糖尿病胃轻瘫的中医辨证论治思路浅探

曾庆伟

（广西中医药大学第五附属医院，广西玉林市中医医院内分泌科，广西 玉林 537000）

相关文献提示，1 型糖尿病患者糖尿病胃轻瘫（diabetic gastroparesis，DGP）发生率高达50%，2 型糖尿病患者DGP 发生率为29.6%～65.0%，DGP 在临床上主要表现为餐后腹胀、恶心、呕吐、嗳气、腹痛等上消化道症状，导致患者食欲减退、吸收障碍和血糖控制不良，加重糖尿病病变程度，严重影响患者的生活质量[1]。DGP 发病机制尚不明确，其可能与胃肠道内分泌的胃动素、胃泌素及胃排空速度等密切相关。相关研究学者发现[2]糖尿病患者消化道激素常处于紊乱状态，容易导致胃轻瘫的发生。Cajal 间质细胞（ICC）、肠中枢神经系统及平滑肌共同控制着人体消化道运动。国外研究[3]表明，DGP患者ICC结构、数量及功能都受到不同程度的影响，严重影响肠胃运动。高血糖与胃排空延迟相互影响，高血糖可损伤ICC，导致肠胃蠕动功能紊乱，进而引起血糖持续处于较高状态，形成恶性循环[4]。长期糖尿病可能会导致患者出现微血管病变，当胃肠道发生微血管病变时，会导致消化道局部缺氧缺血，从而影响患者肠胃功能，诱发DGP[5]。此外DGP还可能与心理因素有关，国外相关报道[6]表明，当人处于极度焦虑、抑郁等负面情绪时会导致胃动力下降，而糖尿病患者长期受疾病侵扰，负面情绪较为严重，可能诱发DGP。目前，临床上常使用胃复安、吗丁啉、西沙必利等药物治疗，但服药后只能暂时缓解症状，治疗效果较差，且不良反应较多。而DGP在中医中属于“呕吐”“痞满”等范畴，中医常采取辩证论治、对症下药治疗，具有多靶点治疗的优势，可有效改善患者DGP 症状，同时还能对患者机体起到一定调养作用，与西医相比具有一定治疗优势，现综述如下。

1 DGP认知

DGP源起于糖尿病，中医认为糖尿病患者气阴两虚，日久损阳，导致脾胃虚弱，脾胃失调，运化不足，湿邪内生，湿蕴化热，湿热郁胸，导致中寒内生，寒热交杂，呈本虚标实之证，常见有血瘀、气滞等[7]。故临床上认为DGP 主要由脾胃功能受损所致。有研究[8]认为，DGP 病位在脾胃，且与肝有一定关系，中医认为“呕吐”多为气逆郁怒，肝气动则胃受肝邪，催发呕吐。因此，中医常以脾胃虚弱、肝郁脾虚、胃阴亏虚、痰瘀阻络进行辩证论治。

2 DGP中医辩证

2.1 脾虚痰湿证 DGP 常分为不同证型，增加了其治疗难度，其中脾虚痰湿证，为DGP 常见证型。陈发胜等[9]研究发现，传统西医治疗脾虚痰湿证DGP 效果不佳，因此，采用六君子汤中药方对患者进行施治。六君子汤出自《医学正传》，由人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏六味中药材组成，诸药共奏益气健脾，燥湿化痰之效，对治疗脾虚痰湿证DGP 效果显著。其研究结果发现，六君子汤可促进肠胃运动，缓解肠胃肌肉痉挛，治疗后，患者免疫功能显著增强，治疗效果显著。刘向荣等[10]通过研究发现，调肝方联合穴位按揉治疗可有效提高患者上消化道能力，改善患者肠胃功能，且较少复发。调肝方主要包含黄连、虎杖、黄芪、丹参等，诸药共奏，可起到清热解毒、益气通络的作用，再通过经络按摩，可使经络畅通，有理气之效，有助于患者病情恢复。

2.2 胃阴不足证 《景岳全书》中提到“呕吐”一证，患者常无外感内伤而常呕吐，即为无邪，必胃虚也[11]。因此，DGP与胃阴不足也有很大关系。朱欧鸰等[12]采用润降利膈丸对胃阴不足证DGP患者进行治疗，润降利膈丸以养阴益胃，顺气开郁为主，以北沙参为君药，入肺、胃二经有宣肺益胃之效，郁金、柴胡、枳壳等为臣药，可起脾升胃降，调气理郁之效，且其结果也表明，润降利膈丸可有效提高肠激素水平，加速胃排空，有助于提高患者抗炎、抗氧化能力，疗效确切。此外，张睿[13]根据胃阴不足证DGP患者病情特点自拟中药组方，组方麦门冬、生地黄为君药，北沙参、白芍为臣药，玉竹、陈皮、姜半夏为佐药，诸药合用，标本兼顾，可有效改善患者脾胃功能，方中有效成分还可有效控制血糖水平，有助于控制糖尿病。针刺穴位可促进肠胃蠕动，减轻患者DGP 症状，还能增强患者消化功能，提高消化酶活性，有助于加速胃排空。

2.3 湿热中阻证 湿热中阻证的DGP 患者主要由于嗜食肥甘厚味而致湿热中生引发内热，甘致中满，食滞不化，脾胃失调，上不能奉心肺，下不能养肝肾，导致患者出现恶心、呕吐、嗳气、早饱等症状，故湿热中阻证应以燥湿化痰为主[14]。李翠翠等[15]采用黄连温胆汤对湿热中阻证的DGP 患者进行加减治疗，对湿热中阻证的DGP患者进行共性治疗和个性治疗，取得了良好疗效。黄连温胆汤中包含半夏、竹茹、陈皮、黄连、茯苓等，黄连、半夏燥湿化痰功效良好，竹茹可加强黄连、半夏功效，可有效缓解患者恶心呕吐等不良反应，陈皮则可和胃降气，缓解患者胃胀情况，且黄连温胆汤还可降低糖尿病小鼠血糖水平，具有一定抑制肥胖的作用，其功效适用于湿热中阻证DGP肥胖患者。

2.4 寒热交杂证 《伤寒论》云：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食。”，提示厥阴之寒热夹杂证与DGP主要症状基本吻合，故以厥阴理论治疗寒热交杂证型DGP，中医常首选乌梅丸进行治疗。乌梅丸主要中药材为乌梅，有调肝补肝之效，以正消渴之源。杨月花等[16]在治疗寒热交杂证型DGP患者时采用乌梅丸，结果发现乌梅丸可有效改善患者肠胃功能，且还可有效控制患者血糖水平。有研究[17]表明，乌梅丸中乌梅味酸，可刺激人体分泌唾液、胃液等消化液，有助于肠胃消化，该方中的黄连、人参则有较好的降糖功能，桂枝、肉桂等还可改善人体微循环，防止胃部平滑肌缺血缺氧，缓解因微血管病变引起的DGP。此外，韩笑等[18]通过研究发现消痞通络方对治疗寒热交杂证型DGP 也有显著效果，方中含半夏、黄芩、干姜、人参、当归、香附、山楂等，诸药配伍，辛开苦降，补气活血，共奏辛温通络之效，其还可调节患者胃动素和胃泌素的分泌，对中医治疗DGP提供了新的思路。

3 不同功效的中药治疗DGP

通过整理分析收集的资料，将诸多治疗DGP中使用频率较高的中药按照其实际功效进行归类划分，发现中医上常用的几类药物为补气药、理气药、化湿药、消食药及化痰药等。其中使用次数最多的为补气药和理气药，通过分析可得出DGP病机主要以本虚标实为主，脾胃虚弱为本，气滞血瘀为标，故中医治疗DGP时，常以健脾胃、益气理气、活血化瘀为主。

3.1 补气药治疗 DGP补气的中药有很多，比较常见的有党参、人参、白术、山药，在配伍相关的药物组成方剂后，可对人体进行调治。常用补气药也包括中成药，如四君子丸、香砂六君子丸、补中益气汤、参苓白术散、人参健脾丸、归脾丸、黄芪颗粒等都可补益身体、调理气虚。中医学认为，DGP 多因脾胃虚弱、中气不足、运化功能无力所致，因此，补气药治疗DGP 在于治本，对多数证型DGP 都能发挥较好功效。

3.2 理气药治疗 DGP 理气药主要以疏理气机为主，常用药物有枳实、木香、瓜蒌、沉香、大腹皮等，主要治疗气滞或气逆证等疾病。在使用理气药前要辨明病情的虚实，气滞实证方可用理气药，如DGP证型中气滞血瘀、痰湿内阻等均可应用理气药进行治疗，但辨证不清误用补气药则容易壅塞气机，导致气滞更甚。理气药多辛温芳香偏燥，易耗气伤阴，气阴不足者不宜多用。此外，使用理气药的时候要注意精神的护理，使患者保持一个良好的心态，治疗时应忌食辛辣、生冷、油腻、难消化食物。

3.3 化湿药治疗 DGP化湿药指具有化湿、健脾效果的一类药物，主要含有厚朴、佩兰、砂仁、草豆蔻、藿香、苍术等。使用化湿药后，可以使体内湿气化除，从而解除湿困脾胃的症状，适用于体内湿气较重、腹胀、大便溏稀的患者使用，在治疗脾虚痰湿、湿热中阻证候的DGP患者时具有较好效果。此外，药理学研究表明[19]，化湿药均含有挥发油，具有健胃驱风，刺激胃肠运动的作用，有利于胃肠内容物的排空或积气的排出，防止肠胃肌肉痉挛。其次化湿药均为芳香性药物，可刺激人体味觉、嗅觉，激发人体食欲，促进各消化腺分泌消化液，有助于加快胃排空速度。化湿药还具有一定灭菌功能，较多DGP患者肠胃内存在幽门螺杆菌感染，而化湿药对其具有一定抑制作用。

3.4 消食药治疗 DGP 消食药主要是指具有消食化积、增进食欲作用的一类药物。本类药味多甘，性多平，少数偏温，主归脾胃经，其常见药物包括山楂、莱菔子、麦芽、六神曲等。脾胃主纳谷运化，DGP患者存在脾胃阴虚之证，再加上饮食不当和消化器官功能较弱，引起消化不良、食物淤积等情况，临床表现为腹胀、腹疼、嗳气等，此时可使用消食药物调理。消食药多通过调节人体肠胃酶类与菌群起到助消化的功效。治疗DGP常与其他药物合用。

3.5 化痰药治疗 DGP 中药中具有祛痰消痰作用的药物都称为化痰药，其常见中药材为半夏、橘红、茯苓、竹茹等。当人体脏腑、阴阳失调，气血津液运化失调时，易形成痰湿，患者常表现为咳嗽痰白、嗳气、食欲不振、脘腹胀满、四肢倦怠无力等痰气互结症状。痰湿瘀阻可通过口服中成药调治，常用药物有参苓白术散、二陈丸、香砂六君丸等，具有健脾、祛湿、化痰之效，用于治疗适用证型的DGP患者，效果显著。

4 DGP的其他中医疗法

在祖国中医悠久历史中，中医治疗不仅局限于药物治疗，还延伸出多种物理疗法，如针灸、捏脊及按摩等，同样具有治愈疾病的效果，也是临床上治疗DGP的常用方法[20]。DGP患者治疗以补虚为主，泻实为辅，建议采用温针、艾灸等温热类疗法辅助毫针针刺疗法，起到鼓动人体阳气，达到补益作用。临床上选取足阳明胃、足太阴脾经的穴位，如足三里、上巨虚、天枢、公孙、三阴交、阴陵泉等为主穴，并根据证型选择相应的辅穴进行针灸，如阴虚加太溪、三阴交；气滞可加合谷、偏历；痰湿可加行间、期门、丰隆、阴陵泉；肝郁则加太冲等。捏拿按摩可通过刺激局部而达到调理全身的目的，其通过刺激督脉可调和人体阴阳，主治人体各种虚证，而按摩膀胱经可直接影响内脏通道，故捏脊按摩具有调和阴阳，改善脏腑功能的作用，对于治疗DGP具有一定疗效。

DGP属于糖尿病常见并发症之一，随着糖尿病发病率逐年升高，DGP发病率也呈上升趋势。DGP发病机制尚不明确，其主要表现为上腹饱胀、腹痛、早饱、恶心呕吐及食欲不振等，与患者胃排空延迟密切相关。目前，西医常采取控制血糖、改善胃功能、指导患者饮食以及改变生活习惯等达到改善症状的目的。近年来，中医在治疗DGP方面取得了显著效果，引起诸多医生学者高度重视。中医讲究整体观念，辩证施治，具有多靶点治疗的优势，此外，针灸、按摩也有较为理想的疗效。但由于辨证分型无明确的标准规范，使中医治疗DGP 存在一定问题，希望今后中医学不断发展，以期临床上能获得更多治疗DGP的有效方法。