导尿管相关尿路感染病原菌分布及耐药性分析

赵艺苹

（福建医科大学附属漳州市医院，福建 漳州 363000）

导尿管相关尿路感染（catheter associated urinary tract infections，CAUTI）是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48 h内发生的泌尿系统感染。是使用导尿管患者较为常见的并发症类型，其临床发生率较高，可占医院感染的40%～50%[1]。导尿管相关尿路感染的发生不仅会加重患者身心痛苦，增加患者治疗经济损失，严重时还会加重患者病情，威胁患者生命安全[2]。抗感染治疗是临床治疗导尿管相关尿路感染的主要方式，但导尿管相关尿路感染病原菌类型较多，不同感染类型患者治疗方式存在差异[3]。及早明确患者感染病原菌类型是对患者实施有效治疗的基础。本文对导尿管相关尿路感染的571例患者实施了尿液病原菌培养及耐药性检测，现将结果总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取医院2018年1月至2020年12月收治的571例导尿管相关尿路感染患者，患者年龄20～83岁，平均年龄（52.46±7.28）岁。本研究经医院伦理委员会审核批准。

纳入标准：实施临床综合检查确诊为尿路感染患者；存在导尿管导尿史者，患者在尿管拔除后48 h内呈现泌尿系统感染症状；高倍显微镜尿检显示白细胞数为女性患者≥10个，男性患者≥5个；并且尿培养革兰阳性球菌菌落数≥104cfu/mL，或革兰阴性杆菌菌落数≥105cfu/mL。患者或家属签署知情同意书。

排除标准：存在原发性全身感染性疾病、尿路感染性疾病者。

1.2 检测方法 患者尿液标本采集和检验方法按照《全国临床检验操作规程》中的临床微生物检验规范进行。无菌操作下采集患者中段尿，置于无菌容器内，30 min内送检，采集的尿液标本接种于郑州安图生物工程股份有限公司生产的哥伦比亚血琼脂平板，在35 ℃下培养24～48 h，分离出阳性标本，随后采用法国生物梅里埃公司VITEK 2 XL全自动微生物鉴定及药敏分析仪、配套试剂、微生物分析系统对细菌进行鉴定及药敏分析，严格参照美国临床和实验室标准协会（CLSI）制定的相关标准来判定药敏结果[4]，标准菌株由国家卫生部临床检验中心提供[5]。

1.3 观察指标 ①总结患者尿液中病原菌分布状况。②总结主要病原菌耐药性状况。

2 结果

2.1 患者尿液中病原菌分布状况 571例患者中革兰阳性菌检出率为22.60%，革兰阴性菌检出率为51.31%，真菌检出率为26.09%。见表1。

表1 患者尿液中病原菌分布状况

2.2 革兰阳性菌耐药性情况 屎肠球菌对万古霉素、利奈唑胺、奎奴普汀/达福普汀、替加环素耐药性较低，粪肠球菌对万古霉素、利奈唑胺、呋喃妥因、替加环素、氨苄西林、青霉素耐药性较低，金黄色葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺、四环素、左氧氟沙星、替加环素、红霉素耐药性较低，表皮葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺、呋喃妥因、四环素、替加环素、红霉素耐药性较低。见表2。

表2 主要革兰阳性菌耐药性分析

2.3 革兰阴性菌耐药性情况 大肠埃希菌对亚胺培南、呋喃妥因、哌拉西林、复方新诺明、头孢呋辛、头孢替坦、替加环素、米诺环素、美罗培南、阿米卡星耐药性较低，肺炎克雷伯菌对亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、复方新诺明、头孢吡肟、头孢替坦、妥布霉素、替加环素、米诺环素、美罗培南、阿米卡星耐药性较低，铜绿假单胞菌对哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、妥布霉素、左氧氟沙星、庆大霉素、环丙沙星、粘菌素、阿米卡星耐药性较低，鲍曼不动杆菌对哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、替加环素、粘菌素、阿米卡星耐药性较低。见表3。

表3 主要革兰阴性菌耐药性分析

3 讨论

近年来，CAUTI治疗难度越来越大，究其原因，与导尿管外层形成生物膜、临床抗生素滥用等息息相关[6]。该病增加了患者住院时间，加重了患者经济负担，增加了患者痛苦，这不得不引起临床医务工作者的重视[7]。若非必要情况，尽可能减少导尿管的留置或尽可能留置较短时间[8]。出于上述原因，选取敏感抗生素控制CAUTI显得尤为重要。本研究回顾分析了2018年1月至2020年12月收治的571例导尿管相关尿路感染患者的尿病原菌药敏情况，以期对CAUTI治疗提供借鉴。

本研究中对导尿管相关尿路感染的病原菌特点进行分析，通过表1结果可知，引起CAUTI的主要致病菌为革兰阴性菌，占统计数据的51.31%，其中尤以大肠埃希菌为主（占17.86%）；紧随其后的是革兰阳性菌（占22.60%），该菌群以肠球菌属为主。这一结果考虑与以下因素有关：不同地区经济基础不同、应用的抗生素存在差异、医师治疗方法不一致，由此可见，CAUTI的治疗不能笼统地参照别的地域情况进行，需要结合CAUTI病原菌分布及耐药情况进行针对性治疗[9]。通过数据分析得出，CAUTI病原菌有其特有的特点：革兰阴性菌占主导，真菌发病率较低，考虑与CAUTI长期留置、尿管堵塞、微创手术有关，故在临床诊治中、药敏结果回报前，需加强对革兰阴性菌的治疗，同时监测尿培养，防止出现真菌感染[10]。通过表1结果可知，真菌检出率达26.09%，以白假丝酵母菌为主（11.91%），这与文献报道存在一定差异，考虑与抗菌药物滥用导致正常菌群失调、应用糖皮质激素、合并糖尿病、先天性泌尿系统畸形、尿潴留、膀胱功能障碍等有关，应当引起临床重视。出现CAUTI真菌感染时，重要的是明确诱发因素，从根源上治疗，以期达到最好疗效，常用药物有氟康唑、伏立康唑、两性霉素等[11]。

抗生素是微生物、高等动植物在生活过程产生的具有抗病原体活性的代谢产物，是临床治疗感染性疾病的主要药物。不同抗生素的作用机制存在差异，抗生素的作用机制主要分为以下几种：①抑制细胞壁合成，促进致病菌在低渗环境膨胀破裂。②抑制蛋白质合成。③提升细胞膜通透性，致病菌内平衡失调死亡。因此，使用抗生素时需根据实际致病菌类型选用合适类型抗生素，抗生素的滥用不仅难以达到治疗效果，影响患者病情控制效果，还会引起病原菌耐药性增强，进一步影响药效。药敏试验是了解病原菌对抗菌药物耐药性状况的重要方式[12]。由表3结果可知，阿米卡星对大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌治疗有效，提示碳青霉烯类抗菌药物仍是肠杆菌科病原菌最有效的抗生素；其次，与肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌不同的是，大肠埃希菌对含酶抑制剂的抗菌药物比较敏感，该类药物包括头孢类酶抑制剂（头孢哌酮/舒巴坦）、青霉素类酶抑制剂（哌拉西林/他唑巴坦）。表2研究显示大肠埃希菌对阿米卡星有较好敏感性，仅次于亚胺培南、呋喃妥因、哌拉西林、复方新诺明、头孢替坦、替加环素、米诺环素、美罗培南，考虑与阿米卡星耳肾毒性较高致使应用人群受限、临床应用较少有关。此外，需要引起重视的是，大肠埃希菌对头孢哌酮/舒巴坦、头孢唑林的耐药率极高，因此该类药不宜作为CAUTI治疗一线用药。肺炎克雷伯菌在本研究中检出菌株数排名第二，其耐药机制相当复杂，该菌容易在抗生素使用后产生获得性耐药，考虑与肺炎克雷伯菌外膜对药物的低通透性以及药物主动外排系统、抗菌药物靶位改变有关[13]。由表2结果可知，肺炎克雷伯菌对哌拉西林、头孢呋辛、头孢哌酮/舒巴坦、头孢唑林、氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦等多种药物高度耐药，但对替加环素等敏感性仍较高，这与中国细菌耐药监测研究2020—2021革兰阴性菌监测报告相符[14]。相较于革兰阴性菌，革兰阳性菌耐药机制更为复杂。其中，肠球菌属对多种抗菌药物具有天然抗药性，再加上临床抗生素滥用，导致菌群失调，使肠球菌内源性感染逐年升高，成为医院感染的重要致病菌。由表2结果可知，未见对万古霉素、利奈唑胺、替加环素耐药的粪肠球菌、屎肠球菌、金黄色葡萄球菌以及表皮葡萄球菌，因此，对于上述4种病原菌的治疗，万古霉素、利奈唑胺、替加环素均有效，但替加环素和万古霉素肾毒性较大，尤其泌尿外科患者多合并肾功能不全，因此使用万古霉素、替加环素需监测肾功能、保护肾脏。相较于万古霉素、利奈唑胺、替加环素，氨苄西林对于粪肠球菌的治疗也较为有效，临床可以选用。屎肠球菌对其他抗菌药物的耐药率都超过了50.00%，需要引起临床医师的重视，在经验性抗炎治疗效果不满意时，需要警惕屎肠球菌感染。通过数据比较可见，屎肠球菌耐药率要高于粪肠球菌，这与郭利民等监测结果一致，因此在行尿培养检测时，建议培养到具体的菌种，如球菌类需区分粪肠球菌、屎肠球菌、金黄色葡萄球菌等，菌种的进一步细分对临床治疗具有重要意义，可以指导临床更好地治疗[15]。屎肠球菌在革兰阳性菌中占有较高比重，需临床重视。从表1、2结果可知，屎肠球菌是CAUTI患者主要致病菌，可能与该菌耐高温、耐高盐、不易杀灭有关。该菌对多数药物耐药性极高，但对利奈唑胺（恶唑烷酮类抗生素）、万古霉素（糖肽类抗生素）及替加环素（糖肽类抗生素）高度敏感，这一结果提示临床在针对CAUTI屎肠球菌感染的患者治疗时，可以选用万古霉素、利奈唑胺及替加环素。

综上所述，导尿管相关尿路感染的病原菌以革兰阴性菌为主，发生导尿管相关尿路感染后，需尽可能实施病原菌鉴定及药敏试验，及早根据检测结果选择敏感性抗生素治疗，保证患者用药效果，并尽可能减少广谱抗生素的应用，减少耐药菌株出现。