支气管镜检查在疑诊肺结核痰菌阴性患者中的应用价值

姜成刚，韩景景，刘蔚莎，范文浩

（滨州市中心医院结核二科，山东 滨州 251700）

我国是结核病高发国家之一，结核病患者约占世界的25%，仅次于印度，严重威胁我国人民群众的生命健康安全[1]。早诊断、早治疗在结核病的控制中起到至关重要的作用。目前，肺结核的临床诊断多依据痰培养、X线检查、临床经验等[2-4]。但上述诊断方法在临床应用中存在一定的局限性，特别是针对痰涂片阴性肺结核，常常因为涂片阴性、培养阴性、缺乏典型影像学特征导致误诊和漏诊[5-7]。支气管镜检查是将细长的支气管镜经口或鼻置入患者下呼吸道，直接观察气管及支气管病变，常用于辅助诊断肺结核[8，9]。本研究采用支气管镜检查对疑诊肺结核痰菌阴性患者进行诊断，以期为临床肺结核痰菌阴性患者的准确诊断提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取滨州市中心医院2021年1月-2022年4月收治的84例根据临床症状和影像特征怀疑为肺结核、但经痰结核菌检查结果为阴性的患者为研究对象。纳入标准：符合《肺结核诊断和指南》中关于“肺结核痰菌阴性”相关标准[10]；经3次痰涂片、1次痰培养检查结果为阴性；有乏力、咳嗽等肺结核相关临床症状。排除标准：研究前接受抗结核治疗；临床资料不完整。入组患者中男58例，女26例；年龄19～72岁，平均年龄（45.32±11.70）岁。本研究经我院医学伦理委员会审核批准，所有患者均知情同意，并签署知情同意书。

1.2 方法 所有患者均接受支气管镜检查：在2%利多卡因局部麻醉下，电子支气管镜检查所有支气管段，在CT扫描显示的病变区域进行刷检，支气管肺泡灌洗（BAL）收集和检验标本，随后进行支气管肺活检并送检。BAL按照以下标准化程序进行：根据胸部CT显示的主要病变区域确定灌洗面积；将支气管镜末端插入目标支气管口，注射器沿工作轨道注射20 ml生理盐水至局部组织中，然后用负压抽吸，吸收率大于40%。标本处理：用刷子涂片进行耐酸染色和病理细胞学检查，BAL液进行耐酸染色，培养和鉴定结核杆菌，组织病理学活检标本检查。

1.3 观察指标 总结肺结核临床特征及镜下特点，并计算三种检测方法与联合检测的敏感性、特异性、阳性预测值与阴性预测值。肺结核确诊标准：毛刷和BAL液等涂片抗酸染色阳性，且经抗结核治疗有效；痰液或BAL液培养并分离出结核杆菌分枝杆菌；气管镜下或者病理组织证实有典型肺结核肉芽肿形成、肉芽肿性炎症。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件处理本研究数据，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验；以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肺结核患者临床特征 经过临床诊断为肺结核的患者69例（82.14%），其中56例（81.15%）咳嗽，41例（59.42%）有痰，26例（52.38%）发热，12例（17.39%）咯血或痰中带血，6例（8.69%）胸痛，4例（5.79%）呼吸困难。

2.2 肺结核患者镜下特点 57例（67.85%）镜下表现为黏膜正常，16例（19.05%）气管开口狭窄，2例（2.38%）气管内干酪样物，2例（2.38%）管腔内肉芽肿，2例（2.38%）管腔内溃疡糜烂。

2.3 三种检测方法与联合检测诊断价值比较 单独经支气管镜获取标本(毛刷刷检和／或BAL液)涂片阳性31例，其中2例后续临床诊断排除结核；单独BAL液培养阳性42例；单独经支气管肺活检阳性24例，其中1例后续临床诊断排除结核，综合各种支气管镜技术包括涂片（毛刷+BAL液）、BAL液培养、经支气肺活检等阳性病例61例，最终确定肺结核59例。联合检测敏感性高于标准涂片、BAL液培养及经支气管肺活检，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 三种检测方法与联合检测诊断价值比较（%）

3 讨论

结核病是一种常见的慢性传染病，其中肺结核是最常见的结核病类型[7-9]。既往临床常用痰涂片方式进行诊断，但阳性检出率较低，可能是由于痰中细菌含量低、局部病灶与引流支气管不通、痰液与其他部位分泌物混合所致[11，12]。结核病的治疗的关键在于早诊断、早治疗，故寻求高敏感性及特异性的诊断方法具有重要意义。

本研究结果显示，痰涂片阴性肺结核患者临床症状多表现为咳嗽、有痰、发热等，难以与肺炎、支气管扩张、肺脓肿和肺肿瘤鉴别，从而导致误诊和漏诊。如果痰涂片阴性的肺结核患者不能及时得到诊断和治疗，很可能成为结核的传染源。本研究结果还显示，痰涂片阴性肺结核患者镜下表现均非肺结核特异性表现，故观察镜下表现对诊断意义不大[14，15]。此外，标准涂片、BAL液培养及经支气管肺活检联合检测的敏感性为85.55%，特异性为89.47%，高于三种方法单独应用，说明临床中对痰涂片阴性肺结核的患者应该行纤维支气管镜检查多种指标联合进行诊断。肺结核痰涂片阴性是指痰液抗酸杆菌涂片阴性的肺结核，即涂片中未检出结核杆菌存在，但经非细菌学手段确诊为肺结核病。目前认为这种肺结核患者有可能具有传染性，其痰液中有可能含有结核杆菌，但由于数量较少，所以涂片结果为阴性。而标准涂片、BAL液培养及经支气管肺活检联合检测一定程度上弥补了各方法单独检测的局限性。

综上所述，在临床实际工作中对于临床表现尤其是影像学表现高度怀疑肺结核而痰菌阴性的患者应重视支气管镜检查多种指标联合，支气管镜检查可作为肺结核痰菌阴性患者肺结核的诊断的重要指标，尤其是联合检测，具有较高的诊断价值。