对2型糖尿病导致下肢神经及血管病变可起到积极防治效果，单独应用其中一种对神经功能的效果欠佳，但对于血流变化则由积极的意义。上述研究是一种中药联合物理治疗对2型糖尿病下肢神经及血管损害的治疗新途径。